Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 283 [K003197]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной М. 60 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на лихорадку до 38°С, ночное потоотделение, потерю в весе, кожный зуд в области шеи, паха. Болен в течение трѐх месяцев.
При осмотре: пальпируются увеличенные подвижные, не спаянные с кожей плотно-эластические лимфоузлы, в шейно-надключичной области слева сливающиеся между собой в конгломераты. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 82 удара в минуту. Печень у рѐберной дуги. Селезѐнка не увеличена.
Вобщем анализе крови: гемоглобин – 100,0 г/л, лейкоциты – 3,2×109/л, эозинофилы – 11%, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 67%, лимфоциты – 14%, моноциты – 6%, тромбоциты – 200000, COЭ – 20 мм/час.
Вбиоптате лимфоузла – клетки Березовского-Штернберга.
Вопросы:
1.Назовите предполагаемый диагноз.
2.Предложите план дополнительного обследования больного.
3.Какая стадия заболевания?
4.С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5.Предложите план лечения.
336
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 284 [K003201]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 56 лет в течение 12 лет отмечает повышение уровня мочевой кислоты до 850 мкмоль/л. Нерегулярно принимает Аллопуринол. Отмечал несколько приступов артрита в области локтевых и плечевых суставов за последние 2 года. В течение 3 лет повышение АД до 200/120 мм рт. ст. Лечение комбинацией ингибиторов АПФ – Эналаприл 10 мг и блокаторов медленных кальциевых каналов – Амлодипин 10 мг - неэффективно.
Масса тела избыточная. Отмечена пастозность лица и нижних конечностей. Температура тела 36,6 °С. Имеются тофусы в области проксимальных межфаланговых суставов с обеих сторон, в области локтевых суставов.
В лѐгких дыхание везикулярное.
Сердце: тоны правильные, 80 в минуту, акцент II тона над аортой. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Анализ крови: Нв – 110 г/л, лейкоциты – 5,4×109/л, СОЭ – 12 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1,008 г/л, белок – 0,066 г/л, лейкоциты – 3–4 в поле зрения, цилиндры – до 15 в поле зрения, кристаллы мочевой кислоты. Креатинин сыворотки крови – 200 мкмоль/л.
Вопросы:
1.Поставьте наиболее вероятный диагноз.
2.Какие методы исследования необходимы в данном случае?
3.Какое лечение следует назначить данному больному?
4.С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5.Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?
337
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 285 [K003202]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная А. 24 лет жалуется на головную боль, слабость, боли в суставах.
Больна 3 года. Заболевание началось с высокой температуры, появления эритематозной сыпи на туловище и конечностях и макрогематурии. Получала нерегулярно Преднизолон 30 мг в сутки, но в дальнейшем от лечения отказалась. Спустя год возник артрит, появилось генерализованное увеличение лимфоузлов. При обследовании был выявлен перикардит, плеврит. Настоящее ухудшение в течение 2 месяцев.
Объективно: состояние тяжѐлое. Питание пониженное. Кожные покровы сухие, отмечаются участки эритематозной сыпи на коже спины. Пальпируются увеличенные лимфатические узлы до 1 см в диаметре. Отмечается скованность, отѐчность в межфаланговых суставах кистей. Деформаций нет. Дыхание ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, там же притупление при перкуссии. Сердце расширено в поперечнике (14,5 см), тоны глухие. Пульс – 108 уд/мин., ритм правильный. Артериальное давление – 150/90 мм рт. ст. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1,5 см. