Материал: Бойкова Н.Н. - Офтальмология

Рис. 7. Механизм аккомодации

Состояние хрусталика:

1 — при напряжении; 2 — при расслаблении ресничной мышцы

нокулярно), то акт аккомодации обязательно сопровождается конвергенцией, т.е. сведением зрительных осей глаз на фиксируемом предмете (относительная аккомодация). Аккомодация и конвергенция у человека, имеющего эмметропию, обычно совершается параллельно и согласованно. Объем относительной аккомодации всегда несколько меньше абсолютного ее объема. Если запас аккомодации мал, то во время работы быстро возникает явление усталости — зрительное утомление.

Причины нарушения аккомодационной способности

С возрастом аккомодационная способность глаза ослабевает. Это может быть обусловлено изменением физико-химического состава хрусталика, обеднением его водой, уплотнением, особенно в области ядра, потерей эластичности. Вследствие этого от глаза постепенно отдаляется ближайшая точка ясного видения. После 40 лет эта точка находится уже на довольно большом расстоя-

нии, и поэтому для рассматривания мелких предметов их приходится не приближать, а отодвигать от глаза все дальше и дальше. Возникает пресбиопия, т.е. старческая дальнозоркость. Лицам с пресбиопией для зрительной работы на близком расстоянии необходима очковая коррекция.

бв

43. Астенопия

Астенопия, или зрительное утомление, наступает во

время зрительной работы, особенно если предмет находится на близком расстоянии от глаза.

Симптомы: при чтении или рассматривании предметов на близком расстоянии мелкие детали начинают «расплываться», в глазах ошущается резь и ломота, появляется головная боль.

Формы астенопии:

•Аккомодативная астенопия наиболее распространена.

Она может возникать вследствие некорригированных аномалий рефракции, при ослаблении аккомодации вследствие общих заболеваний, спазме аккомодации, пресбиопии, ослаблении и парезе цилиарной мышцы.

Поскольку гиперметропам приходится энергичнее проводить аккомодацию, чем эмметропам, особенно во время зрительной работы на близком расстоянии, среди гиперметропов аккомодативная астенопия встречается чаще всего. У большинства гиперметропов устранить явления аккомодативной астенопии можно назначением соответствующей очковой коррекции для зрения вдаль и

вблизи. Если не осуществить очковую коррекцию, то в результате несоответствия между аккомодацией и конвергенцией у детей может возникнуть не только астенопия, но и сходящееся косоглазие.

•Мышечная астенопия может быть вызвана дисгармо-

нией между аккомодацией и конвергенцией при миопии, вследствие перенесенных инфекций, хронических интоксикаций.

•Смешанная астенопия — сочетание аккомодационно-

го и мышечного зрительного утомления.

•Неврогенная астенопия бывает проявлением общей

неврастении и истерии.

69

•Симптоматическая астенопия проявляется как симп-

том, сопровождающий некоторые воспалительные заболевания глаз, носа и его придаточных пазух.

44. Миопия: определение, причины, характеристика миопического зрения

Миопия (близорукость) — вид аметропии, при котором параллельные лучи, идущие от расположенных вдали предметов, соединяются не на сетчатке, а перед нею.

Причины:

•Удлинение переднезадней оси глаза, реже — чрезмерная преломляющая сила его оптических сред.

•Напряженная зрительная работа на близком расстоянии при ослабленной аккомодации.

•Наследственная предрасположенность (наследственная форма миопии, передающаяся по аутосом- но-доминантномутипу, возникает позже и протекает легче; аутосомно-рецессивная форма возникает раньше и течет тяжелее). Если при этом имеется слабость склеры, то происходит прогрессирующее растяжение глаза, которое ведет к возникновению патологических изменений в сосудистой оболочке и сетчатке.

•Общие инфекции, интоксикации, эндокринные сдвиги и нарушения обмена веществ ведут к ослаблению аккомодации и растяжимости склеры.

Характеристика миопического зрения. Миопы плохо

видят вдаль. Улучшается зрение от приставления к глазам минусовых линз (рассеивающих). Без коррекции миопы видят все в кругах светорассеяния, они непроизвольно прищуривают глаза и этим, слегка уменьшая световой поток, улучшают зрительное восприятие.

У миопов дальнейшая точка ясного видения лежит близко к глазу, и при работе на близком расстоянии они, почти не пользуясь аккомодацией, усиленно напрягают конвергенцию. В результате большой нагрузки на внутренние прямые мышцы появляются неприятные ощущения в

области лба и висков, боль в глазах, светобоязнь — возникает мышечная астенопия; у детей один глаз отклоняется в сторону и развивается косоглазие, чаще расходящееся.

С возрастом у миопов изменяется не зрение, а аккомодация; и создается лишь иллюзия, что миопы к старости видят лучше.

45. Миопия — разновидность клинической рефракции и болезнь. Изменение структур глаза при миопии

Под влиянием адекватной очковой коррекции близорукость переводится в состояние эмметропии и человек видит хорошо уже не только вблизи, но и вдаль.

Миопия как разновидность клинической рефракции, как

правило, до 10-летнего возраста увеличивается незначительно и не сопровождается заметными морфологическими изменениями глаз.

Прогрессирующая близорукость — состояние, при

котором постепенно, но неуклонно ухудшается зрение вдаль, ее можно с полным основанием отнести к патологии глаза и характеризовать как миопическую болезнь.

Прогрессирование близорукости постепенно ведет к необратимым морфологическим изменениям и выраженному снижению зрения, которое мало или совсем не улучшается под влиянием оптической коррекции.

Если в течение года миопия усиливается менее чем на 1,0 D, то ее условно считают доброкачественной, а если увеличение составляет 1,0 D и более, то злокачественной. При этом глаз оказывается увеличенным, выпя-

чивающимся, глазная щель расширена. Склера истонча- ется, особенно в области прикрепления наружных мышц и около лимба, что определяется невооруженным глазом по синеватому ее оттенку из-за просвечивания сосудистой оболочки, а иногда и по наличию передних стафилом склеры (участки истонченной склеры, которые выпячи-

70

ваются под влиянием внутриглазного давления). Растягивается и истончается также роговица. Несколько углубляется передняя камера. Может наблюдаться слабое дрожание радужки. Возникает деструкция стекловидного тела. В оболочках глаза появляются разрывы, кровоизлияния. Для миопии также характерно появление изменений на глазном дне.

46. Изменения глазного дна при миопии

Уже при начальной степени миопии возле диска зрительного нерва можно видеть идущие концентрично его краю световые рефлексы на сетчатке. Эти рефлексы говорят о патологии сетчатки при миопии; они вызваны изменением диска при начальной степени миопии.

•Миопические конусы представляют собой в боль-

шинстве случаев резко очерченные дугообразные серпы белого, желтовато-белого или желтовато-ро- зового цвета, охватывающие височную половину диска зрительного нерва. Конусы при высокой степени миопии охватывают диск зрительного нерва в виде кольца. Серпы и конусы возникают в результате растяжения склеры и атрофии слоя пигментного эпителия и хориоидеи вблизи диска.

•Стафиломы, или истинные выпячивания склеры,

обычно бывают признаком весьма высоких степеней миопии. Выступающая часть склеры отделяется от неизмененной части резкой дугообразной линией.

•Наиболее грозные изменения дегенеративного и ат-

рофического характера происходят в области желтого пятна. В результате растяжения заднего отрезка глазного яблока в макуле образуются трещины сосудистой оболочки в виде желтоватых или беловатых полосок, а затем появляются белые полиморфные, часто сливающиеся очаги с разбросанными скоплениями пигмента.

•На периферии глазного дна появляются патологические изменения в виде кистевидной дегенерации сетчатки, а затем ее множественных мелких дефектов

щелевидной, овальной или круглой формы.

При появлении изменения в стекловидном теле создается возможность возникновения

47. Лечение и профилактика миопии

Лечение миопии начинается с правильного определения ее степени и последующего назначения очков с минусовой линзой, обеспечивающих зрительный комфорт.

Коррекция миопии меньше 6,0 диоптрий.

Коррекция для дали:

•если миопия составляет 1,0—2,0 D, то очковой кор-

рекцией зрения для дали можно пользоваться по мере необходимости, так как еще срабатывают приспособительные механизмы;

•если миопия 2,0—6,0 D, то нужна полная или почти

полная коррекция для дали в зависимости от комфорта, так как приспособительные механизмы недостаточно эффективны.

