Гуманитарный подход в психиатрии нашел отражение в основных нормативно-правовых актах и документах, таких как:
- «Принципы защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, и улучшения здравоохранения в области психиатрии», принятые Генеральной ассамблеей ООН в 1991 г. (далее - Принципы защиты лиц, страдающих психическим заболеванием);
- Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее - Закон о психиатрической помощи);
- Гавайская декларация, принятая Всемирной психиатрической ассоциацией (ВПА) в 1977 г. и переработанная в 1983 г.;
- «Кодекс профессиональной этики психиатра», принятый 19 апреля 1994 г. на пленуме правления Российского общества психиатров.
В Принципах защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, в качестве первого принципа определены «Основные свободы и права»:
«1. Все лица имеют право на наилучшую имеющуюся психиатрическую помощь, которая является частью системы здравоохранения и социального обеспечения.
2. Ко всем лицам, которые страдают психическим заболеванием или считаются таковыми, следует относиться гуманно и с уважением к неотъемлемому достоинству человеческой личности.
3. Все лица, которые страдают психическим заболеванием или считаются таковыми, имеют право на защиту от экономической, сексуальной и других форм эксплуатации, злоупотреблений физического или иного характера и обращения, унижающего человеческое достоинство».
В преамбуле Закона о психиатрической помощи установлено: «Признавая высокую ценность для каждого человека здоровья вообще и психического здоровья в особенности;
учитывая, что психическое расстройство может изменять отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку;
отмечая, что отсутствие должного законодательного регулирования психиатрической помощи может быть одной из причин использования ее в немедицинских целях, наносить ущерб здоровью, человеческому достоинству и правам граждан, а также международному престижу государства;
принимая во внимание необходимость реализации в законодательстве Российской Федерации признанных международным сообществом и Конституцией Российской Федерации прав и свобод человека и гражданина,
Российская Федерация в настоящем Федеральном законе устанавливает правовые, организационные и экономические принципы оказания психиатрической помощи в Российской Федерации».
Согласно п. 2 Гавайской декларации в редакции от 10 июля 1983 г. каждый психиатр должен предложить пациенту лучшую из находящихся в его распоряжении и соответствующих его знаниям терапий, и если это принято, должен лечить пациента с заботой и уважением, достойными всякого человека. Если психиатр несет ответственность за лечение, которое проводят другие врачи, он должен осуществлять квалифицированное руководство ими и их обучение. В случае потребности или по обоснованной просьбе пациента психиатр должен обратиться за помощью к своему коллеге.
В соответствии с п. 1 Кодекса профессиональной этики психиатра главной целью профессиональной деятельности психиатра является оказание психиатрической помощи всякому, нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению и защите психического здоровья населения. Высшими ценностями для психиатра в его профессиональной деятельности являются здоровье и благо пациентов. Психиатр должен быть постоянно готов оказать помощь пациентам независимо от их возраста, пола, расовой и национальной принадлежности, социального и материального положения, религиозных и политических убеждений или иных различий.
Приведенные нормы права и морали отражают направленность международного сообщества, государственной политики России, профессионального самосознания врачей-психиатров на гуманность, уважение человеческого достоинства лиц с психическими расстройствами. Вместе с тем следует откровенно признать, что практическая реализация указанных достаточно высоких юридических и этических стандартов в настоящее время далека от идеального уровня. Многие проблемы надлежащего обеспечения основных прав лиц, страдающих психическим заболеванием, связаны с отсутствием необходимых ресурсов, направляемых в эту важную сферу здравоохранения.
Согласно ст. 38 Закона о психиатрической помощи государством создается независимая от органов здравоохранения служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Представители этой службы защищают права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, принимают их жалобы и заявления, которые разрешают с администрацией данного психиатрического учреждения либо направляют в зависимости от их характера в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру или суд. Однако, как отмечено в Докладе, отсутствие финансовых средств, ведомственная разобщенность, нескоординированность действий по сути дела затормозили создание предусмотренной Законом службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. К Уполномоченному поступило Обращение Постоянной палаты по правам человека Политического консультативного совета при Президенте Российской Федерации с предложением создать такую службу в качестве подразделения аппарата Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации. По мнению Палаты, в настоящее время не существует иной возможности создания государственной службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Обращение за помощью адвоката, самостоятельное ведение дел в суде и другие формы защиты своих прав большинству психически больных граждан недоступны, поэтому служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, может стать эффективным механизмом, стоящим на страже интересов психически больных. Эта идея заслуживает внимания, однако нуждается в предварительной всесторонней проработке с участием всех заинтересованных государственных органов и общественных организаций, а также требует внесения дополнений в Федеральный конституционный закон «Об Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации». В структуре аппарата Уполномоченного предусмотрено создание отдела, который будет заниматься вопросами соблюдения прав граждан в области здравоохранения. В настоящее время отдел находится в стадии формирования. В составе экспертного совета при Уполномоченном активно работает секция по проблемам здравоохранения, одним из направлений деятельности которой является защита прав лиц, страдающих психическими расстройствами.
В аспекте создания службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, нами отмечалось (Сергеев В.В., 2001), что в данной сфере с большей эффективностью могли бы действовать врачи, получившие второе высшее юридическое образование.
Создание службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, безусловно, является важной задачей, решение которой может минимизировать остроту проблем, связанных с реализаций основных прав и свобод психически больных людей. Но более важной и масштабной задачей является признание обществом в целом необходимости гуманного подхода, уважения человеческого достоинства лиц с психическими расстройствами, осознание им своей неразрывной связи с личностью пациента, исключающей оборонительную и обвинительную позицию. Как, справедливо пишет И. Харди: «Если общественное мнение будет относиться к психически больным людям не с точки зрения энергичной самозащиты от «опасности», а, стремясь понять больного человека и суть происходящих с ним явлений, то гораздо большие успехи смогут быть достигнуты и в борьбе с психическими заболеваниями».
3. Патернализм и антипатернализм в психиатрии. Антипсихиатрия
А.Я. Иванушкин (1992) отмечает, что патерналистское начало сыграло чрезвычайную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отношения общества к «помешанным» как к больным людям. Патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины XX века. К. Ясперс пишет: «Как мы убеди-лись, в рамках отношения врач-больной всегда присутствует авторитарный элемент, который может играть значительную позитивную роль… В большинстве случаев без авторитета не обойтись; но врач никогда не должен абсолютизировать свое физическое, социальное, психологическое превосход-ство, относясь к больному как существу низшего порядка. Авторитарная установка, подобно научной, составляет лишь один из многих элементов отношения врача к больному».
Рассматривая патернализм в медицине, в частности, в психиатрии, не следует упускать из внимания тот факт, что возникновение и развитие подобных отношений может иметь своим источником не только сознание врача, но и сознание пациента. У Стефана Цвейга по данному вопросу находим: «Почтительное благоговение, которое мы испытываем по отношению к гению и человеку, непостижимо творящему, в лице, скажем, Бетховена, Бальзака, Ван-Гога, питает народ доныне ко всякому, в ком чувствует он, якобы, целебную мощь, превосходящую норму; доныне требует он себе как «посредника», вместо холодного «средства», полнокровного живого человека, от которого «исходит сила». Если говорить о патернализме в психиатрии важно заметить еще одну важную особенность данной дисциплины. Речь идет о том, что научному этапу психиатрии предшествовал донаучный - «монастырский период психиатрии». Д.Е. Мелехов (1977) пишет, что уже тогда - в далекие времена - мы имеем пример дифференцированного подхода к психически больным даже в монастырях, где опыт заставлял разграничивать переживания людей, возникшие под воздействием злой духовной силы, демонических искушений - с одной стороны, и переживания, являющиеся результатом естественных природных процессов в организме - с другой. В последующем перед духовником, а также перед психиатром, если он врерующий человек, стоит задача - поставить «духовный диагноз». Именно поэтому в современной зарубежной литературе стала аксиомой необходимость совместной работы врача-психиатра и пастыря-богослова. В качестве возможного варианта решения вопроса удачным является сочетание врача-психиатра и пастыря в одном лице. Поэтому патерналистская (пасторская) модель в психиатрии имеет под собой указанные религиозно-исторические корни.
В соответствии с этой моделью многие вопросы правового и нравственно-этического характера решались врачом-психиатром самостоятельно, а зачастую единолично. Исторически на определенном этапе развития психиатрической помощи патерналистский подход был прогрессивным и актуальным, ибо в поле зрения психиатров чаще попадали пациенты, остро нуждающиеся в госпитализации, среди которых преобладали лица с выраженной клинической картиной заболевания или его хроническим течением, требующие активного лечения и наблюдения.
В современных условиях, применительно к больным с психозами и слабоумием, патерналистская модель остается адекватной, она сохраняет за врачом, при отсутствии юридической ответственности опекуна, последнее слово в выборе методов оказания психиатрической помощи и ограничивает участие пациента в принятии решения. Предполагается, что такой больной неспособен к разумным решениям, поэтому при расхождении его мнения с объективными медицинскими показаниями предпочтение отдается последним. Врач же выступает в роли не только специалиста, но и своего рода «опекуна», действующего в интересах больного, т.е. так, как действовал бы сам больной, если бы он был способен понимать, что является для него благом и что необходимо делать во имя собственного здоровья. Жесткий патернализм означает полное игнорирование мнений или предпочтений пациента, подавления его воли и безграничного принуждения.
Другая категория больных с менее тяжелыми психическими расстройствами вполне способна к самоопределению, выражению собственных интересов, различению пользы и вреда. С такими пациентами патерналистская модель неадекватна и неприемлема. Отношения врача и пациента в этом случае строятся на основе антипатернализма или партнерства с четким распределением полномочий. Врач выступает в роли компетентного профессионала, который оценивает состояние здоровья пациента, сообщает ему свое мнение и предлагает ту или иную медицинскую помощь, а пациент выбирает или отклоняет эти предложения по своему усмотрению. Ответственность за выбор и решение ложится на пациента, а за качество обследования и лечения - на врача. В партнерской модели нет места принуждению, психиатрическая помощь оказывается исключительно на добровольных началах.
Существует еще совещательная модель взаимодействия: врач помогает пациенту выбрать правильное решение. Тактика активного, заинтересованного обсуждения, разъяснения, убеждения при этом отличается и от принуждения, и от пассивной безучастности.
Все модели взаимоотношений врача-психиатра и пациента имеют право на существование в психиатрической практике. Задача психиатрической этики состоит в установлении оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом, способствующих реализации интересов больного с учетом конкретной клинической ситуации.
Президент Всемирной психиатрической ассоциации M. Maj (2008), отмечая, что антипсихиатрия все еще реальность в некоторых странах, подчеркивает уникальность психиатрии, которая может создавать «собственные антитела».
Действительно, признанные лидеры антипсихиатрического движения Д. Купер, Р. Лэйнг, Ф. Базалья, Т. Сас, - это психиатры. К этому движению причисляют также М. Фуко, который не был психиатром.
Становление и развитие антипсихиатрии всесторонне и полно раскрыто в исследованиях О.А. Власовой (2006), которая отмечает, что в настоящее время термин «антипсихиатрия» имеет ряд значений. Так, под ним может пониматься: школа психиатрии (во главе с Р.Д. Лэйнгом), предложившая альтернативную концепцию происхождения и развития психического заболевания; радикальное направление психиатрии 1960-х гг. (во главе с Д. Купером); контркультурное течение 1960-х гг.; совокупность любых теорий и концепций, противостоящих «официальной» психиатрии; радикальное политическое движение, отстаивающее права психически больных людей и т.д.
Д. Купер, которого причисляют к радикальному крылу антипсихиатрии, предложил термин «антипсихиатрия» в 1967 г. Он считал, что безумие всегда революционно, подрывает устои и властные структуры буржуазного общества. Д. Купер призывал изучать психическое заболевание в рамках наук о человеке, используя диалектическую рациональность, при которой разграничение на внешнее и внутреннее исчезает и психическое заболевание представляется не как нарушение поведения или изъян характера конкретного индивида, а как следствие взаимодействия между людьми.
Р. Лэйнг описывает бытие психически больного с помощью языка гуманитарных наук. Для более наглядного описания того, что происходит при шизофрении, Лэйнг применяет понятия «вне строя» и «отклонение от курса». Он сравнивает общество со строем самолетов, который можно проследить с наблюдательного пункта на земле. Какой-либо самолет может находиться «вне строя», и тогда его могут объявить ненормальным или сумасшедшим. Но самолет может также «отклониться от курса», так же как и все самолеты. А может случиться так, что самолет, который двигается «вне строя», идет, тем не менее, «по курсу». Лэйнг подчеркивает, что критерий «вне строя» - это клинический позитивистский критерий, а критерий «отклонение от курса» - это критерий онтологический.