Ф. Базалья совершил революцию в психиатрии, о которой говорил Д. Купер. В 1968 г. он выступал за ликвидацию государственной системы психиатрической помощи и против принудительного лечения больных. Он основал движение «Демократическая психиатрия», итогом деятельности которого становится принятый в Италии в 1978 г. закон об упразднении психиатрических больниц.
Т. Сас излагает свои антипсихиатрические воззрения в книгах «Фабрика безумия», «Миф о душевной болезни». Так, в «Фабрике безумия» Т. Сас пишет: «Того, кто, подобно мне, верит, что врач должен быль защитником индивида, даже когда индивид вступает в конфликт с обществом, приводит в особенное смятение общепризнанная медицинская практика раскрашивания птиц и то, что среди применяемых красок самой модной является психиатрический диагноз». В книге «Миф о душевной болезни» Т. Сас суммировал свои основные тезисы, изложенные им в «Манифесте» В первом пункте этого «Манифеста» речь, в частности, идет о том, что «душевная болезнь - это метафора (метафорическая болезнь). Слово «заболевание» означает поддающиеся обнаружению биологический процесс, поражающий тела живых организамов (растений, животных, людей). Термин «психическая болезнь» относится к нежелательным мыслям, чувствам и поведению людей. Классифицировать мысли, чувства, и поведение в качестве болезней - логическая и семантическая ошибка, такая же, как классифицировать кита в качестве рыбы».
М. Фуко в книгах «Психическая болезнь и личность», «История безумия в классическую эпоху», «Ненормальные», «Психиатрическая власть» рассматривал различные аспекты психиатрии. З. Сокулер (1997) отмечает, что М. Фуко ввел термин «власть-знание». Это такое знание, которое непосредственно служит целями и задачами власти и присущим ей аспектом видения своих объектов. Если верно, что любое познание само формирует свой предмет, то же самое делает и власть. Она изучает подчиненных ей людей не как вещи в себе, а как их в определенных дисциплинарных институтах.
В книге «История безумия в классическую эпоху» М. Фуко указывает на ключевую дату - 1656 г., когда был подписан декрет об основании в Париже Общего госпиталя. По своему функционированию и даже по замыслу, по мнению автора, Общий госпиталь не имеет ни малейшего отношения к медицине. Это одна из инстанций порядка, того монархического буржуазного порядка, который складывался во Франции как раз в этот период. Целое разношерстное племя - венерические больные, развратники, расточители, гомосексуалисты, богохульники, алхимики, либертины - во второй половине XVII в. внезапно оказались за пределами разума, в стенах приютов, которые спустя одно - два столетия превратятся в замкнутое поле безумия. Начиная с XVII в. человек неразумный - это конкретное лицо, индивид, изъятый из мира социальной реальности, и именно общество, частицей которого он является, судит его и выносит ему приговор. Вот это и есть самое главное: то, что безумие внезапно оказалось перенесено в сферу социального и отныне будет проявляться преимущественно и почти исключительно здесь.
Указанные выше основные положения антипсихиатрии требуют критической оценки.
Во-первых, смещение вектора психиатрии из области естественнонаучного знания в сферу гуманитарных наук может завести в методологической тупик. Представляется, что на современном уровне развития науки более перспективным является методологический монизм, суть которого заключается в преодолении раскола между естественнонаучными и гуманитарными науками. В.Г. Борзенков (2011) замечает, что «самим ходом развития науки XX века был подготовлен тот решительный рывок к преодолению раскола двух культур - естественнонаучной и гуманитарной, - который обозначился в самое последнее десятилетие этого века. На наших глазах рождается новый тип науки (или во всяком случае, новый тип научной деятельности, удачно символизируемой метафорой «моста в будущее» и нуждающийся в своей точной логической и логико-методологической экспликации». Такой тип научной деятельности был изначально присущ биоэтике. Здесь уместно напомнить, что основополагающий труд В.Р. Поттера назывался «Биоэтика: мост в будущее».
Что касается психиатрии, то следует указать, что наиболее плодотворные идеи и впечатляющие практические результаты могут быть достигнуты на пути сближения медицины и философии, а не на атипсихиатрических баррикадах. Подтверждение этому служит жизнь и профессиональная деятельность Р. Ассаджиоли, Л. Бинсвангера, М. Босса, Ж. Лакана, В. Райха, З. Фрейда, К.Г. Юнга, К. Ясперса. Положительные примеры подобного конструктивного подхода можно найти в трудах М.Е. Бурно (2010), О.А. Власовой (2010), В. Лейбина (2009), В.П. Руднева (2010).
Во-вторых, в настоящее время принудительное лечения психически больных имеет строгое юридическое и этическое обоснование.
На 75-ом Пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН 17.12.1991 г. приняты Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (резолюция 46/119). В данном международно-правовом акте сформулирован принцип 16 «Принудительная госпитализация», согласно пп. «а» п. 1 которого любое лицо может быть госпитализировано в психиатрическое учреждение в качестве пациента в принудительном порядке только тогда, когда уполномоченный для этой цели согласно закону квалифицированный специалист, работающий в области психиатрии, установит, что данное лицо страдает психическим заболеванием, и определит: «что вследствие этого психического заболевания существует серьезная угроза причинения непосредственного или неизбежного ущерба этому лицу или другим лицам». В ст. 29 Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке.
В п. 5. Гавайской декларации, одобреной Генеральной ассамблеей Всемирной психиатрической ассоциации в 1977 г., отмечено, что ни одна из процедур обследования и ни один из лечебных методов не должны применяться против воли больного, за исключением тех случаев, когда больной теряет способность выразить собственное желание, или в силу психического заболевания не может определить, что лучше для его собственных интересов, или, по той же причине, является опасным для других. В этих случаях принудительное лечение может или должно быть осуществлено прежде всего в интересах, больного в течение разумного периода времени, если на это имеется соответствующее согласие, лучше - от кого-либо из близких больного.
