По определению ВОЗ (1970) термином «планирование семьи» называют те или иные виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам достичь определенных результатов:
избежать нежелательной беременности;
произвести на свет желанных детей;
регулировать интервал между беременностями и родами;
выбирать время деторождения с учетом возраста и здоровья родителей;
определять количество детей в семье.
Для этой цели используется санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирования семьи, обеспечения противозачаточными средствами, просвещение по вопросам семьи и брака, а также организация соответствующих служб и мероприятий, таких как генетическое консультирования, Центры по планированию семьи и др.
Одним из актуальных аспектов планирования семьи является лечение бесплодия, дающее возможность семье иметь желанных детей. С медико-биологической точки зрения планирование семьи способствует снижению младенческой смертности, укреплению здоровья матери и ребенка.
Планирование семьи - существенный элемент первичной медицинской помощи, предусматривающий проведение этой работы не только акушерами-гинекологами, но и медицинскими работниками всех специальностей, работниками просвещения разных уровней и др.
Проблемы планирования семьи остаются на сегодняшний день очень актуальными, поскольку частота абортов во всем мире достаточно высока: по данным ВОЗ (2004 г) ежегодно 45 млн нежелательных беременностей заканчивается абортами, причем 40 % из них — у молодых женщин в возрасте 15–24 лет. Высок удельный вес абортов и в структуре материнской смертности.
Большое значение имеет работа по планированию семьи в сохранении здоровья подростков. Она включает в себя информацию о вреде раннего начала половой жизни, риски наступления беременностей, особенностях исходов родов и абортов.
Хорошо поставленная работа по планированию семьи приводит в последующем к снижению показателей материнской заболеваемости и смертности, профилактике искусственных абортов, предупреждению заболеваний, передающихся половым путем, включая СПИД.
Известно, что ежегодно в мире умирает более 500 тысяч женщин от причин, связанных с беременностью и осложнением ее. При этом около половины этих беременностей было нежеланной. Беременность и роды с частотой менее 2-2,5 лет неблагоприятно сказываются на состоянии здоровья женщины, сопровождаются физическим истощением после недавней беременности. При частых беременностях высок риск мертворождений или рождений ребенка с малой массой. Заболеваемость и смертность среди таких детей в 2 и более раз выше, нежели при родах с большим интервалом.
У детей, рожденных от пожилых или очень молодых матерей меньше вероятность выжить и высока – заболеть. Пожилой возраст матери (после 35 лет) связан с высоким риском мертворождений, рождения детей с различными аномалиями (болезнь Дауна, пороки сердца и др.).
Естественным компонентом планирования семьи есть профилактика заболеваний, передающихся половым путем, которые, к сожалению, не имеют тенденцию к снижению во всем мире. Последствия инфицирования оказывают неблагоприятное влияние на генофонд государства.
В условиях снижения рождаемости в Украине необходимость проведения работы по планированию семьи приобретает большую медико-социальную значимость. Впервые с 1995 года на государственном уровне начата работа в рамках «Национальной программы планирования семьи». Все последующие программы, реализуемые на Украине, включают вопросы по данной проблеме.
Результатом проводимой работы на Украине является снижение более чем в 2 раза количества абортов, расширения использования эффективных современных методов контрацепции.
Снижение числа нежелательных беременностей, абортов и заболеваний, передающихся половым путем, невозможно без изменения полового поведения в сторону безопасного секса, в том числе с использованием современных методов контрацепции.
Научно-технический прогресс позволил рекомендовать два самых эффективных и безопасных на сегодняшний день метода контрацепции – гормональный и внутриматочный.
Наряду с ними широко применяются и традиционные методы: барьерный, спермициды, естественные методы планирования семьи (биологические), прерванный половой акт, метод лактационной аменореи, хирургическая добровольная стерилизация – женская и мужская.
Разобраться в их преимуществах и недостатках, выбрать наиболее приемлемые из них позволяет «консультирование» - важнейший раздел работы по планированию семьи. В настоящее время нет идеальных противозачаточных средств, обладающих 100 % эффективностью (иногда по вине пользователей), но все же контрацепция лучше, чем аборт.
Одним из критериев выбора противозачаточных средств является его эффективность, определяемая «Индексом Перля». Это процент контрацептивных неудач при использовании метода в течении одного года у 100 женщин. Чем ниже индекс Перля – тем выше контрацептивная эффективность метода.
Гормональная контрацепция — свыше 120 млн. женщин используют ее. Пути введения гормонов: пероральный, инъекционный, имплантационный, внутриматочный, влагалищный, трансдермальный.
В их состав входят синтетические аналоги женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона в комплексе или только прогестерона.
Пероральные (оральные) контрацептивы существуют в виде комбинированных пероральных контрацептивов (КПК) и чисто прогестиновых таблеток («мини-пили»). Индекс Перля для современных КПК составляет 0,05-1,0 беременностей у 100 женщин /год.
Эстрогенный компонент в КПК представлен этинил эстрадиолом (ЭЭ) или местранолом. По дозе эстрогенов КПК подразделяются на: высокодозированные (ЭЭ более 35 мкг); низкодозированные (ЭЭ менее 30-35 мкг); микородозированные (ЭЭ 20 мкг).
Современные КПК низко- и микродозированные. Высокодозированные препараты в настоящее время не используются в виду повышенного риска тромботических осложнений.
С 1960 г. до настоящего время содержание эстрогенов в КПК уменьшилось в 5 раз, что в 4 раза уменьшило частоту осложнений.
По составу КПК бывают:
монофазные – в каждой таблетке содержится фиксированное количество ЭЭ и гестогенов (например, «Ярина», «Логест», «Ригевидон» и др.);
мультифазные – в таблетках различное сочетание ЭЭ и гестогенов: а) двухфазные (например, «Антиовин» 10/11);
б) трехфазные (например, «Трирегол», «Триквилар», «Сенфазик» - 6/5/10);
в) «Эспростен» - содержит фиксированную дозу эстрогена (1 мг) и возрастающую дозу ЭЭ.
По прогестогенному компоненту КПК условно делятся на 4 поколения:
I поколение (1962 г.) содержало норитенодрел, норэтистерон ацетат и др. В настоящее время ими не пользуются из-за значительных осложнений и низкого индекса Перля;
II поколение (1972 г.) представлено норгестрелом, левоноргестрелом, линестеролом этинодиолом, норэтистероном. В них снижена доза ЭЭ по сравнению с предыдущим поколением («Нон-овлон», «Антиовин», «Овидон», «Минизистон», «Ригевидон» и др.);
в III поколении (1981 г.) используются специально синтезированные гестогены со снижением нежелательных побочных эффектов, обусловленных андрогенным минералокортикоидным действием, изменением толерантности к глюкозе, повышением АД, увеличением массы тела и др.:
Гестоден – наиболее эффективный гестоген («Минулет», «Фемоден», «Мильване», «Логест» и т.д.);
Дезогестрел («Мерсилон», «Марвелон», «Регулон», «Новинет», «Тримерси» и т.д.);
Норгестимат - обладает наименее выраженным гестогенным действием («Силест»),
совершенно новые прогестагены – диеногест («Жанин») и дросперинон («Ярина» - содержит 0,03 мг ЭЭ и 3,0 мг дросперинона)
Препараты IV поколения на нашем рынке не представлены.
Имеющиеся побочные эффекты у КПК ІІІ поколения не угрожают здоровью пациенток и быстро проходят.
Абсолютные: беременность подтвержденная или предполагаемая (при наступлении беременности при приеме КПК у женщин до 30 лет – ее целесообразно прервать), период лактации, тромбоэмболические заболевания, поражения сосудов головного мозга, злокачественные опухоли репродуктивной системы и молочной железы, заболевания печени и нарушением ее функций; цирроз, мигрень, заболевания почек, длительная иммобилизация.
Относительные: трофические язвы голени, неосложненный диабет, гипертоническая болезнь I-й степени, трофобластическая болезнь, перенесенная 5 лет назад и более, операции по поводу рака молочной железы, наличие в анамнезе гестозов ІІ половины беременности, зуда во время беременности и герпес, психозы, депрессии, эпилепсия, серповидно-клеточная анемия, кровотечения из половых путей неясной этиологии, активное курение 35 лет и старше свыше 12 сигарет в сутки.
КПК можно начинать принимать пациенткам:
а) с 1 по 7 день менструального цикла (лучше с 1-го дня);
б) через 3 недели после родов, если не кормит ребенка грудью;
в) после аборта сразу или в течении 7 дней;
г) при уверенности в отсутствии беременности в любой день менструального цикла.
Современные низко- и микродозированные КПК могут использоваться пациентками до менопаузы. КПК не защищает от инфекции половых путей (ИПП) и других болезней передающихся половым путем (БППП).
Неконтрацептивные (лечебные) действия КПК используются в гинекологической практике с целью регуляции менструального цикла (альгодисменорея, гиперполименорея, овуляторные боли, предменструальный синдром, ювенильные кровотечения), для гормонального гемостаза, профилактики доброкачественных и злокачественных опухолей яичника, рака эндоментрия, кистозной мастопатии, лечении угрей, гирсутизма, себореи, а также профилактики и лечения лейомиом матки, эндометриоза, функциональных кист яичников, постменопаузального остеопороза, эктопической беременности, лечения некоторых форм бесплодия (rebound-эффект), гиперпластических процессов эндометрия, профилактики ревматоидного артрита, язвенной болезни желудка и др. При их использовании снижается риск внематочной беременности.
Чисто прогестиновые таблетки (ЧПТ, «мини-пили») появились и стали использоваться с начала 70-х годов 20 века.
Это однокомпонентные таблетки содержат только микродозы (300 -500 мкг) синтетических прогестагенов, что составляет 15-30 % от дозы последних в КПК. Это современный, безопасный, высокоэффективный контрацептив с индексом Перля 0,5-10 беременностей у 100 женщин/год.
Преимущества метода: возможен прием во время лактации, могут использовать курящие женщины старше 35 лет, контрацептивный эффект наступает через 3-4 часа после приема ЧПТ, срок приема не ограничен, немедленное восстановление фертильности после прекращения приема ЧПТ.
Типы контрацептивов: «Милигенон» содержит 0,6 мг/сутки норэтистерона, «Микролют» содержит 30 мкг/сутки левоноргестрела, «Экслютон» - 0,5 мг/сутки линестренола, «Серозете» - 75 мкг/сутки дезогестрела. «Фемулен» и «Континиум» - 0,5 мг/сутки этинодола диацетата.
Противопоказания к применению ЧПТ: беременность, необъяснимые вагинальные кровотечения, сосудистые заболевания, аденома печени, перенесенная трофобластическая болезнь, внематочная беременность в анамнезе, функциональные кисты яичников, при приеме противосудорожных и противотуберкулезных препаратов.
ЧПТ можно принимать пациенткам: только с 1-го дня менструального цикла, при уверенности в отсутствии беременности в любой день менструального цикла.
После родов:
спустя 6 месяцев при использовании метода лактационной аменореи (МЛА);
спустя 6 недель если кормит грудью без использования МЛА;
сразу или в течении первых 6 недель, если не кормит грудью;
после аборта сразу, в этот же день.
Доза прогестогена в каждой таблетке столь мала, что его содержание в грудном молоке незначительно. Чтобы ребенок получил дозу прогестогена, содержащейся в 1 ЧПТ – он должен потреблять грудное молоко в течение 3 лет.
Особенности приема ЧПТ: принимать по 1 таблетке в одно и то же время с 1-го дня менструального цикла, если прием начат не с 1- го дня, а в течении первых 7 дней цикла – следует использовать страховочные методы в первые 48 часов, после приема последней таблетки в упаковке – начать принимать таблетки из следующей, при опоздании приема таблетки более чем на 3 часа от назначенного времени – сразу же принять ее и использовать страховочный метод в течении 48 часов.
ЧПП не защищает от ИПП и других БППП.
Инъекционные контрацептивы (ИК) используют более 18 млн женщин во всем мире. Бывают 2 видов: комбинированные инъекционные контрацептивы (КИК) – содержат эстрогены и прогестагены и чисто прогестиновые инъекционные контрацептивы (ЧПИК) – содержат прогестагены пролонгированного действия, лишенные эстрогенной и андрогенной активности.
КИК представлены: «Циклофен» содержит 25 мг депомедроксипрогестерона ацетата и 5 мг эстрадиола сепионата; «Месигина» - содержит 50 мг норэтинедрона-этонтана и 5 мг эстрадиола валериата.
Препараты инъекцируются 1 раз в 30 дней внутримышечно. Контрацептивная эффективность высокая 0,1-0,4 беременностей у 100 женщин/год.
ЧПИК представлены: «Депо-провера» – содержит 150 мг медроксипрогестерона ацетата; «НЭТ-ЭН» содержит 200 мкг норэстирона этантата. Применяются с 60-х годов 20 века. Препараты инъекцируются 1 раз в 2 месяца внутримышечно. Контрацептивная эффективность высокая — 0,3-1 беременность у 100 женщин/год. Можно рекомендовать кормящим женщинам в период лактации.
При отмене «Депо-провера» наблюдается задержка в восстановлении фертильности сроком от 6 месяцев до 1,5 лет.
ИК не защищает от ИПП и других БППП.
Подкожные имплантанты применяются с 1993 г: «Норпланта» - это чисто прогестиновый контрацептив, представлен 6 тонкими силиконовыми капсулами. Каждая заполнена 35 мг левоноргестрела. Имплантируются в кожу предплечья пациентки сроком на 5 лет. «Нормпланта-2» представлен 2 капсулами, содержащими по 35 мг левоноргестрела. Имплантируются под кожу предплечья пациентки.
Контрацептивная эффективность высокая – 0,2-1 беременность у 100 женщин/год.
Данный метод не влияет на грудное вскармливание. Сроки начала использования те же, что у ЧПТ и ЧПИК. Имплантанты не защищают от ИПП и других БППП.
Внутриматочная гормональная контрацепция представлена внутриматочными средствами (ВМС), выделяющая прогестагены. Этот метод контрацепции применяется с 1975 года. «Лево-нова» эффективен в течение 5 лет. «Мирена» -контрацептивный эффект в течение 5 лет за счет выделения левоноргетрела в дозе 20 мкг/сут.
В настоящее время изучается вопрос об использовании «Мирены» при гиперпластических процессах эндометрия и некоторых формах лейомиомы матки.
Внутриматочная гормональная контрацепция уменьшает менструальные боли и кровопотери во время месячных, снижает риск внематочной беременности, а также пролиферативных процессов в эндометрии.
Комбинированный гормональный контрацептив, вводимый во влагалище представлен устройством в виде кольца «Нова-ринг» фирмы «Органон».
Вводится во влагалище на 1 менструальный цикл. В течение 3 недель, находясь во влагалище, выделяет 15 мкг этинилэстариола и 120 мг этоногестрела. Затем извлекается с семидневнм перерывом, после чего вводится новое кольцо. Начинать пользоваться с 1 по 5 день менструального цикла. При первичном использовании его необходимо применять презерватив в течении 7 дней.
Не защищает от ИПП и других БППП.
Комбинированный гормональный контрацептив трансдермального действия — «Евра™» является комбинированным трансдермальным контрацептивным пластырем, содержащим 6,00 мг норэлгестромина (НГМ) и 0,75 мг этинилэстрадиола (ЭЭ). Выпускается фирмой Janssen-Cilag (Янсен Силаг). Используется с 2003 года.
Пластырь Евра™ ежедневно доставляет в кровоток 150 микрограмм норэлгестромина и 20 микрограмм этинилэстрадиола. Он сравним с оральными контрацептивами, содержащими 30 мкг ЭЭ.
Пластырь Евра™ прикрепляют 1 раз в неделю на сухую чистую кожу (в области ягодиц, живота, наружной поверхности верхней части плеча или верхней половины туловища). Недопустимо применение на область молочных желез, а также на гиперемированные, раздраженные участки кожи.
Первый пластырь прикрепляется в первый день цикла. Использованный пластырь снимают и заменяют новым в один и тот же день «замены» — на 8-й и 15-й дни менструального цикла (2-я и 3-я нед). В течение 4-й нед с 22-го по 28-й день цикла пластырь не используют. Чтобы избежать местного раздражения кожи, каждый последующий пластырь ЕВРА® необходимо наклеивать на другой участок кожи.
Евра™ представляет собой тонкий пластырь с площадью контактной поверхности 20 см2. Пластырь состоит из трех слоев.
Защитный слой состоит из бежевой эластичной пленки, обеспечивает структурную поддержку и защищает средний клейкий слой от внешнего воздействия.
Средний слой содержит гормоны, норэлгестромин и этинилэстрадиол, которые являются действующим веществом пластыря; и полиизобутиленовый/ полибутиленовый клей, кросповидон, нетканый полиэфирный материал, и лаурилацетат в качестве неактивных компонентов. Активными компонентами в этом слое являются гормоны, норэлгестромин и этинилэстрадиол.
Третий слой - это удаляемая пленка, которая защищает клейкий слой во время хранения и снимается непосредственно перед прикреплением пластыря
Особенности применения: Евра™ прикрепляется один раз в неделю в течение 3 недель (21 день), с недельным перерывом; повседневная активность, занятия спортом, плавание и гигиенические процедуры (душ) не влияют на адгезивные свойства пластыря; пластырь прикрепляется и удаляется в один и тот же день недели.
Эффективность трансдермальной контрацептивной системы не зависит от функционального состояния желудочно-кишечного тракта и обеспечивает постоянную концентрацию норэлгестромина и этинилэтрадиола в сыворотке.
Так как гормоны поступают через кожу, исключается пресистемный метаболизм.
Евра™ легко контролируется женщиной, применение и отмена контрацепции не требует участия медицинского работника.
Отсутствие «эффекта забывания» делает контрацептивный пластырь одним из наиболее эффективных и удобных методов контрацепции.
Контрацептивный эффект так же легко обратим, как и при применении ОК. Показания, противопоказание и начало использование аналогично КПК.
Контрацептивный эффект может снижаться при применении женщинами с массой тела более 90 кг.
Фармакокинетика — после прикрепления пластыря Евра™ норэлгестромин и этинилэстрадиол быстро появляются в сыворотке, достигая плато приблизительно через 48 часов. Это исключает ежедневные подъемы и падения уровня гормонов в сыворотке, возникающие при применении ОК.
Механизм действия гормональных контрацептивов обусловлен сочетанием прямого и непрямого влияния на все звенья репродуктивной системы.
Основной эффект эстрогенного компонента достигается центральным действием с подавлением функции гипотоламо–гипофизарной системы в виде блокады овуляции, торможения синтеза ФСГ, ЛТ, ЛГ гормонов гипофиза, что предотвращает созревание фолликула, подавляет овуляторный пик ЛГ и формирование желтого тела в яичниках.
Механизм контрацептивного действия прогестагенового компонента складывается из нескольких факторов: «шеечный фактор» - уменьшает количество цервикальной слизи с повышением ее вязкости, что затрудняет движение сперматозоидов; «маточный фактор» - снижает восприимчивость эндометрия к имплантации бластоцисты из-за изменения в нем; «трубный фактор» - изменяет моторику фолопиевых труб, замедляя миграцию яйцеклетки по ним, а также снижает скорость движения сперматозоидов; подавляет овуляцию.
Внутриматочные средства контрацепции (ВМС) получили широкое применение с 1962 г. Это метод пролонгированного и обратимого предохранения от беременности с помощью специальных средств, вводимых в полость матки. За счет высокого контрацептивного эффекта, длительности использования (2-10 лет) – это наиболее распространенный метод и им пользуются свыше 70 млн женщин в мире.
Классификация современных ВМС:
Медикаментозные: выделяющие медь — «CuT 380 А», «Сu 200», «Мультилоуд С-375», «Нова-Т»; выделяющие гестагены (см.выше).
Цифры указывают на площадь меди в квадратных миллиметрах. Чем больше количество меди – тем длительнее срок использования. Например «CuT 280 А» вводится на 10 лет, а «Мультилоуд С-375» на 5 лет.