Материал: Болезнь+Крона+клин+рек+проект+2020

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Обострение БК – появление типичных симптомов

АЗА – азатиоприн

заболевания у пациентов с БК в стадии клинической

БК – болезнь Крона

ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддер-

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника

живаемой [1].

ГКС – глюкокортикостероиды

Ремиссия БК – исчезновение типичных проявлений

ДИ – доверительный интервал

заболевания [1].

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

Ремиссия БК, клиническая – отсутствие симптомов

ИАБК – индекс активности болезни Крона

БК (соответствует значению Индекса активности БК

ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз

(ИАБК) <150) [2].

КТ – компьютерная томография

Ремиссия БК, эндоскопическая – [2]. Соответствие

ММХ – мультиматриксная оболочка

значению упрощенного эндоскопического индекса

МП – меркаптопурин

тяжести БК (SES CD) ≤ 3.

МРТ – магнитно-резонансная томография

МТ – метотрексат

1. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ИЛИ СОСТОЯНИЮ (ГРУППЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ

РКИ – рандомизированное контролируемое испытание

ИЛИ СОСТОЯНИЙ)

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФНО-альфа – фактор некроза опухоли альфа

1.1 Определение заболевания или состояния

ЯК – язвенный колит

(группы заболеваний или состояний)

Болезнь Крона (БК) – хроническое, рецидивирующее

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

заболевание ЖКТ неясной этиологии, характеризую-

Болезнь Крона (БК) – хроническое, рецидиви-

щееся трансмуральным, сегментарным, гранулематоз-

рующее заболевание желудочно-кишечного трак-

ным воспалением с развитием местных и системных

та (ЖКТ) неясной этиологии, характеризующееся

осложнений [1].

трансмуральным, сегментарным, гранулематозным

воспалением с развитием местных и системных

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состо-

осложнений [1].

яния (группы заболеваний или состояний)

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, том 19, № 2, 2020

KOLOPROKTOLOGIA, v. 19, no. 2, 2020

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

CLINICAL RECOMMENDATIONS

Этиология воспалительных заболеваний кишечника

саркоидных гранулем, состоящих из эпителиоид-

(ВЗК), в том числе БК, не установлена: заболева-

ных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских

ние развивается в результате сочетания нескольких

клеток.

факторов, включающих генетическую предраспо-

При БК могут поражаться любые отделы ЖКТ – от

ложенность, дефекты врожденного и приобретен-

полости рта до ануса. Тем не менее, в подавляющем

ного иммунитета, кишечную микрофлору и различ-

большинстве случаев БК поражает илеоцекальный

ные факторы окружающей среды. Описано около

отдел. БК, в отличие от ЯК, не может быть излечена

100 однонуклеотидных полиморфизмов, ассоци-

ни терапевтическими, ни хирургическими методами

ированных с БК. Данный генетический фон пред-

[5].

располагает к изменениям врожденного иммунно-

го ответа, аутофагии, механизмов распознавания

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

микроорганизмов, эндоплазматического ретикуло-

(группы заболеваний или состояний)

цитарного стресса, функций эпителиального барье-

Согласно зарубежным данным, заболеваемость БК

ра и адаптивного иммунного ответа. Ключевым

составляет от 0,3 до 20,2 на 100 000 человек, распро-

дефектом иммунитета, предрасполагающим к раз-

страненность достигает 322 на 100 000 человек [6].

витию ВЗК, является нарушение распознавания бак-

Данные о распространенности БК в Российской Фе-

териальных молекулярных маркеров (паттернов)

дерации ограничены. Распространенность БК выше

дендритными клетками, что приводит к гиперакти-

в северных широтах и на Западе. Заболеваемость

вации сигнальных провоспалительных путей [3,4].

и распространенность БК в Азии ниже, однако, увели-

Также при ВЗК отмечается снижение разнообразия

чивается. Европеоиды страдают заболеванием чаще,

кишечной микрофлоры за счет снижения доли ана-

чем представители негроидной и монголоидной рас.

эробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes

Пик заболеваемости отмечается между 20 и 30 года-

и Firmicutes. При наличии указанных микробио-

ми жизни [7]. Заболеваемость приблизительно оди-

логических и иммунологических изменений ВЗК

накова у мужчин и женщин.

развивается под действием пусковых факторов,

к которым относят курение, нервный стресс, дефи-

1.4 Особенности кодирования заболевания или

цит витамина D, питание с пониженным содержани-

состояния (группы заболеваний или состояний)

ем пищевых волокон и повышенным содержанием

по Международной статистической классифика-

животного белка, кишечные инфекции, особенно

ции болезней и проблем, связанных со здоровьем

инфекции, ассоциированные C. difficile.

K50.0 – Болезнь Крона тонкой кишки

Результатом взаимного влияния данных факто-

K50.1 – Болезнь Крона толстой кишки

ров риска является активация Th1- и Th17-клеток,

K50.8 – Другие разновидности болезни Крона

гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в

K50.9 – Болезнь Крона неуточненная

первую очередь, фактора некроза опухоли-альфа

(ФНО-альфа), интерлейкинов 12 и 23, молекул кле-

1.5 Классификация заболевания или состояния

точной адгезии. Каскад гуморальных и клеточных

(группы заболеваний или состояний)

реакций при БК приводит к трансмуральному вос-

Для классификации БК по локализации пораже-

палению кишечной стенки с образованием харак-

ния применяется Монреальская классификация

терных для БК, но не для язвенного колита (ЯК),

(Табл. 1) [8].

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ

CROHN'S DISEASE. CLINICAL RECOMMENDATIONS

И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ КРОНА У ВЗРОСЛЫХ (ПРОЕКТ)

(PRELIMINARY VERSION)

Аутоиммунные, связанные с активностью

Аутоиммунные, не связанные с активностью

Обусловленные длительным

воспалением и метаболическими

заболевания:

заболевания:

нарушениями:

Артропатии (артралгии, артриты)

Анкилозирующий спондилит (сакроилеит)

Холелитиаз

Поражение кожи (узловатая эритема,

Первичный склерозирующий холангит (редко)

Стеатоз печени, стеатогепатит

гангренозная пиодермия)

Остеопороз, остеомаляция

Тромбоз периферических вен,

Поражение слизистых (афтозный стоматит)

Псориаз

тромбоэмболия легочной артерии

Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит,

Псориатический артрит

Амилоидоз

эписклерит)

Тяжесть заболевания, в целом, определяется:

1.1 В случае тяжелой атаки – отсутствие положи-

тяжестью текущего обострения, наличием внеки-

тельной динамики клинических и лабораторных

шечных проявлений и осложнений, протяженностью

показателей, несмотря на системное введение глю-

поражения, рефрактерностью к лечению, в частно-

кокортикостероидов

(ГКС) в дозе, эквивалентной

сти, развитием гормональной зависимости и рези-

2 мг/кг массы тела преднизолона, в течение более

стентности. Однако, для формулировки диагноза

чем 7 дней;

и определения тактики лечения следует определять

1.2 В случае среднетяжелой атаки – сохранение

тяжесть текущего обострения, для чего использу-

активности заболевания при пероральном приеме

ются простые критерии, разработанные Обществом

ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела пред-

по изучению ВЗК [10], индекс Харви-Брэдшоу [11].

низолона, в течение 2 недель.

Существует также ИАБК (индекс активности БК –

2. Гормональная зависимость:

индекс Беста [12]; СDAI), как правило, применяемый

2.1 Увеличение активности болезни при уменьшении

в клинических испытаниях ввиду сложности его

дозы ГКС после достижения исходного улучшения

расчета, в соответствии с которым выделяют легкую,

в течение 3 месяцев от начала лечения;

среднетяжелую и тяжелую активную БК (Приложения

2.2 Возникновение

рецидива болезни в течение

Г1-3). Использование той или иной системы оценки

3 месяцев после окончания лечения ГКС.