В-третьих, установление диагноза психического заболевания - это не произвольное усмотрение врача-психиатра, а серьезная процедура, имеющая под собой серьезную юридическую и этическую основу.
На 75-ом Пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН 17.12.1991 г. приняты Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (резолюция 46/119). В данном международно-правовом акте сформулирован принцип 4 «Диагностика психического заболевания», в котором, в частности, отмечается, что диагноз о том, что лицо страдает психическим заболеванием, ставится в соответствии с международно признанными медицинскими стандартами (п. 1). Диагноз о наличии психического заболевания никогда не ставится на основе политического, экономического или социального положения или принадлежности к какой-либо культурной, расовой или религиозной группе или по любой другой причине, не имеющей непосредственного отношения к состоянию психического здоровья (п. 2). В ч. 1 ст. 10 Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» указано: «Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья».
В п. 4 Кодекса профессиональной этики психиатра, принятом на Пленуме Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 года, установлено, что диагноз психического расстройства не может основываться только на совпадении взглядов и убеждений человека с принятыми в обществе.
В-четвертых, проблема стигматизации больных психическими заболеваниями является комплексной и в этой связи рассматривать её в лишь в масштабе «власти-подчинения» в отрыве от социального, культурного, индивидуально-психологического контекста представляется большой ошибкой.
Г.В. Морозов верно говорит о том, что факт бытующих среди населения искаженных, ложных, вредных и дискредитирующих личностное достоинство больных представлений о психически больных необходимо не только признать, но и активизировать усилия на их устранение.
4. Принцип уважения автономии личности в психиатрии
Принцип уважения автономии личности в психиатрии связан со свободой выбора (отказа) от соответствующего лечения. Как отмечает А.Я. Иванушкин, с формально-логической точки зрения «согласие» на лечение и «отказ» от лечения - это один и тот же вопрос, решаемый положительно или отрицательно. В реальности же это во многом разные социальные решения, клинические ситуации и морально-психологические состояния больного. «Согласие» на лечение - это еще преимущественно область мотивов поведения, «отказ» от лечения - это уже поступок.
Уважение автономии личности пациента является основополагающим принципом современной медицинской этики и выражается в добровольном получении психиатрической помощи, предполагающем свободу выбора и свободу действий пациента при обращении к врачу-психиатру.
От психиатра требуются соблюдение и в определенной мере создание условий для свободного выбора пациента, т.е. добровольного оказания ему помощи.
Согласно п. 4 пр. 9 Принципов защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, лечение каждого пациента должно быть направлено на сохранение и развитие автономности личности.
В соответствии с п. 1 ст. 4 Закона о психиатрической помощи: «Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом». В п. 1 ст. 11 указано: «Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи». На основании п. 2 ст. 11 врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.
В п. 2 пр. 11 Принципов защиты лиц, страдающих психическим заболеванием раскрывается понятие «осознанное согласие» - это согласие, получаемое свободно, без угроз или неоправданного принуждения после надлежащего предоставления пациенту в форме и на языке, понятном ему, достаточной и ясной информации о:
a) предварительном диагнозе;
b) цели, методах, вероятной продолжительности и ожидаемых результатах предлагаемого лечения;
c) альтернативных методах лечения, включая менее инвазивные;
d) возможных болевых ощущениях и ощущениях дискомфорта, возможном риске и побочных эффектах предлагаемого лечения.
В п. 5 Гавайской декларации указано: «Никакое лечение не должно осуществляться против воли пациента, если только из-за психического заболевания он не может сформировать своего мнения о том, что послужит ему в высших интересах, а также если без данного лечения вероятно появление серьезного вреда для пациента или других лиц».
Согласно п. 5 Кодекса профессиональной этики психиатра моральная обязанность психиатра - уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство. Заботиться о соблюдении его прав и законных интересов.
В.А. Тихоненко, А.Я. Иванюшкин, В.Я. Евтушенко, Ф.В. Кондратьев (1997) указывают следующие условия добровольности применительно к основным видам оказания психиатрической помощи: освидетельствование, амбулаторная помощь, госпитализация и лечение.
1. Субъект принятия решения.
По этическим правилам и по Закону о психиатрической помощи, в чем бы она ни состояла, право на согласие имеют только сам пациент либо его законный представитель (если гражданин не достиг возраста 15 лет или признан судом недееспособным).
2. Содержание и форма выражения решения.
Для констатации наличия добровольного решения необходимо, чтобы оно было выражено достаточно ясно и определенно: либо согласие, либо отказ, независимо от степени проявления того или другого.
3. Отсутствие принуждения или обмана.
Согласие пациента должно основываться на свободном выборе. Отсутствие насилия, угрозы или обмана является обязательным условием добровольности для любого вида психиатрической помощи.
4. Наличие адекватной информации.
Свобода пациента в принятии решения обеспечивается также предоставлением ему необходимой информации:
А. При проведении психиатрического освидетельствования врач обязан сообщить обследуемому о своей специальности психиатра;
Б. Если по результатам осмотра пациенту предлагается амбулаторная помощь, его следует информировать о том, будет ли она осуществляться в консультативно-лечебном виде или в виде диспансерного наблюдения, какова степень добровольности и какими правами обладает пациент в том или другом случае;
В. При госпитализации в психиатрический стационар пациент, прежде чем принять добровольное решение, вправе получить от врача нужную информацию: