Материал: Болезнь+Крона+клин+рек+проект+2020

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, том 19, № 2, 2020

KOLOPROKTOLOGIA, v. 19, no. 2, 2020

ший переход на длительный (до 3 месяцев) перо-

Комментарий. Для других биологических препара-

ральный прием препаратов.

тов целесообразность такой комбинации не доказа-

Данной группе пациентов, получающих противоре-

на. Назначение комбинированной терапии остается

цидивную терапию иммуносупрессорами, рекомен-

на усмотрение лечащего врача.

дуется продолжать её длительно не менее 4 лет для

•  Рекомендуется пациентам при первичной неэф-

поддержания стойкой ремиссии [11,70-72].

фективности любым из биологических препаратов

Уровень убедительности рекомендации С (уро-

смена терапии на препарат другого класса для дости-

вень достоверности рекомендации – 5).

жения ремиссии [91-93].

Группе пациентов с активной БК со стероидорези-

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

стентностью, стероидозависимостью, непереносимо-

вень достоверности доказательств – 1).

стью ГКС, или при неэффективности (рецидив через

Комментарий: смена на препарат того же класса

3-6 месяцев после отмены ГКС на фоне АЗА**/#МП**)

возможна, однако ее эффективность ниже, чем пере-

или непереносимости иммуносупрессоров рекомен-

ход на другой класс препаратов.

дуется биологическая терапия в виде индукционного

•  Рекомендуется пациентам при потере ответа на

курса (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизу-

терапию любым из биологических препаратов (реци-

маба пэгол**, устекинумаб** или ведолизумаб**)

див БК на фоне ранее достигнутой ремиссии) оптими-

[80-83].

зация терапии тем же препаратом в виде сокращения

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

интервалов между введениями или увеличения дозы

вень достоверности доказательств – 3).

препарата согласно инструкциям по применению или

Комментарий. Дозы и схемы введений биологи-

смена терапии на другой препарат [80-82,92,94-96].

ческих препаратов назначают в соответствии с

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

инструкцией по применению. Отсутствие первич-

вень достоверности доказательств – 1).

ного ответа на биологическую терапию определя-

Пациентам с активной БК при неэффективности кон-

ется после индукционного курса (в зависимости от

сервативной терапии рекомендовано хирургическое

препарата). При наличии отрицательной динамики

лечение [97,98].

эффективность препарата оценивается раньше.

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

Все биологические препараты примерно одинаковы

вень достоверности доказательств – 1).

по эффективности, поэтому с одинаковой вероят-

ностью могут быть назначены в качестве терапии

3.1.7 БК с перианальными поражениями

первой линии.

Перианальные поражения при БК часто требуют

Данной группе пациентов при раннем рецидиве забо-

хирургического лечения, которое рассматривается

левания в течение 6 месяцев лечение рекомендуется

в Разделе 3.2.5 «Лечение БК с перианальными пора-

сразу начинать с биологических препаратов в сочета-

жениями».

нии с системными ГКС в комбинации с иммуносупрес-

У всех пациентов с перианальным поражением БК

сорами или без них [11].

в случае отсутствия показаний к хирургическому

Уровень убедительности рекомендации С (уро-

лечению или после него рекомендовано назначение

вень достоверности рекомендации – 5).

иммуносупрессоров (АЗА**, #МП**, #МТ**) и/или

Комментарий. Повторные курсы ГКС допустимо

биологических препаратов (инфликсимаб**, адали-

назначать только при невозможности применения

мумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб** или

биологических препаратов.

ведолизумаб) в стандартных дозах [16,101,102].

Пациентам, достигшим ремиссии любым из биологи-

Уровень убедительности рекомендации С (уро-

ческих препаратов, рекомендуется перейти к поддер-

вень достоверности рекомендации – 5).

живающей терапии тем же препаратом (с иммуносу-

Пациентам с перианальными поражениями БК реко-

прессорами или без них) [84-86].

мендовано назначение метронидазола 1 г/сут. и/или

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

ципрофлоксацина 1 г/сут. [16,17,102,103].

вень достоверности доказательств – 1).

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

Комментарий. Дозы биологических препаратов для

вень достоверности рекомендации – 2).

поддерживающей терапии назначают в соответ-

Комментарий. Антибиотики назначаются дли-

ствии с инструкцией по применению.

тельно (до 6 мес. или до появления побочных эффек-

Пациентам с активной БК при назначении инфлик-

тов).

симаба** рекомендуется комбинировать его с тио-

У пациентов с перианальными проявлениями БК ре-

пуринами для повышения эффективности лечения

комендовано подключение к терапии метронидазо-

[87-90].

лом в виде свечей и мазей [16,102,104].

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

вень достоверности доказательств – 1).

вень достоверности рекомендации – 2).

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ

CROHN'S DISEASE. CLINICAL RECOMMENDATIONS

И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ КРОНА У ВЗРОСЛЫХ (ПРОЕКТ)

(PRELIMINARY VERSION)

У пациентов с перианальными проявлениями БК, при

рекомендациями по раннему выявлению злокаче-

наличии трещин анального канала хирургическое

ственных новообразований толстой кишки.

вмешательство не рекомендуется, а отдается пред-

•  Пациентам, получающим иммуносупрессоры, реко-

почтение вышеописанной местной консервативной

мендовано ежемесячно выполнять исследование

терапии [16,102,104].

уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови,

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

свободного и связанного билирубина, креатинина,

вень достоверности рекомендации – 2).

мочевины, определение активности аланинамино-

трансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной

3.1.8 Мониторинг эффективности и побочных эф-

фосфатазы, амилазы в крови для оценки функции

фектов лекарственной терапии

печени [11].

•  Всем пациентам для мониторинга эффективности

Уровень убедительности рекомендации С (уро-

лечения любыми препаратами рекомендуется иссле-

вень достоверности рекомендации – 5).

дование кальпротектина в кале [105-108].

•  Рекомендуется пациентам перед проведением

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

терапии ГИБП и далее каждые 6 месяцев консульта-

вень достоверности рекомендации – 2).

ция врача-фтизиатра и скрининг на туберкулез (кван-

Комментарий. Периодичность мониторинга 1 раз

тифероновый тест, а при невозможности, проведение

в 3 месяца позволяет своевременно (до появления

внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном –

симптомов заболевания) выявить реактивацию

проба Манту, диаскин-тест) для диагностики тубер-

воспаления в кишечнике.

кулеза [113].

•  Всем пациентам для мониторинга эффективности

Уровень убедительности рекомендации С (уро-

лечения любыми препаратами рекомендуется эндо-

вень достоверности доказательств – 5).

скопия через 6-9 месяцев после назначения терапии

Пациентам до назначения иммуносупрессивной тера-

[109].

пии, включая ГИБП и на фоне лечения рекомендуется

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

проводить скрининг на наличие маркеров вирусных

вень достоверности рекомендации – 3).

гепатитов В (HBsAg, анти-HBc, ДНК качественным

•  Всем пациентам для мониторинга эффективности

методом), С (анти-HCV) и иммунодефицита человека

лечения любыми препаратами рекомендуются визу-

(анти-ВИЧ), а также сифилиса для диагностики сопут-

ализирующие методы (КТ или МРТ кишечника) для

ствующих заболеваний в соответствии с профессио-

мониторинга эффективности терапии рекомендуется

нальными клиническими рекомендациями [114].

проводить 1 раз в год [110].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уро-

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

вень достоверности доказательств – 5).

вень достоверности рекомендации – 3).

Рекомендовано строгое соблюдение доз и графика

•  Пациентам рекомендовано ежегодно выполнять

введения биологических препаратов. Нерегулярное

местный осмотр перианальной области и пальцевое

введение биологических препаратов повышает риск

исследование прямой кишки для исключения пери-

аллергических реакций и неэффективности лечения

анальных осложнений, а также при необходимости –

[115].

УЗИ ректальным датчиком (при доступности эксперт-

Уровень убедительности рекомендации B (уро-

ного исследования) [11,111].

вень достоверности рекомендации – 2).

Уровень убедительности рекомендации С (уро-

Комментарий. Недопустимы перерывы в лечении

вень достоверности рекомендации – 5).

без медицинских показаний.

•  Пациентам при динамическом нарастании уровня

маркеров воспаления (С-реактивного белка, фекаль-

3.2 Хирургическое лечение БК

ного кальпротектина) рекомендуется выполнять

Большинство пациентов с БК в течение жизни пере-

(илео)колоноскопию для оценки активности заболе-

носят хотя бы одно оперативное вмешательство

вания [112].

на ЖКТ. Невозможность радикального излечения

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

пациентов с БК нередко приводит к повторным ре-

вень достоверности рекомендации – 1).

зекциям, увеличивая риск синдрома короткой кишки.

Комментарий. Рутинное (ежегодное) эндоскопи-

Современная тактика хирургического лечения БК

ческое исследование при отсутствии клинических

направлена на выполнение ограниченных резекций,

показаний (сомнений в диагнозе, необходимости

а при возможности – проведение органосохраняю-

исключения сопутствующих состояний, нарастания

щих вмешательств (стриктуропластика, дилата-

клинических проявлений, подозрений на осложнения)

ция стриктур) [97-87].

в большинстве случаев не требуется. При отсут-

У пациентов с осложненной формой БК, перенесших

ствии показаний, связанных с БК, периодичность

хирургическое лечение, применение биологической

(илео)колоноскопии определяется клиническими

терапии в анамнезе ассоциировано с увеличени-

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, том 19, № 2, 2020

KOLOPROKTOLOGIA, v. 19, no. 2, 2020

ем послеоперационных септических осложнений.

Комментарий. У пациентов с локализацией БК

В связи с этим рекомендовано с осторожностью при-

в тонкой кишке ее перфорация в свободную брюш-

бегать к назначению биологической терапии у паци-

ную полость является достаточно редким ослож-

ентов, которым планируется хирургическое лечение.

нением и обычно возникает либо дистальнее, либо

При этом безопасный период времени отмены биоло-

проксимальнее участка кишки с наличием стрикту-

гического препарата перед оперативным вмешатель-

ры. В случае экстренной операции рекомендовано

ством неизвестен [116-119].

избегать формирования первичного анастомоза без

Уровень убедительности рекомендации А (уро-

протекции при помощи двуствольной илеостомы

вень достоверности доказательств – 2).

[123].

Комментарий. Последние результаты исследований

У пациентов с БК, в случае перфорации толстой

и мета-анализов показали увеличение риска воз-

кишки, в качестве операции выбора рекомендуется

никновения послеоперационных осложнений, таких

субтотальная резекция ободочной кишки с формиро-

как несостоятельность анастомоза, возникновение

ванием илеостомы [123].

внутрибрюшных абсцессов, плохого заживления ран

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

у пациентов, получавших биологическое лечение

вень достоверности рекомендации – 4).

перед хирургическим вмешательством [116-119].

У пациентов с локализацией БК в толстой кишке, при

развитии токсической дилатации, операцией выбо-

3.2.1 Показания к хирургическому лечению БК

ра рекомендуется субтотальная колэктомия с одно-

Показаниями к оперативному вмешательству при БК

ствольной илеостомией [123].

служат острые и хронические осложнения, а также

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

неэффективность консервативной терапии и за-

вень достоверности рекомендации – 4).

держка физического развития [97,98].

Комментарий. Токсическая

дилатация

ободочной

Острые осложнения БК.

кишки является редким осложнением при БК и пред-

К ним относят кишечное кровотечение, перфорацию

ставляет собой не связанное с обструкцией расши-

кишки и токсическую дилатацию ободочной кишки.

рение ободочной кишки до 6,0 см и более с явлениями

При кишечном кровотечении экстренное хирурги-

интоксикации. К факторам риска токсической дила-

ческое вмешательство рекомендуется при невоз-

тации относятся гипокалиемия, гипомагниемия,

можности стабилизировать гемодинамику пациента,

подготовка кишки к колоноскопии при помощи осмо-

несмотря на переливания эритроцитарной массы

тических слабительных и прием антидиарейных

и проведения интенсивной гемостатической терапии

препаратов. О развитии токсической дилатации

[120,121].

свидетельствует внезапное сокращение частоты

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота,

вень достоверности рекомендации – 5).

а также внезапное уменьшение или исчезновение

Комментарий. Кишечное кровотечение конста-

болевого синдрома и нарастание симптомов инток-

тируют при потере более 100 мл крови/сутки

сикации (нарастание тахикардии, снижение АД).

по данным объективных лабораторных методов

Хронические осложнения БК.

(сцинтиграфия, определение гемоглобина в кало-

Хронические осложнения

включают

стриктуры,

вых массах гемоглобинцианидным методом) или при

инфильтрат брюшной полости, внутренние или

объеме каловых масс с визуально определяемой при-

наружные кишечные свищи и наличие неоплазии

месью крови более 800 мл/сутки. В подобных слу-

[124].

чаях выполняется резекция пораженного участка

Неэффективность консервативной терапии и за-

кишечника (с наложением анастомоза или без тако-

держка физического развития.

вого, а также с возможным формированием стом)

О неэффективности консервативной терапии сви-

с обязательной интраоперационной энтероили

детельствует наличие гормональной зависимости и

колоноскопией [121].

резистентности (см. Раздел 1.5. Классификация БК).

У пациентов с осложненной формой БК при выявле-

Проявлением неадекватной лекарственной терапии

нии угрожающих симптомов (перитонеальные симп-

является также задержка физического развития,

томы, свободный газ в брюшной полости по дан-

чаще всего возникающая при поражении верхних

ным обзорной R-графии) рекомендуется экстренное

отделов ЖКТ.

хирургическое вмешательство, которое в подобной

ситуации может быть ограничено резекцией пора-

3.2.2 Хирургическое лечение БК в форме терми-

женного отдела с формированием анастомоза или

нального илеита или илеоколита

стомы [122,123].

У пациентов данной группы при формировании

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

стриктуры подвздошной кишки или илеоцекального

вень достоверности рекомендации – 5).

клапана в качестве операции выбора рекомендуется

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ

CROHN'S DISEASE. CLINICAL RECOMMENDATIONS

И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ КРОНА У ВЗРОСЛЫХ (ПРОЕКТ)

(PRELIMINARY VERSION)

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, том 19, № 2, 2020

KOLOPROKTOLOGIA, v. 19, no. 2, 2020