.2.2 Изменение показателей азотистого обмена
Одна из важнейших функций почек - очищение организма от продуктов азотистого обмена, поэтому исследование азота крови и его фракций позволяет оценить выделительную функцию почек.
Под остаточным азотом крови понимают все суммарные азотистые фракции крови, за исключением азота белковой фракции. Это азот мочевины, креатинина, аминокислот, креатина, мочевой кислоты и других продуктов белкового обмена. Нормальное содержание остаточного азота в сыворотке крови составляет 0,20-0,40 г/л. При этом содержание мочевины составляет 2,5-8,3 ммоль/л и составляет около 50% всего остаточного азота; содержание мочевой кислоты - 0,18-0,48 ммоль/л, креатина 102-408 мкмоль/л, креатинина - 44-132 мкмоль/л, аммиака 11-32 мкмоль/л.
Умеренное увеличение остаточного азота часто наблюдается при усилении распада белка. Однако, значительное и длительное повышение уровня остаточного азота крови обычно свидетельствует о нарушении выделительной функции почек. Возрастание концентрации остаточного азота выше 0,40-0,50 г/л обозначается терминов «азотемия».
Стойкая азотемия у больных хроническими нефритами указывает на развившуюся недостаточность почек. Азотемия наблюдается и при остром, и при хроническом пиелонефрите, а также при гломерулонефрите, ХПН, при почечной гипертонии.
Увеличение содержания индикана и мочевой кислоты в крови является одним из первых признаков развития почечной недостаточности. При этом их содержание возрастает раньше, чем содержание мочевины, что повышает диагностическую ценность данного определения.
При поражениях почек резко уменьшается способность почек образовывать аммиак. При тяжелых степенях почечной недостаточности содержание аммиака снижается почти до нуля, вследствие чего определение аммиака имеет диагностическое значение.
Мочевина является важнейшим продуктом белкового обмена. Она удаляется посредством клубочковой фильтрации, но до 40-50% мочевины реабсорбируется канальцевым эпителием. Длительное увеличение содержания мочевины в сыворотке выше 8,3 ммоль/л расценивается как проявление почечной недостаточности.
Повышение содержания мочевины в крови наиболее часто возникает как следствие нарушения выделительной функции почек. Повышение концентрации мочевины вызывают острые и хронические пиелонефриты и гломерулонефриты; степень повышения зависит от выраженности нефросклероза и интенсивности воспалительного процесса в почках.
При развитии острой почечной недостаточности (ОПН) мочевина в крови может достигать очень высоких концентраций - 133,2-149,8 ммоль/л. При неосложненных случаях ОПН концентрация мочевины в крови возрастает на 5-10 ммоль/л в течение суток, а при наличии дополнительной инфекции или обширной травмы уровень мочевины может повышаться на 25 ммоль/л в течение суток.
Креатинин - конечный продукт распада креатина, играющего важную роль в энергетическом обмене мышечной и других тканей. Суточное выведение креатинина из организма с мочой относительно постоянно и зависит от мышечной массы, частично от массы тела и выделительной функции почек. Около 2% креатина превращается в креатинин в течение 24 часов.
Креатинин удаляется почками посредством клубочковой фильтрации, при этом не реабсорбируется и не секретируется, что нашло применение в оценке фильтрационной способности почек. Содержание креатинина в крови здорового человека мало зависит от питания и других экстраренальных факторов. Показатель креатинина в большей степени отражает нарушение выделительной и фильтрационной функции почек. Содержание креатинина в крови, повышаясь при почечной недостаточности, имеет большое значение для диагностики. Увеличение уровня креатинина и мочевины при ОПН являются довольно поздними ее признаками. Повышение выявляется, когда поражено уже более 50% нефронов. При тяжелых нарушениях функции почек содержание креатинина в крови может достигать 800-900 мкмоль/л.
Параллельное определение концентрации креатинина
в крови и моче расширяет диагностические возможности оценки функционального
состояния почек.