Коррекция для работы на близком расстоянии опреде-

ляется состоянием аккомодации:

• если аккомодация ослаблена (отмечается уменьшение запаса относительной аккомодации, зрительный дискомфорт при чтении в очках), то назначают для близи вторую пару очков с неполной коррекцией в зависимости от степени миопии и от субъективных ощущений пациента. Такие очки обычно на 1, 2, 3 диоптрии слабее, чем очки для дали. Чем выше степень миопии, тем больше разница, что позволяет разгрузить аккомодацию. Это — пассивный способ оптической коррекции миопии;

• если аккомодация нормальна (запас относительной аккомодации в пределах возрастных норм, отсутствие дискомфорта при чтении), то назначают постоянную, полную или почти полную оптическую коррекцию для работы на близком расстоянии. Это — активный способ, т.е. очки побуждают аккомодацию к активной деятельности.

Коррекция миопии больше 6,0 диоптрий. При хорошо

корригируемой очками миопии необходима постоянная

22

коррекция, величина которой для дали и для близи определяется по переносимости. При плохо корригируемой очками миопии назначается контактная коррекция (контактные линзы).

В лечении миопии важное значение имеют: общее укрепление организма — физкультура, свежий воздух; ограничение зрительной работы на близком расстоянии; показана тренировка цилиарной мышцы при ослабленной аккомодации. При быстром прогрессировании близорукости назначают препараты кальция, фосфора, витамины, биогенные препараты, аскорутин.

Если очковая коррекция не обеспечивает зрительного комфорта, зрение низкое и миопия быстро прогрессирует, то показано хирургическое лечение. Операция обычно осуществляется в два этапа: укрепление склеры гомосклерой или гомофасцией; оптико-реконструктивные операции на роговице.

Контактная коррекция. Контактные линзы назначают главным образом при миопии высокой степени, так как при ней нередко не удается получить максимальную остроту зрения с помощью коррекции очками вследствие уменьшения величины изображения на сетчатке, наличия астигматизма, сферических аберраций. В таких случаях контактные линзы, как правило, дают большую остроту зрения, так как не изменяют размеров изображения на сетчатке, увеличивают его четкость за счет компенсации аберраций роговицы, не суживают поля зрения.

Основной критерий в пользу назначения контактных линз при миопии высокой степени — существенное повышение остроты зрения по сравнению с переносимой коррекцией очками.

Профилактика близорукости: предупреждение воз-

никновения миопии среди детей; устранение псевдомиопии (спазма аккомодации); задержка прогрессирования миопии, если она уже возникла.

48. Гиперметропия

Гиперметропия (дальнозоркость) — вид аметропии,

при котором параллельные лучи, идущие от расположенных вдали предметов, соединяются позади сетчатки.

Причины дальнозоркости. Дальнозоркость является обычной рефракцией глаза новорожденного. В результате роста глаза, главным образом его удлинения, в течение первого десятилетия жизни у большинства детей посте-

пенно формируется рефракция, близкая к эмметропической. Дальнозоркость надо рассматривать как следствие задержки роста глазного яблока.

Характеристика гиперметропического зрения. При ги-

перметропии главный фокус оптической системы глаза лежит позади сетчатки. Для получения четких изображений на сетчатке необходимо постоянное напряжение аккомодации. Это напряжение тем сильнее, чем больше степень гиперметропии и чем ближе рассматриваемый предмет. У гиперметропов появляются жалобы на быструю утомляемость глаз, головные боли при чтении и другой работе на близком расстоянии.

При малых степенях дальнозоркости в молодом возрасте обычно имеется хорошее зрение и вдаль, и вблизи; при средних степенях — хорошее зрение вдаль, но быстрое утомление глаз при работе на близком расстоянии; при высокой дальнозоркости — плохое зрение и вдаль, и вблизи. Острота зрения улучшается от приставления к глазу положительных линз.

Динамика гиперметропии. Уменьшение степени ги-

перметропии возможно в период роста глаза. В дальнейшем степень гиперметропии обычно не меняется, но зрение, особенно вблизи, с возрастом ухудшается в связи

ция сопровождается и усиленной конвергенцией, что при непрочной фузии может вести к сходящемуся косоглазию, к аккомодационной астенопии, если не осуществить очковую коррекцию зрения вдаль и вблизи.

Лечение. Лечение в дошкольном возрасте заключается в коррекции положительными линзами даже небольшой степени гиперметропии и постоянном ношение очков. Подбор очков осуществляется после исследования зрения с параличом аккомодации. При слабой и средней степени гиперметропии у школьников и взрослых (при

70

нормальной остроте зрения вдаль, отсутствии астенопических жалоб и устойчивом бинокулярном зрении) можно ограничиться назначением очков только для работы на близком расстоянии.

При любой степени (слабой, средней, сильной) гиперметропии (при наличии астенопических жалоб или понижении зрения хотя бы на одном глазу) назначают постоянную оптическую коррекцию по субъективной переносимости с тенденцией к максимальному исправлению аметропии. Если при астенопии такая коррекция не приносит облегчения, то для зрительной работы на близком расстоянии назначают более сильные (на 1,0— 2,0 D) линзы.

Контактная коррекция при гиперметропии дает меньшее изображение на сетчатке по сравнению с очковой. Поэтому лица с гиперметропической рефракцией, особенно невысоких степеней, нередко предпочитают обычные очки, хотя это не означает, что контактная коррекция в этом случае противопоказана.

49. Пресбиопия и ее коррекция

Пресбиопия, или старческая дальнозоркость, — воз-

растное ослабление аккомодации.

Свозрастом происходит склерозирование хрустали-

ка, постепенное уплотнение его, особенно в области ядра. В результате этого при максимальном напряжении аккомодации хрусталик бывает недостаточно выпуклым, преломляющая сила его уменьшается, ближайшая точка ясного зрения все больше отдаляется от глаз.

Симптомом пресбиопии является медленно прогрессирующее ухудшение зрения вблизи. При наличии эмметропической рефракции пресбиопия наступает в возрасте 40—46 лет, при миопической — позже, при гиперметропической — значительно раньше, нередко сопровождаясь ухудшением зрения вдаль. Распознавание мелких предметов облегчается при их отодвигании от глаз.

Лечение. Коррекция пресбиопии заключается в добавлении к линзам, корригирующим аметропию (близорукость или дальнозоркость), положительных сферических линз для работы на близком расстоянии. Однако при очковой коррекции необходим строго индивидуальный подход к каждому пациенту в соответствии с его исходной клинической рефракцией и возрастом. Так, например, эмметропу (примерно) на каждые 10 лет после 40 лет потребуется усиление очков на 1,0 D по формуле

где D — сила добавочных линз в диоптриях; А — возраст пациента в годах (при возрасте старше 60 лет Л принимается за 60), т.е. в 40 лет — +1,0 D, в 50 лет — +2,0 D и т. д.

Если назначают очки для чтения гиперметропу, то соответствующая очковая коррекция должна складываться из стекол для дали, которые уже носит пациент, и для близи согласно возрасту. Для подбора очков используют формулу

п п Л - 30

бд ш

где D5 — сила сферической линзы для работы вблизи в диоптриях; 2)д — сила линзы в диоптриях, корригирующей зрение вдаль; А — возраст пациента в годах.

Критерием правильности подобранных линз является ощущение зрительного комфорта при чтении в очках текста, соответствующего шрифту № 5 таблицы Сивцева для работы вблизи с расстояния 30—35 см. С возрастом изменяется не зрение, а аккомодация, и лишь создается иллюзия, что миопы к старости видят лучше.

50. Гигиена зрительной работы

Для сохранения нормального зрения очень важно

правильное и достаточное освещение. Естественная осве-

щенность помещения улучшается, если потолок, стены и другие отражающие поверхности окрашены в светлые, преимущественно желто-зеленые тона. Светлые шторы

23

на окнах помогают устранять слепящее действие прямых солнечных лучей. Для искусственного освещения используют светильники с лампами накаливания или люминесцентными лампами. Необходимо, чтобы свет падал с левой стороны только на рабочую поверхность, а глаза оставались в тени.