тяжести определяется рутинной практикой конкрет-

При формулировании диагноза следует отразить:

ного лечебного учреждения.

а) локализацию поражения с перечислением пора-

БК классифицируется в зависимости от фенотипи-

женных сегментов ЖКТ;

ческого варианта заболевания:

б) фенотипический вариант;

1. Нестриктурирующая, непенетрирующая (сино-

в) тяжесть текущего обострения или наличие ремис-

нимы в русскоязычной литературе – просветная,

сии заболевания;

инфильтративно-воспалительная, неосложненная,

г) характер течения заболевания;

в англоязычной литературе –luminal) – воспалитель-

е) наличие гормональной зависимости или рези-

ный характер течения заболевания, которое никогда

стентности;

не было осложненным (в любое время в ходе болез-

ж) наличие внекишечных или кишечных и периа-

ни).

нальных осложнений.

2. Стриктурирующая (стенозирующая) – сужение

При наличии у пациента свищей и стриктур одно-

просвета кишки (по данным лучевых и/или эндоско-

временно или в разные периоды заболевания диа-

пических методов или по результатам хирургического

гноз БК, согласно Монреальской классификации,

вмешательства).

формулируется как «пенетрирующая», так как это

3. Пенетрирующая (синонимы: рус. – свищевая,

более тяжелое осложнение, но в диагнозе также

англ. – fistulising) возникновение интраабдоми-

обязательно должна фигурировать стриктура как

нальных свищей, и/или воспалительного инфиль-

осложнение.

трата с абсцессом в любое время в течении болезни,

исключая послеоперационные интраабдоминальные

1.6 Клиническая картина заболевания или состо-

осложнения.

яния (группы заболеваний или состояний)

4. Перианальная (наличие перианальных пора-

К наиболее частым клиническим симптомам БК отно-

жений: свищи, анальные трещины, перианальные

сятся хроническая диарея (более 6 недель), в боль-

абсцессы) могут быть в сочетании с любой из указан-

шинстве случаев, без примеси крови, боль в живо-

ных форм, а также быть самостоятельным проявлени-

те, лихорадка и анемия неясного генеза, симптомы

ем перианальной БК.

кишечной непроходимости, а также перианальные

Классификация БК в зависимости от ответа на гор-

осложнения (хронические анальные трещины, реци-

мональную терапию соответствует таковой для ЯК:

дивирующие после хирургического лечения, пара-

1. Гормональная резистентность:

проктит, свищи прямой кишки).

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, том 19, № 2, 2020

KOLOPROKTOLOGIA, v. 19, no. 2, 2020

У больных БК с поражением верхних отделов ЖКТ

Эндоскопическими критериями диагностики БК яв-

могут наблюдаться и другие гастроэнтерологические

ляются регионарное (прерывистое) поражение сли-

жалобы. Так, при поражении пищевода отмечаются

зистой оболочки, симптом «булыжной мостовой»

жалобы на боли в грудной клетке, изжогу и срыги-

(сочетание

глубоких продольно ориентированных

вание (напоминающие таковые при гастроэзофа-

язв и поперечно направленных язв c островками

геальной рефлюксной болезни), в более тяжелых

отёчной гиперемированной слизистой оболочкой),

случаях – на дисфагию и одинофагию, рвоту и поте-

линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некото-

рю массы тела. При БК с поражением желудка и две-

рых случаях – стриктуры и устья свищей.

надцатиперстной кишки больные могут предъявлять

Рентгенологические проявления БК включают ре-

жалобы на боли, тяжесть и переполнение в подло-

гионарное,

прерывистое поражение, стриктуры,

жечной области, тошноту, снижение аппетита [13].

«булыжную мостовую», свищи и межкишечные или

У значительной доли пациентов могут обнаружи-

внутрибрюшные абсцессы.

ваться внекишечные проявления заболевания [14]

Морфологическими признаками БК служат:

(Табл. 2).

• Глубокие щелевидные язвы, проникающие в под-

Аутоиммунные проявления, связанные с активно-

слизистую основу или мышечный слой;

стью воспалительного процесса, которые появляются

• Эпителиоидные гранулемы (скопления эпителио-

вместе с основными кишечными симптомами обо-

идных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских

стрения и исчезают вместе с ними на фоне лечения.

клеток), которые обычно обнаруживаются в стенке

Аутоиммунные проявления, не связанные с актив-

резецированного участка и только в 15-36% случа-

ностью процесса (в англоязычной литературе их

ев – при биопсии слизистой оболочки);

часто называют «сопутствующими аутоиммунными

• Фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная

заболеваниями»), имеют тенденцию к прогрессиро-

инфильтрация собственной пластинки слизистой

ванию независимо от фазы основного заболевания

оболочки;

(обострение или ремиссия) и часто определяют нега-

• Трансмуральная воспалительная инфильтрация

тивный прогноз болезни.

с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной

Клиническая картина на ранних этапах развития

стенки;

заболевания может быть не выражена, что замедляет

• Прерывистое поражение – чередование поражен-

диагностику. В этой связи при постановке диагноза

ных и здоровых участков кишки (при исследовании

у значительной части пациентов обнаруживаются

резецированного участка кишки).

симптомы, связанные с осложнениями БК. К ослож-

В отличие от ЯК, крипт-абсцессы при БК формиру-

нениям БК относят: наружные свищи (кишечно-кож-

ются редко, а секреция слизи остается нормальной.

ные), внутренние свищи (межкишечные, кишечно-

Диагноз должен быть подтвержден:

пузырные, ректо-вагинальные), инфильтрат брюшной

эндоскопическим и морфологическим методом и/или

полости, межкишечные или интраабдоминальные

эндоскопическим и лучевым методом диагностики.

абсцессы, стриктуры ЖКТ (с нарушением кишеч-

ной проходимости и без таковой), анальные трещи-

2.1 Жалобы и анамнез

ны, парапроктит (при аноректальном поражении),

При опросе пациента стоит обратить внимание

кишечное кровотечение (редко).

на частоту и характер стула, длительность данных

Перианальные проявления развиваются у 26-54%

симптомов, наличие примеси крови, характер болей

пациентов, страдающих БК [15-17], и чаще встреча-

в животе, наличие эпизодов повышения температуры

ются при поражении толстой кишки.

тела, анемию, симптомы кишечной непроходимости,

перианальные осложнения (хронические анальные

2. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

трещины, рецидивирующие после хирургического

ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

лечения, парапроктит, свищи прямой кишки), внеки-

ИЛИ СОСТОЯНИЙ), МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

шечные проявления заболевания [14] (Табл. 2).

И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ

При сборе

анамнеза стоит обратить внимание

ДИАГНОСТИКИ

на наличие аутоиммунных проявлений, связанных

Однозначных диагностических критериев БК не су-

и не связанных с активностью воспалительного про-

ществует, и диагноз выставляется на основании

цесса, и на осложнения БК. Кроме того, следует

сочетания данных анамнеза, клинической картины

уточнить характер начала заболевания, информацию

и типичных эндоскопических и гистологических из-

о поездках в южные страны, непереносимости пище-

менений [18-20].

вых продуктов, приеме лекарственных препаратов

Диагноз должен быть подтвержден:

(включая антибиотики и нестероидные противовос-

эндоскопическим и морфологическим методом и/или

палительные средства (НПВС)), курении и семейном

эндоскопическим и лучевым методом диагностики.

анамнезе.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ

CROHN'S DISEASE. CLINICAL RECOMMENDATIONS

И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ КРОНА У ВЗРОСЛЫХ (ПРОЕКТ)

(PRELIMINARY VERSION)

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, том 19, № 2, 2020

KOLOPROKTOLOGIA, v. 19, no. 2, 2020