.2.3 Изменение обмена электролитов при пиелонефритах
Многочисленные наблюдения при заболеваниях почек показывают, что и характер клинического течения, и исход заболевания во многом определяются характером и выраженностью нарушений водно-электролитного баланса.
Обмен электролитов - важнейшая составная часть общего метаболизма, направленная на поддержание постоянства внутренней среды организма. Основными катионами организма являются натрий, калий, кальций и магний; анионами - хлориды, бикарбонаты, фосфаты и органические кислоты. Электролиты имеют огромное значение: отвечают за осмолярность плазмы крови и соответственно транспорт воды между кровеносными сосудами и тканями; определяют рН биологических жидкостей; участвуют в большинстве метаболических реакций организма, активируя ферменты; обладают множеством других биологических эффектов.
Ионы распределены во внутри- и внеклеточной жидкостях очень неравномерно. Так, в плазме крови и межклеточной жидкости содержится много натрия, хлоридов и бикарбонатов, в то время как внутри клеток находится в основном калий, магний и фосфаты. Такое распределение специально поддерживается клеткой с помощью мембранных транспортных белков (в частности, натрий-калиевого насоса), на работу которых затрачивается до 30-40% всей вырабатываемой в клетке энергии. Ионный дисбаланс по обе стороны мембраны способствует поддержанию трансмембранного потенциала, который жизненно необходим для клетки.
Среди электролитов особое место занимают ионы, формирующие основную часть внутри- и внеклеточного пула макроэлементов - натрий и калий. В организме человека содержится около 100 г натрия. Более 90% его находится вне клеток, почти 70% активно обменивается. Натрий играет ключевую роль в поддержании осмолярности внеклеточной жидкости: хлорид и гидрокарбонат натрия составляют до 90-95% осмотически активных веществ плазмы крови. Объем воды во внеклеточном пространстве и крови во многом зависит от содержания натрия, и, наоборот, его концентрация может изменяться при нарушениях водного обмена и функции различных органов, в первую очередь почек и эндокринной системы.
Нормальная концентрация натрия в плазме и сыворотке крови у взрослых составляет 136-145 ммоль/л; содержание натрия в моче гораздо более вариабельно (150-220 ммоль/л и более), сильно зависит от потребления с пищей и специально не регулируется.
Почечный механизм регуляции натрия - самый важный фактор поддержания концентрации натрия в плазме. Гипонатриемия, при которой концентрация натрия в плазме ниже 135 ммоль/л, наблюдается при остром пиелонефрите. Гипонатриемия приводит к уменьшению объема внеклеточной жидкости, резкому сужению сосудов почки и тем самым к резкому ухудшению почечной функции.
Содержание калия в организме человека составляет около 150 г - в 1,5 раза больше, чем натрия. Большая часть катионов калия, а именно до 98%, содержится внутриклеточно; лишь 2% находится во внеклеточной жидкости, включая плазму крови. Суточное потребление калия составляет 60-100 ммоль; преобладающая часть калия выводится почками.
Больше всего калия в мышечной ткани (до 70% от общего количества), много в эритроцитах и других клетках. Содержание калия в клетках определяет их биохимические свойства (обмен углеводов и белков) и физиологические реакции, связанные с мембранным потенциалом (в частности, возбудимость сердечной мышцы). В его регуляции основную роль играют гормоны альдостерон, инсулин и адреналин (снижают концентрацию К+ путем увеличения потерь через почки и переноса внутрь клеток). Уровень калия в плазме и сыворотке крови зависит от функции почек, кислотно-основного состояния организма, метаболических процессов в тканях. При повреждении клеток они теряют калий и уровень этого иона в крови возрастает.
Нормальная концентрация калия в плазме крови составляет 3,5-4,5 ммоль/л, в сыворотке крови несколько выше - 3,5-5,1 ммоль/л, так как калий выходит из тромбоцитов при свертывании крови. При определении калия важно как можно быстрее отделить сыворотку и плазму от сгустка (не позднее 30-60 мин после взятия крови). Длительное хранение крови, даже на холоду, и особенно разрушение эритроцитов приводят к существенному завышению результатов (гемолиз всего лишь 0,5% эритроцитов сопровождается повышением уровня калия на 0,5 ммоль/л). Гиперкалиемия представляет собой большую опасность, так как может быстро наступить прекращение деятельности сердца. Потери калия уменьшаются при хронических гломерулонефритах, пиелонефритах, острой почечной недостаточности. При этом содержание калия может достигать 7,0-9,7 ммоль/л.
Уровень калия в моче весьма вариабелен и сильно зависит от диеты. В норме у взрослых он составляет 25-125 ммоль/л, у детей несколько ниже. В норме почка выделяет калий со скоростью до 6 ммоль/кг/сут.
Хлор - главный внеклеточный анион, который играет важную роль в поддержании кислотно-основного состояния, осмотического давления, баланса воды в организме; на 90% выводится из организма с мочой. Обмен хлора регулируется гормонами коркового вещества надпочечников и гормонами щитовидной железы. Резкое уменьшение содержания хлора в организме может привести к тяжелым состояниям вплоть до комы. Нормальное содержание хлора в сыворотке крови составляет 97-115 ммоль/л. Гипохлоремию могут вызывать хроническая и острая почечная недостаточность, хронический гломерулонефрит, острый восходящий пиелонефрит.
Для оценки функции почек также значимо и определение концентрации кальция в крови. Подавляющая часть кальция в организме, до 99 %, находится в костях скелета, остальное количество преимущественно во внеклеточной жидкости, в основном в плазме крови. Обмен кальция регулируется гормонами щитовидной и паращитовидной желез. Содержание в сыворотке общего кальция в норме составляет 2,12-2,20 ммоль/л. Основанием для исследования кальция в сыворотке являются острая и хроническая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, пиелонефрит. И гипо-, и гиперкальциемия могут быть первичными проявлениями патологического процесса в почках.
Таким образом, при почечных патологиях, в том
числе пиелонефритах, исследование содержания электролитов в сыворотке крови
имеет определенное диагностическое и прогностическое значение.
.3 Изменение количества и состава мочи у
больных с острым и хроническим пиелонефритом
У больных с ОП расстройство мочеиспускания обычно отсутствует. Дизурия и терминальная гематурия могут отмечаться, но, в основном, у женщин, если заболевание началось с острого цистита или развилось одновременно с ним. У мужчин острый серозный пиелонефрит может возникнуть во время острой или хронической задержке мочи, прежде всего при аденоме предстательной железы. Моча становится мутноватой, иногда с примесью нескольких капель крови в конце мочеиспускания, при сопутствующем цистите.
Если острое серозное воспаление в почке переходит в гнойное, моча становится более мутной. Иногда отмечается явная макроскопическая пиурия и гематурия; у некоторых больных имеются симптомы цистита. При двухстороннем поражении почек присоединяются признаки почечной недостаточности. Полиурия может на первый - второй день смениться олигоурией, что является плохим прогностическим признаком.
Лейкоцитурия при ОП может отсутствовать лишь в первые часы болезни, пока пиелонефритический процесс ограничен корковым слоем. В последующем выявляется лейкоцитурия, единичные свежие эритроциты, гиалиновые цилиндры, содержание белка не превышает одного грамма на литр. Истинная альбуминурия (содержание белка выше одного грамма на литр) может иметь место при наличии нефротического синдрома, обусловленного сочетанием пиелонефритического процесса и гломерулонефрита. Относительная плотность мочи за счет лихорадки может быть повышена. Посевы мочи на бактериальную флору и определение ее чувствительности к антибактериальным препаратам необходимы для проведения эффективной этиотропной терапии.
Хронический пиелонефрит имеет следующие стадии развития: латентную, ремиссию, активную либо острую. Лабораторное обследование больного ХП имеет большое значение. Общий анализ мочи включает прежде всего изучение ее свойств: цвета, прозрачности, рН, относительной плотности. Для больных пиелонефритом без нарушенной функции почек характерен соломенно-желтый цвет мочи, при ХПН и сопутствующем сахарном диабете она принимает светло-желтую окраску. Цвет может быть красным или темно-красным при макрогематурии, которую нужно дифференцировать от подобной окраски за счет приема лекарств. Возможны изменения окраски за счет билирубинемии и билирубинурии. Умеренно мутная моча при пиелонефрите имеет место при макроскопической гематурии. Значительное снижение прозрачности характерно больше для калькулезного пиелонефрита с фосфатурией.
Реакция мочи при первичном пиелонефрите без ХПН не должна меняться, пределы рН обычные - 6,2-6,6. При относительной плотности мочи в пределах 1,016-1,026 сохранена способность почек концентрировать мочу. При относительной плотности 1,030-1,040 и выше можно предположить глюкозурию (сахарный диабет, лучевая болезнь и другие причины). Снижение относительной плотности мочи до 1,004-1,013 может быть признаком понижения концентрационной способности почек. В то же время это может быть физиологическим явлением, связанным с обильным приемом жидкости.
В общем анализе мочи приводится содержание белка. При хроническом пиелонефрите, не осложненном ХПН или не сочетающимся с гломерулонефритом, протеинурии быть не должно, содержание белка в моче не превышает одного грамма на литр..
Протеинурия может быть изолированной и бессимптомной. Она выявляется чаще при массовом обследовании населения. В основном протеинурия обусловлена поражением клубочков. При пиелонефрите альбуминурия определяется при сочетании этого заболевания с гломерулонефритом.
При ОП протеинурия обнаруживается всегда, но в большинстве случаев она преимущественно обуславливается пиурией.
Концентрация молекул средней массы (МСМ) в моче при ее десятикратном разведении в норме составляет в среднем 0,319 усл. ед.
Исследование уровня средних молекул в моче проводится только совместно с определением МСМ в крови; отдельное исследование МСМ в моче клинического значения не имеет.
С развитием почечной недостаточности уровень МСМ в моче становится ниже их уровня в крови, а у наиболее тяжелых больных снижается до 0,120-0,180 усл. ед.
При общем анализе мочи количество лейкоцитов не должно превышать пять - семь клеток в поле зрения, если их десять - двенадцать и больше, то это уже лейкоцитурия, или микроскопическая пиурия. При пиелонефритах с резко щелочной реакцией среды (например, при мочекаменной болезнью с фосфатурией) лейкоциты быстро набухают или полностью разлагаются, что создает ложное впечатление об отсутствии лейкоцитурии.
Определить почечное происхождение лейкоцитов и наличие пиелонефрита лишь на основании общего анализа мочи сложно. Ряд авторов считают, что единственным достоверным признаком почечного происхождения лейкоцитов является наличие клеточных лейкоцитарных цилиндров.
При пиелонефрите возможно периодическое появление свежих или выщелоченных эритроцитов в моче, тогда говорят о микроскопической гематурии. Если она носит систематический характер, это может являться признаком присоединившегося гломерулонефрита.
По мнению ряда авторов, выявление гиалиновых цилиндров в моче мало характерно для пиелонефрита. Наличие их в моче говорит о присоединении нефротического синдрома. Однако в острой форме пиелонефрита на фоне лихорадки и интоксикации в канальцах увеличивается количество мукопротеинов, что и приводит к образованию гиалиновых цилиндров. Обычно они бывают единичными, появляются изредка или даже однократно. Гиалиновые цилиндры относятся к чисто белковым; если поверхность цилиндра покрыта клетками крови и эпителиоцитами, то это зернистый цилиндр. Зернистые цилиндры чаще обнаруживаются при нефротическом синдроме и пиелонефрите. При обнаружении в моче цилиндров можно утверждать, что имеющаяся протеинурия хотя бы частично почечного происхождения.