При чтении расстояние от глаз до книги или тетради

должно равняться в среднем 30—35 см, что составляет примерно длину руки от локтя до кончиков пальцев. Не рекомендуется читать на ходу, в транспорте. Неустойчивое положение книги или газеты затрудняет чтение, заставляет чрезмерно приближать текст к глазам, быстро утомляет.

Для облегчения зрительной работы и предупреждения быстрого утомления глаз текст или рисунок должен быть контрастным к фону — бумаге, на которой он изображен.

Рекомендуется хом для глаз. Через каждые 30—40 минут занятий следует

делать 10-минутный перерыв.

лучше смотреть, находясь не ближе 2,5 м от экрана. Желательно, чтобы комната в это время была умеренно освещена.

Гигиена зрения у детей. Помимо недостаточного освещения и дефектов во внешнем оформлении книги (мелкий шрифт, темный фон) чрезмерное приближение глаз к книге (тексту) у детей может быть обусловлено утомлением мышц шеи и спины, которые поддерживают наклоненную голову за счет неправильной посадки.

Возрастные изменения. С возрастом уменьшается размер зрачка, что ограничивает поступающее в глаз количество света. Хрусталик глаза понемногу желтеет, теряя свою прозрачность, и поглощает часть света. С возрастом

плотность фоторецепторов (палочек и колбочек) умень-

шается так, что на падающий на сетчатку свет будет реагировать все меньше соответствующих клеток (человеку в возрасте 80 лет требуется света в 10 раз больше, чем двадцатипятилетнему).

С возрастом также уменьшается способность глаза

приспосабливаться к темноте и восстанавливать зрение

при ярком свете. Больше всего это сказывается на цветном зрении и зрении в темноте, так как и то и другое зависят от освещенности. С возрастом стекловидное тело несколько разжижается, делая более заметными затвердевшие образования в нем в виде пятен, полосок (при взгляде на ярко освещенные поверхности), являющиеся безвредными, но вызывающие раздражение.

Гигиена зрения в пожилом возрасте. Необходимо под-

держание соответствующего артериального давления, снижение содержания в крови холестерина, отказ от сигарет и табака.

Если требуются очки, нужно их носить. При необходимости увеличить освещенность комнат. Нужно избегать резких перемен уровня освещенности, так как при входе в темную комнату с ярко освещенной улицы глаза не сразу адаптируются. Поэтому при ярком солнце полезно надевать солнцезащитные очки.

Но использовать затененные линзы вечером или в недостаточно освещенных помещениях не рекомендуется, так как они еще более уменьшают и так недостаточный поток света, попадающий на сетчатку глаза.

Рекомендуется ежегодно проходить проверку зре-

ния.

51. Астигматизм

Астигматизм — аномалия глаза, которая выражается

втом, что радиус кривизны роговицы (редко хрусталика)

вразличных меридианах неодинаковый.

Причины: болезни роговицы с развитием рубцов и помутнений; операции; ранения глаз; отклонение формы в области роговицы от шаровидной — при кератоконусе, когда степень астигматизма и направление его осей периодически меняются, чего не бывает при обычном астигматизме. При этом на сетчатке не создается четкого изображения рассматриваемого предмета, что сопровождается искажением зрительного восприятия.

В астигматических глазах есть два главных взаимноперпендикулярных меридиана с наиболее сильной и наи-

70

более слабой преломляющей силой. Если преломляющая сила одинакова по всему меридиану, то астигматизм называется правильным, если неодинакова — неправильным. Астигматизм бывает прямой и обратный. При прямом астигматизме более сильной рефракцией обладает вертикальный главный меридиан, при обратном — горизонтальный.

Кроме того, в зависимости от сочетания клинической рефракции в главных меридианах выделяют три вида астигматизма:

•простой астигматизм, когда в одном из главных мери-

дианов имеется эмметропия, а в другом — миопия (простой миопический) или гиперметропия (простой гиперметропический);

•сложный астигматизм, когда в обоих главных мериди-

анах имеется аметропия одинакового вида (сложный миопический или гиперметропический), но различной степени;

•смешанный астигматизм, когда в одном из главных

меридианов имеется миопия, а в другом — гиперметропия.

Астигматизм с косыми осями — главные меридианы

проходят в косом, а не в вертикальном или горизонтальном направлении. Правильный прямой астигматизм с разницей преломляющей силы в главных меридианах в 0,5 диоптрии считается физиологическим, он не вызывает субъективных жалоб.

