Материал: Болезнь+Крона+клин+рек+проект+2020

Пациентам с перианальными проявлениями БК в виде

сульной эндоскопии до этого исследования рекомен-

свищей прямой кишки или при подозрении на них

довано выполнять рентгенологические исследования

рекомендовано проведение МРТ малого таза с вну-

(КТ-энтерографию или МР-энтерографию) для выяв-

тривенным контрастированием

для подтверждения

ления стриктур тонкой кишки [56,57].

диагноза, определения локализации, протяженности

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

свищевого хода [18,46.47].

вень достоверности доказательств – 4).

Уровень убедительности рекомендации А (уро-

Пациентам с БК при подозрении на поражение тон-

вень достоверности доказательств – 1).

кой кишки и невозможности достоверного подтверж-

Комментарий. При невозможности выполнения

дения диагноза по данным илеоколоноскопии, КТ

МРТ таким пациентам рекомендовано выполнение

и МРТ, невозможности проведения видеокапсульного

ультразвукового

исследования (УЗИ) ректальным

исследования, рекомендована двубаллонная энтеро-

датчиком и/или фистулография. Однако чувстви-

скопия, для подтверждения диагноза, определения

тельность и специфичность данных методов в

локализации и степени активности воспалительного

настоящее время уступают МРТ. Целью обследо-

процесса [58].

вания при перианальных проявлениях БК является,

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

в первую очередь, исключение острого гнойного

вень достоверности доказательств – 2).

процесса в параректальной области, требующего

срочного хирургического лечения.

2.5 Иная диагностика

Пациентам при невозможности проведения КТ или

Дополнительные инструментальные и лаборатор-

МРТ, после исключения кишечной непроходимости

ные исследования выполняются, преимущественно,

рекомендовано

проведение

рентгенконтрастного

с целью проведения дифференциальной диагностики

исследования кишечника с бариевой взвесью для

с рядом заболеваний [59]. Это инфекционные, сосу-

подтверждения локализации и протяженности вос-

дистые, медикаментозные, токсические и радиа-

палительного процесса, межкишечных, межорганных

ционные поражения, а также дивертикулит и др.

свищей, стриктур [38,48-50].

На следующем этапе дифференциальной диагно-

Уровень убедительности рекомендации С (уро-

стики проводится верификация клинических диа-

вень достоверности доказательств – 5).

гнозов ЯК и БК, относящихся к группе ВЗК. Таким

Пациентам с острой атакой или при первом обраще-

образом, дифференциальный диагноз БК проводится

нии, рекомендовано проведение биопсии слизистой

с ЯК, острыми кишечными инфекциями (дизенте-

оболочки кишки в зоне поражения для патологоана-

рия, сальмонеллез, кампилобактериоз,

иерсиниоз,

томического исследования биопсийного материала

амебиаз, паразитозы), антибиотико-ассоциирован-

[40,51].

ными поражениями кишечника (в т.ч. инфекци-

Уровень убедительности рекомендации С (уро-

ей ассоциированной с C.difficile) [36,37,60], НПВС-

вень достоверности доказательств – 2).

ассоциированными энтеропатиями, туберкулезом

Всем пациентам рекомендовано проведение УЗИ

кишечника, системными васкулитами, неоплазиями

органов брюшной полости, забрюшинного простран-

толстой и тонкой кишки, дивертикулитом, аппен-

ства, малого таза для исключения осложнений основ-

дицитом, эндометриозом, солитарной язвой прямой

ного заболевания и сопутствующей патологии [52-

кишки, ишемическим колитом, актиномикозом, луче-

54].

выми поражениями кишечника и синдромом раздра-

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

женного кишечника.

вень достоверности доказательств – 2).

С целью дифференциальной диагностики и подбора

Пациентам с подозрением на поражение верхних

терапии при внекишечных проявлениях БК и сопут-

отделов ЖКТ (при отсутствии участков сужения про-

ствующих состояниях может потребоваться кон-

света ЖКТ) и отсутствии признаков воспаления при

сультация:

МРТ, КТ и УЗИ или невозможности их проведения,

– врача-психотерапевта или медицинского психо-

рекомендовано проведение видеокапсульной эндо-

лога (невроз, планируемая операция с наличием

скопии для подтверждения диагноза, определения

стомы и т.п.);

локализации, степени активности воспалительного

– врача-эндокринолога (стероидный сахарный диа-

процесса [55].

бет, надпочечниковая недостаточность у паци-

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

ентов на длительной гормональной терапии);

вень достоверности доказательств – 1).

– врача-дерматовенеролога (дифференциальный

Комментарий. Необходимо помнить, что задержка

диагноз узловатой эритемы, пиодермии и т.п.);

капсулы в кишечнике наблюдается у 13% пациентов

– врача-ревматолога (артропатии,

сакроилеит

[55].

и т.п.);

Пациентам с БК при необходимости проведения кап-

– врача-акушера-гинеколога (беременность).

