Преимущества ВМС контрацепции: высокая эффективность; немедленный контрацептивный эффект после введения; быстрое восстановление фертильности; возможность применения во время лактации.
Механизм действия ВМС:
уменьшает активность и выживаемость сперматозоидов (медь усиливает действие за счет спермато- и овотоксического действия ионов меди);
увеличивает спермицидный эффект слизи эндометрия;
уменьшает срок жизни яйцеклетки;
в случае оплодотворения яйцеклетки развитию беременности препятствуют следующие механизмы:
усиливается перистальтика фалопиевых труб и ускоряется попадание яйцеклетки в полость матки;
асептическое воспаление эндометрия;
повышается тонус матки в ответ на выделение эндогенных простогландинов;
энзимные нарушения (повышается содержание кислой и щелочной фосфотазы в слизистой тела матки).
ВМС – оптимальный метод контрацепции для рожавших женщин и имеющих одного постоянного партнера.
Недостатки ВМС: увеличивают менструальные кровотечения; способствуют инфицированию матки и ее придатков; возможно образование пролежней, не исключена экспульсия ВМС; не защищает от ИПП и других БППП.
Противопоказания к применению ВМС: беременность; острые и подострые воспалительные заболевания внутренних и наружных половых органов; подростковый период; отсутствие в анамнезе родов; аномалии развития половых органов; эндометриоз; инфантилизм матки; эрозия шейки матки; нарушение менструального цикла; гиперплазия эндометрия; анемии; заболевания крови; экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, наличие искусственных клапанов сердца, диабет); наличие внематочной беременности в анамнезе и др.
Начинать использовать ВМС можно с любого дня менструального цикла при уверенности в отсутствии беременности; с 1 по 7 день менструального цикла (лучше вводить ВМС в последний день менструальных выделений); после родов; после аборта – сразу или в течение 7 дней.
Барьерные методы предохраняют от нежелательной беременности создани-ем механического препятствия для попадания спермы в шейку и полость матки.
Этим методом пользуются около 72 млн супружеских пар.
Барьерные методы применяют изолированно, но для усиления контрацептивного эффекта целесообразно рекомендовать использовать их в сочетании со спермицидами.
Барьерные методы контрацепции: «Мужские» - презерватив; «Женские» - влагалищные диафрагмы, шеечные колпачки, женские презервативы, губки.
Презерватив в 1554 году Фаллопием описан его прототип в виде холщевого мешочка, пропитанного смесью различных веществ. С 17 века изготавливались из слепой кишки ягненка. В 18 веке налажен выпуск резиновых презервативов. В настоящее время широкое применение находят резиновые (латексные) и виниловые. Они отличаются по цвету, форме, толщине резины, используемого спермицида. Презервативы, изготовленные из резины, – защищают от ИПП и других БППП (включая ВИЧ/СПИД).
Может использоваться в сочетании с гормональными контрацептивами – «двойной голландский метод».
Контрацептивная эффективность – средняя — 2-12 беременностей у 100 женщин/год.
Женские презервативы, изготавливаемые с латексной резины появились и стали использоваться с 1992 г.
Влагалищные диафрагмы находят применение с 1880 г. Современные диафрагмы изготавливаются из латекса и различаются по размеру, виду и диаметру ободка. Находят применение 4 вида. Имеющийся купол их покрывает шейку матки и является вместилищем для спермицидов. Подбор диафрагм и обучение пользователей производится медицинскими работниками. После введения задний край диафрагмы упирается в задний свод влагалища, а передний – располагается за лонной костью.
Диафрагма вводится за 6 часов до коитуса и извлекается не ранее 6 часов после последнего полового акта. Нахождение их во влагалище не должно превышать 24 часа, т.к. это чревато развитием бактериально-токсического шока.
Эффективность – 14-18 беременность у 100 женщин/год.
Защищает от ИПП и других БППП, включая ВИЧ/СПИД.
Шеечные колпачки — в настоящее время существует 3 типа колпачков, изготавливаемых из латексной резины. В большинстве стран они не находят широкого применения.
Мягкий резиновый колпачок, имеющий наперсткообразную форму (Прентифа). Он плотно охватывает и покрывает шейку матки на всю ее длину. Выпускается 4 размеров. Этот вид колпачков наиболее распространен.
Колоколообразный, с расширенным открытым концом (Вимуля). Закрывает шейку матки и частично своды влагалища. Выпускается 3 размеров.
Куполообразный – выпускается 5 размеров. Имеет форму широкого плоского купола, напоминающего влагалищную диафрагму, но без пружинного ободка.
Контрацептивная эффективность шеечных колпачков средняя 6-18 беременностей у 100 женщин/год. Вводятся за 6 часов до полового акта. Обеспечивают некоторую защиту ИПП и других БППП. Задерживают менструальную кровь при использовании во время месячных.
Спермициды — это поверхностно-активные химические вещества, инактивирующие или убивающие сперматозоиды во влагалище в течении нескольких секунд (но не более 2 минут) еще до попадания их в шеечный канал.
Состоят из 2 компонентов: спермоповреждающего вещества — сурфактан-та, разрушающего клеточную мембрану сперматозоидов («Ноноксилон-9», «Отоксилон-9», «Бензалкония хлорид» («Фарматекс») и др.) и/или ингибирующего ферментные системы сперматозоидов (А-gen-53), а также основания, обеспечивающего дисперсию химических агентов во влагалище.
Данный вид контрацептивов выпускается в виде: гелей, паст, аэрозолей, растворимых влагалищных свечей, пенящихся влагалищных свечей, пенящихся таблеток, мазей, растворимых пленок, губок, пропитанных спермицидом.
Неконтрацептивное действие спермицидов: заживляющее, антисептическое, антипротозойное, бактерицидное и бактериостатическое.
Эффективность средняя – 3-21 беременность у 100 женщин/год.
Защищает от ИПП и других БППП. Есть сведения о противовирусном (включая ВИЧ/СПИД) действии.
Естественные методы планирования семьи (биологические) основаны на контроле физиологических признаков фертильности на протяжении менструального цикла. Предусматривают воздержание от половой жизни или использование иных средств защиты в фертильной (прериовуляторной) фазе.
Могут быть рекомендованы парам, не желающим иные методы контрацепции по религиозным или иным соображениям. Данные методы используются при ненарушенном менструальном цикле.
Методы контроля фертильности
1. Календарный (Огено-Кнауса). Не менее, чем за 6 месяцев определяется продолжительность менструальных циклов:
Из самого длинного вычитается число 11 (30-11=19);
Из самого короткого вычитается число 18 (26-18=8).
Таким образом, продолжительность фертильной фазы (когда может наступить беременность) с 8 по 19 день менструального цикла.
Эффективность 14-50 беременностей у 100 женщин/год.
2. Температурный — измеряется температура в прямой кишке утром в течение 7-10 минут, не вставая с постели, не опорожняя мочевой пузырь и прямую кишку. Результаты отмечаются на графике. Базальная температура поднимается на 0,2-0,5˚С с момента овуляции. Фертильным считается период с начала месячных и до конца 3 подряд дня подъема температуры.
Не применяется при общем повышении температур тела.
День предовуляторного спада ректальной температуры принимается за «0-день». Таким образом, время наибольшей фертильности, с учетом жизнедеятельности сперматозоидов в половых путях (до 8 суток) и яйцеклетки (12-24 часа), - начало фертильного периода приходится на день менструального цикла (-6), а конец (+3). После трех дней повышения базальной температуры наступает безопасный период.
3. Цервикальный (Джона и Эвелин Билинга) — определяется фертильная фаза по изменению характера шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов.
Во время периовуляторного периода слизь становится светлой, прозрачной, тягучей, обильной, напоминающая сырой яичный белок. Это проявляется слизистыми выделениями из влагалища и ощущениями влажности вульвы. В остальные дни цикла шеечная слизь вязкая, в небольшом количестве, желтоватого или беловатого оттенка и при этом вульва сухая.
Овуляция происходит через 24 часа после исчезновения обильной светлой слизи на фоне сухости вульвы. Следует избегать половых сношений в течение следующих 3 сухих дней. С утра 4-го сухого дня и до начала менструации длится инфертильная фаза.
4. Симптотермальный (мультикомпонентный) — фертильная фаза менструального цикла определяется по результатам «температурного», «цервикального» и «календарного» методов, а также других физиологических показателей овуляции.
Прерванный половой акт — это традиционный метод планирования семьи и широко применяется во всем мире. Заключается в том, что эякуляция происходит вне влагалища. Эффективность низкая: 4- 18 беременностей у 100 женщин/год.
Не защищает от ИПП и других БППП.
Метод лактационной аменореи — подразумевает использование грудного вскармливания в качестве предохранения от беременности. Основан на ановуляторном бесплодии в ответ на сосание ребенком грудного молока. Бесплодие развивается вследствие уменьшения пульсирующего выделения гонодотропин-релизинг-гормона, подавлении секреции лютеогомона, необходимого для нормальной функции яичника. Эффективная контрацепция возможна при обязательном соблюдении 3 условий одновременно: исключительно грудного вскармливания (кормить из обеих грудей 10 раз в сутки с обязательным ночным кормлением). Интервал между кормлениями не более 6 часов; отсутствие кровянистых выделений из половых путей (аменорея); после родов прошло не более 6 месяцев.
Первые 6 месяцев после родов контрацептивная защита обеспечивается более чем на 98 %.
Эффективность 1-2 беременности у 100 женщин в первые 6 месяцев использования.
Метод добровольной хирургической стерилизации (ДХС) — это один из наиболее распространенных методов планирования семьи как в развитых, так и развивающихся странах. Применим как у женщин, так и у мужчин.
ДХС – эффективный и экономичный метод контрацепции. Является необратимым и производится при хирургическом вмешательстве.
Женская ДХС основана на трубной окклюзии, т.е. хирургического блокирования проходимости фаллопиевых труб для воспрепятствования слияния сперматозоидов и яйцеклетки. Этого можно добиться во время лапароскопии, мини лапаротомии, традиционного чревосечения, а также гистероскопии после письменного добровольного согласия.
Эффективность ДХС высокая: 0,2-4 беременности у 100 женщин/год.
Методы реализации трубной окклюзии: перевязка фаллопиевых труб и иссечение их фрагментов (по Померою или другим методикам); механические методы блокирования с помощью специальных устройств (титановые зажимы Фильше, скобки Хулко-Вольфа, сделанными из пластика и закрывающегося металлическими пружинами); эластичные силластиковые кольца Юнга; стерилизация с использованием моно- и биполярной коагуляции. Этот метод предпочтительнее перевязки труб. Производится электро- и термокоагуляцией (браншами инструментов, нагретыми до 100 0 С); другие методы стерилизации осуществляются введением в просвет маточных труб жидких химических веществ с образованием ожога и рубцовой стриктуры труб; силиконовые удаляемые пробки, вводимые через полость матки, в устья фаллопиевых труб во время гистероскопии.
Метод ДХС может быть рекомендован: женщинам репродуктивного возраста старше 45 лет, при уверенности в наличии желанного количества детей в семье, женщинам, для здоровья которых беременности представляют серьезную опасность, при желании женщины, имеющей 2 и более детей в семьи во время проведения кесарева сечения, женщинам, желающим иметь постоянный высокоэффективный метод контрацепции.
ДХС может быть произведена: в любой день менструального цикла при твердой уверенности в отсутствии беременности; с 6 по 13 день менструального цикла (предпочтительна пролиферативная фаза); после родов в течение первых 2 дней или спустя 6 недель путем минилапаротомии; после аборта сразу или в течении 7 дней при отсутствии инфекционных осложнений.
Не защищает от ИПП и других БППП.
Вазэктомия — это прекращение фертильности у мужчин перевязкой Vas deferens.
Эффективность высокая — 0,1-0,5 беременностей у 100 женщин в год.
После операции в течение 3 месяцев или 30 половых актов использовать презервативы.
Контрацепция для подростков: барьерные методы + спермициды, КПК (спустя 2 года после первых месячных), монофазные с прогестагенами III-го поколения или мультифазные, при наличии нескольких партнеров – КПК + презерватив («двойной голландский метод»).
Для молодого репродуктивного возраста (до первых родов): КПК III-го поколения моно- и мультифазные, в течение 3 месяцев до планируемой беременности барьерные методы и/или биологический, комбинированный трансдермальный контрацептивный пластырь «Евра™», при наличии нескольких партнеров – КПК + презерватив («двойной голландский метод»).
Период лактации: «Мини-пили», ВМС, барьерные методы + спермициды, чисто прогестиновые инъекционные контрацептивы, МЛА.
При желании увеличить интервал между родами: КПК, «Мини-пили», инъекционные контрацептивы, ВМС, барьерные методы + спермициды, внутривлагалищные («Ново-ринг»), комбинированный трансдермальный контрацептивный пластырь «Евра™», естественные методы планирования семьи (биологические).
Поздний репродуктивный возраст: добровольная хирургическая стерилизация, подкожные имплантанты, инъекционные контрацептивы, ВМС, КПК III-го поколения моно- и мультифазные с выраженным гестагенным эффектом, «Мини-пили», барьерные методы + спермициды.
Бесплодие — это неспособность зрелого организма к зачатию.
Бесплодный брак — отсутствие беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения.
Различают мужское и женское бесплодие. Оно может быть абсолютным и относительным. Абсолютное бесплодие означает, что возможность беременности исключена полностью (отсутствие органов, аномалии развития половых органов).
Бесплодие может быть первичным, когда в анамнезе нет указания на наличие хотя бы какой-нибудь беременности при условии регулярной половой жизни без предохранения, и вторичным — когда были предыдущие беременности (даже внематочная, неразвивающаяся), однако подтвержденные либо визуально (наличие плода), либо гистологически, либо по данным ультразвукового исследования (УЗИ), но после этих беременностей в течение 1 года при регулярной половой жизни без предохранения следующая беременность не наступает.
Как правило, при отсутствии детей в браке женщина почти всегда берет на себя всю полноту ответственности за это, но опыт показывает, что в супружеской паре оба партнера в равной мере могут быть неспособны к зачатию. По данным ВОЗ, мужское бесплодие в настоящее время встречается в 50-60% случаев бесплодного брака, а по некоторым регионам нашей планеты этот показатель приближается к 70%. Поэтому обследование обоих партнеров и поиск всех возможных вариантов диагностики и лечения должны быть одновременными. Акушер-гинеколог и андролог совместно и одновременно обследуют супругов и оценивают состояние их репродуктивной функции. Работа с супружеской парой позволяет наметить общий план обследования, последовательность диагностических процедур и избежать возможных ошибок.
Сроки обследования не должны превышать 6 месяцев, а лечение желательно проводить не более 2-х лет с учетом всех самых современных способов (лапароскопия, реконструктивно-пластические операции, ЭКО).
При этом специалисты должны предупредить своих, пациентов, что даже при самом тщательном обследовании, правильном установлении диагноза и применении всех необходимых и самых современных способов лечения, частота наступления беременности составляет около 50-70%. Несмотря на огромный накопленный опыт, передовые технологии, совершенство оперативной техники, у 5-10% супружеских пар причина остается невыясненной.
Сперматогенез (мужской фактор).
Осеменение (коитальный фактор).
Овуляция (яичниковый фактор).
Взаимодействие цервикальной слизи и спермы (цервикальный фактор).
Нормальный рН среды в полости матки, обеспечивающий активное движение сперматозоидов.
Целостность эндометрия, нормальные размеры и форма полости матки (маточный фактор).
Проходимость маточных труб и анатомические взаимоотношения их с яичниками (трубный фактор).
Необходимые условия для слияния клеток внутри фаллопиевой трубы.
Чтобы выявить все факторы, приводящие в итоге к бесплодию, необходимо полное клинико-лабораторное обследование. Поставив диагноз первичного или вторичного бесплодия, необходимо обязательно отметить, какими причинами оно обусловлено.
Эндокринный фактор — нарушение процессов овуляцм вследствие поражения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС) или общих и системных заболеваний.
Трубный фактор — изменение проходимости и/или сократительной активности маточных труб.
Перитонеальный фактор — перитубарные спайки, изменяющие соотношение фимбриальных отделов труб и яичников, препятствующие транспорту гамет.
Маточный фактор — патологические состояния эндометрия, пороки развития матки.
Шеечный фактор — анатомические и функциональные изменения шейки матки, препятствующие движению сперматозоидов или приводящие к их гибели.
Иммунологический фактор — выработка антиспермальныx антител (АСАТ) у женщины к сперматозоидам партнера.
Неустановленные формы бесплодия.
Огромное значение имеют данные анамнеза. Из анамнеза врач узнает об особенностях развития пациентки, возрасте ее родителей, заболеваниях, перенесенных в детстве ею самой и ее родителями. Важными могут стать данные о заболеваниях в семье туберкулезом, наличии новообразований, психических заболеваний. Злоупотребление курением и алкоголем самой пациентки или же ее родителями также может иметь значение в постановке диагноза. Специалист должен обратить внимание на жалобы пациентки (боли, слабость, утомляемость, изменение менструального цикла, массы тела, состояние молочных желез), определить психологическую ситуацию в семье.
Особое значение придается изучению менструальной функции. При каком-либо нарушении (по длительности, количеству кровянистых выделений и др.), обязательно указывается, когда впервые возникли отклонения и по возможности с чем они связаны.
Регулярный менструальный цикл — интервал между менструациями составляет 21 — 35 дней.
Первичная аменорея — отсутствие спонтанных менструаций за весь период жизни женщины.
Вторичная аменорея — отсутствие спонтанных менструаций 6 и более месяцев.
Олигоменорея — спонтанные менструации с интервалом от 36 дней до 6 месяцев.
Полименорея — интервал между менструациями менее 21 дня.
Дисменорея — болезненные менструации.
Учитываются также особенности половой жизни (либидо, оргазм, частота половых сношений, болезненность во время полового акта, контрацепция и длительность ее применения) и детородной функции.
Сведения о наличии или отсутствии инфекции являются первоочередными в перечне обследования при бесплодном браке. У каждой обследуемой пациентки обязательно устанавливается характер влагалищного и шеечного содержимого. Обязательно проведение исследования на наличие гонореи, трихомонад, хламидий, уреомикоплазм, гарднерелл, вирусов, грибов, сифилиса, туберкулеза, токсоплазмоза, СПИДа и др. При выявлении определенного вида инфекции необходимо решить вопрос о целесообразности и объеме лечения.