Характерные жалобы при астигматизме: понижение

зрения, быстрое утомление глаз при работе, головные боли.

Лечение заключается в коррекции положительными или отрицательными цилиндрическими линзами и постоянном ношении очков. При простом астигматизме назначают астигматические линзы, дающие наилучшую остроту зрения. Ось астигматической линзы устанавливают в меридиане, рефракцию которого исправлять не следует. При сложном и смешанном астигматизме с помощью астигматической линзы рефракцию одного меридиана подравнивают к рефракции другого и получившуюся аметропию исправляют сферической линзой. Улучшение зрения при неправильном астигматизме возможно с помощью контактной линзы.

Тема 5

ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

52. Понятие косоглазия

Косоглазие — положение глаз, при котором зрительная ось одного глаза направлена на рассматриваемый предмет, а другого — отклонена в сторону.

Клинические формы косоглазия: содружественное,

когда расстраиваются механизмы бинокулярной фиксации предмета, и обусловленное поражением нервов, иннервирующих глазодвигательные мышцы.

Также выделяют или зие, которое можно выявить у здорового человека (при

выключении одного глаза из бинокулярного зрения путем его закрытия отмечается изменение симметричного положения глазных яблок).

53. Содружественное косоглазие: причины, характеристика. Определение девиации

Причины. Наиболее частая причина — врожденные и приобретенные заболевания центральной нервной системы, общие детские инфекционные болезни и интоксикации, психические травмы, аметропии, а также многие патологические процессы, сопровождающиеся значительным снижением зрения и слепотой.

Характеристика содружественного косоглазия. Оба

глаза (косящий и фиксирующий) совершают движение примерно в одинаковом объеме. Движения каждого глаза в различных направлениях обычно не ограничены или мало ограничены. Острота зрения постоянно косящего

24

глаза значительно снижена. Чаще косит постоянно один глаз, но могут косить попеременно оба глаза. Двоения, как правило, не бывает. Бинокулярное зрение отсутствует, что вызывает ограничение в восприятии внешнего мира. Низкое зрение ведет к нарушению бификсации (фиксации предмета обоими глазами) и к расстройству так называемого фузионного рефлекса («фузия» — слияние; слияние изображений, поступающих в головной мозг от двух глаз, в единый образ), обеспечивающего устойчивое бинокулярное зрение.

В основе лежит пространственная суммация возбуждений, поступающих в соответствующую зрительную область коры из соответствующих корреспондирующих рецептивных полей обеих сетчаток. В результате расстройства бификсации и фузии происходит нарушение симметричного расположения глаз, появляется девиация (отклонение) одного из глаз от совместной точки фиксации, что вызывает двоение, так как изображения в отклоненном глазу падают не на корреспондирующие, а на диспаратные точки. Однако двоение быстро устраняется в результате торможения зрительного изображения от косящего глаза. При попеременном (альтернирующем) косоглазии это торможение проявляется так называемой функциональной скотомой (пятном), которая возникает в поле зрения отклоненного глаза. Функциональная скотома возникает только при двух открытых глазах и только в поле зрения косящего глаза.

Амблиопия при содружественном косоглазии развивается в результате расстройства бинокулярного зрения и называется поэтому дисбинокулярной. Чем выше зрение при косоглазии, тем нейтральнее зрительная фиксация, т.е. ближе к центральной ямке сетчатки, и наоборот.

При косоглазии необходимо определить величину девиации, т.е. первичный и вторичный угол отклонения.

девиации — это угол отклонения чаще косящего глаза, а вторичный — реже или совсем не косящего. Углы девиации определяют с помощью поочередного выключения глаз или акта зрения и последующего исследования другими методами. Метод Гиршберга: если рефлекс от офтальмоскопа располагается по краю зрачка, то угол косоглазия равен 15°, в центре радужной оболочки — 25—30°, за лимбом — 60° и более.

54. Разновидности содружественного косоглазия

По времени появления различают косоглазие врожденное и приобретенное. Косоглазие может быть периоди-

ческим, а затем и постоянным или сразу постоянным. Важно установить основную предпосылку косогла-

зия — первичное (без видимой патологии глаза) или вторичное (при понижении остроты зрения одного глаза, патологии сетчатки, зрительного нерва, катаракте и др.). Необходимо определить,

нием аккомодации или нет:

1) аккомодационное косоглазие обусловлено некорригированной аметропией, исчезает при оптимальной очковой коррекции аметропии;

2) частично аккомодационное косоглазие характери-

зуется тем, что в отличие от аккомодационного оно не полностью исчезает после очковой коррекции аметропии;

3) неаккомодационное косоглазие не изменяется под влиянием очковой коррекции аметропии.

Косоглазие может быть монолатеральным (косит один глаз) или альтернирующим (попеременным, перемежающимся). Монолатеральное косоглазие «хуже» альтернирующего, так как при нем в результате постоянного отклонения одного глаза всегда и довольно быстро

5. Хирургический этап осуществляется при недостаточной эффективности плеопто-ортоптического лечения содружественного косоглазия. Вид оперативного вмешательства зависит от состояния глазодвигательного аппарата, угла косоглазия, возраста больного.

Профилактика содружественного косоглазия заключается в проведении общеоздоровительных мероприятий

70

в период раннего детства; строгом соблюдении всех требований гигиены зрения; недопущении зрительной работы на слишком близком расстоянии от глаз, чтения при плохом освещении, лежа; при аметропиях у детей рекомендуется своевременное назначение и постоянное ношение корригирующих очков.

56. Паралитическое косоглазие: определение, характеристика зрения при паралитическом косоглазии

Паралитическое косоглазие возникает вследствие па-

реза или паралича наружных мышц глаза.

Характеристика паралитического косоглазия

В отличие от содружественного косоглазия ведущим признаком является ограничение или отсутствие движений глаза в сторону пораженной мышцы.

Угол отклонения здорового глаза (вторичный) всегда больше первичного из-за того, что к пораженной мышце больного глаза и одновременно к синергисту здорового глаза идет повышенное количество импульсов, а это

заставляет мышцу здорового глаза особенно сильно сокращаться и

вызывает резкое отклонение здорового глаза. Если парализованный глаз видит лучше и фиксирует, то здоровый глаз

будет находиться во вторичном отклонении.

Диплопия (двоение) является непременным признаком паралича, если еще остается бинокулярное зрение. Нарушение в двигательном аппарате приводит к тому, что изображение от предмета попадает не на корреспондирующие, а на диспаратные точки сетчатки. В центральных отделах зрительного анализатора эти точки не сливаются в одно изображение, что приводит к двоению. Особенно тягостным оно бывает при поражениях косых мышц. Особенность диплопии при параличе в отличие от двоения в результате дислокации преломляющих сред и патологии радужной оболочки состоит в том, что она исчезает при выключении второго глаза.

Паралитическому косоглазию сопутствует ложная монокулярная проекция. При выключении из акта зрения здорового глаза больной промахивается в сторону пораженной мышцы в результате невозможности минимального поворота глаза.

Может наблюдаться необычное вынужденное положение головы. Оно может в известной мере заменять повороты глазных яблок. Больной поворачивает голову в направлении действия пораженной мышцы и таким образом нередко избавляется от мучительного двоения.

Часто встречающееся головокружение. Оно возникает в результате изменения расстояния между двойными изображениями, и неподвижные окружающие предметы кажутся движущимися.

57. Причины паралитического косоглазия, лечение

Причины паралитического косоглазия — поражение

соответствующих нервов или нарушение функции и морфологии самих мышц.

Центральные параличи возникают вследствие объемных, воспалительных, сосудистых или дистрофических нарушений и травм в головном мозге; периферические — при аналогичных процессах и последствиях травм в глазнице и в самих нервных ветвях.

Приобретенные параличи наступают вследствие инфекционных заболеваний (дифтерия), отравлений (ботулизм), флегмон орбиты и часто в результате непосредственной травмы (разрыва) самой мышцы. Врожденные параличи — нечастое явление и бывают, как правило, комбинированными. При одновременном параличе всех глазных нервов наступает полная офтальмоплегия, которая характеризуется неподвижностью глаза, птозом и расширением зрачка.

Наиболее часто встречается паралич латеральной прямой мышцы, что зависит главным образом от особен-

25