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ

CROHN'S DISEASE. CLINICAL RECOMMENDATIONS

И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ КРОНА У ВЗРОСЛЫХ (ПРОЕКТ)

(PRELIMINARY VERSION)

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, том 19, № 2, 2020

KOLOPROKTOLOGIA, v. 19, no. 2, 2020

Таблица 3. Сравнительная характеристика ГКС

[11,70-72].

Table 3. Comparative Characteristics of Glucocorticoids

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

Препарат

Длительность

Эквивалентная

вень достоверности доказательств – 1).

действия (t1/2)

доза (мг)

Группе пациентов

с активной БК

со

стероидоре-

Гидрокортизон

8-12 ч

20

зистентностью, стероидозависимостью, непереноси-

Преднизолон

12-36 ч

5

мостью ГКС или при неэффективности или непере-

Метилпреднизолон

12-36 ч

4

носимости иммуносупрессоров рекомендуется био-

логическая терапия в виде индукционного курса

3.1.2 БК илеоцекальной локализации средней тя-

(инфликсимаб**,

адалимумаб**,

цертолизумаба

жести

пэгол**, устекинумаб** или ведолизумаб**) [80-83].

Данной группе пациентов для индукции ремиссии

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

рекомендованы топические стероиды (будесонид**

вень достоверности доказательств – 3).

9 мг/сут.). Режим дозирования, сроки оценки эффек-

Комментарий. Дозы биологических

препаратов

тивности как при легкой БК аналогичной локализа-

назначают в соответствии с инструкцией по при-

ции [66].

менению. Отсутствие первичного ответа на био-

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

логическую терапию определяется после индукци-

вень достоверности рекомендации – 1).

онного курса (в зависимости от препарата). При

Данной группе пациентов для индукции ремиссии БК

наличии отрицательной динамики эффективность

при неэффективности топических стероидов (буде-

препарата оценивается раньше. Все биологические

сонида**) или при наличии инфильтрата, воспа-

препараты примерно одинаковы по эффективности,

лительного сужения и/или признаков системного

поэтому с одинаковой вероятностью могут быть

воспаления рекомендуется применять системные ГКС

назначены в качестве терапии первой линии.

(преднизолон** или эквивалентные дозы других ГКС

Пациентам, достигшим ремиссии любым из биоло-

(Табл. 3) [73-75].

гических препаратов, рекомендуется перейти к дли-

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

тельной поддерживающей терапии тем же препара-

вень достоверности рекомендации – 1).

том (с иммуносупрессорами или без них) [87-90].

Комментарий. Доза преднизолона при данной лока-

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

лизации и тяжести составляет 1 мг/кг массы тела.

вень достоверности доказательств – 1).

Эффективность ГКС оценивается через 2-4 недели

Комментарий. Дозы и схемы введения биологи-

c дальнейшим снижением дозы ГКС на 5 мг в 5-7

ческих препаратов для поддерживающей терапии

дней до полной отмены на фоне продолжения тера-

назначают в соответствии с инструкцией по при-

пии иммуносупрессорами. Суммарная продолжитель-

менению.

ность терапии ГКС не должна превышать 12 недель.

Пациентам с активной БК при назначении инфлик-

Данной группе пациентов при признаках активного

симаба** рекомендуется комбинировать его с тио-

системного воспаления и/или наличии инфильтрата

пуринами для повышения эффективности лечения

и/или гнойных осложнений рекомендуется добавить

[87-90].

антибиотики [76-79].

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

вень достоверности доказательств – 1).

вень достоверности рекомендации – 3).

Комментарий. Для других биологических препара-

Комментарий. Рекомендовано назначение метрони-

тов целесообразность такой комбинации не доказа-

дазола 1 г/день + фторхинолонов 1 г/день 10–14 дней

на. Назначение комбинированной терапии остается

перорально или парентерально. Возможен дальней-

на усмотрение лечащего врача.

ший переход на длительный (до 3 месяцев) перо-

•  Рекомендуется пациентам при первичной неэф-

ральный прием препаратов.

фективности любым из биологических препаратов

Данной группе пациентов в качестве противореци-

смена терапии на препарат другого класса для дости-

дивной терапии рекомендуется раннее (одновре-

жения ремиссии [91-93].

менно с ГКС) назначение иммуносупрессоров (АЗА**

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

2-2,5 мг/кг или #МП** 1,5 мг/кг), а при их непере-

вень достоверности доказательств – 1).

носимости или неэффективности – #МТ**(25 мг/нед.

Комментарий: смена на препарат того же класса

п/к или в/м) [67-69].

возможна, однако ее эффективность ниже, чем пере-

Уровень убедительности рекомендации А (уро-

ход на другой класс препаратов.

вень достоверности рекомендации – 1).

•  Рекомендуется

пациентам при

потере ответа

Данной группе пациентов после отмены ГКС реко-

на терапию любым из биологических

препаратов

мендуется проводить поддерживающую терапию тио-

(рецидив БК на фоне ранее достигнутой ремиссии)

пуринами (АЗА**/#МП**) длительно не менее 4 лет

оптимизация терапии тем же препаратом в виде

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ

CROHN'S DISEASE. CLINICAL RECOMMENDATIONS

И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ КРОНА У ВЗРОСЛЫХ (ПРОЕКТ)

(PRELIMINARY VERSION)

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, том 19, № 2, 2020

KOLOPROKTOLOGIA, v. 19, no. 2, 2020

(рецидив БК на фоне ранее достигнутой ремис-

Комментарий. Доза преднизолона при данной лока-

сии) оптимизация терапии тем же препаратом в виде

лизации и тяжести составляет 2 мг/кг массы тела.

сокращения интервалов между введениями или

Оценка терапевтического эффекта производится

увеличения дозы препарата согласно инструкциям

через 2-4 недели.

по применению или смена терапии на другой пре-

Данной группе пециентов одновременно с ГКС реко-

парат [80-82,92,94-96].

мендуется назначить иммуносупрессоры:

АЗА**

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

(2-2,5 мг/кг) или #МП** (1,5 мг/кг), а при неперено-

вень достоверности доказательств – 1).

симости тиопуринов – #МТ** (25 мг/нед. п/к или в/м

Пациентам с активной БК при неэффективности кон-

1 раз в неделю) [67-69].

сервативной терапии рекомендовано хирургическое

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

лечение [97-98].

вень достоверности рекомендации – 1).

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

Данной группе пациентов при признаках системного

вень достоверности доказательств – 1а).

воспаления, угрозе сепсиса и/или наличии инфиль-

трата и/или гнойных осложнений рекомендуется

3.1.4 БК тонкой кишки (кроме терминального

добавить антибиотики [76-79].

илеита)

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

Пациентам с БК легкого течения с ограниченным

вень достоверности рекомендации – 3).

поражением рекомендуется терапия месалазином

Комментарий. Рекомендовано назначение метро-

с преимущественным высвобождением в тонкой

нидазола 1 г/день + фторхинолонов 1 г/день 10–14

кишке в дозе 4 г перорально [99,100].

дней перорально или парентерально. Возможен

Уровень убедительности рекомендации С (уро-

дальнейший переход на длительный (до 3 месяцев)

вень достоверности доказательств – 5).

пероральный прием препаратов.

Комментарий. Оценка терапевтического эффекта

Данной группе пациентов, получающих противоре-

производится через 2-4 недели.

цидивную терапию иммуносупрессорами, рекомен-

Пациентам, достигшим ремиссии на терапии месала-

дуется продолжать её длительно не менее 4 лет для

зином с преимущественным высвобождением в тон-

поддержания стойкой ремиссии [11,70-72].

кой кишке, рекомендовано проведение поддержива-

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

ющей терапии в дозе 4 г перорально [99,100].

вень достоверности рекомендации – 1).

Уровень убедительности рекомендации С (уро-

Группе пациентов с активной БК со стероидорези-

вень достоверности доказательств – 5).

стентностью, стероидозависимостью, непереносимо-

Пациентам с неэффективностью терапии месалази-

стью ГКС, или при неэффективности (рецидив через

ном рекомендуется терапия системными ГКС (пред-

3-6 месяцев после отмены ГКС на фоне АЗА**/#МП**)

низолон** или эквивалентные дозы других ГКС)

или непереносимости иммуносупрессоров рекомен-

перорально [73-75].

дуется биологическая терапия в виде индукционного

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

курса (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизу-

вень достоверности доказательств – 1).

маба пэгол**, устекинумаб** или ведолизумаб**)

Комментарий. Доза преднизолона при данной лока-

с последующим переходом на длительное (многолет-

лизации и тяжести составляет 1 мг/кг массы тела.

нее) поддерживающее лечение [80-83],

Оценка терапевтического эффекта производится

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

через 2-4 недели.

вень достоверности доказательств – 3).

Пациентам со среднетяжелым течением БК рекомен-

Комментарий. Дозы и схемы введения биологи-

дуется терапия системными ГКС (преднизолон** или

ческих препаратов назначают в соответствии с

эквивалентные дозы других ГКС) перорально[73-75].

инструкцией по применению. Отсутствие первич-

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

ного ответа на биологическую терапию определя-

вень достоверности доказательств – 1).

ется после индукционного курса (в зависимости от

Комментарий. Доза преднизолона при данной лока-

препарата). При наличии отрицательной динамики

лизации и тяжести составляет 1 мг/кг массы тела.

эффективность препарата оценивается

раньше.

Оценка терапевтического эффекта производится

Все биологические препараты примерно одинаковы

через 2-4 недели.

по эффективности, поэтому с одинаковой вероят-

Пациентам с тяжелым течением БК рекомендуется

ностью могут быть назначены в качестве терапии

терапия системными ГКС (преднизолон** или экви-

первой линии.

валентные дозы других ГКС) внутривенно или пер-

Пациентам, достигшим ремиссии любым из биологи-

орально [73-75].

ческих препаратов, рекомендуется перейти к поддер-

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

живающей терапии тем же препаратом (с иммуносу-

вень достоверности доказательств – 1).

прессорами или без них) [84-86].

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ

CROHN'S DISEASE. CLINICAL RECOMMENDATIONS

И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ КРОНА У ВЗРОСЛЫХ (ПРОЕКТ)

(PRELIMINARY VERSION)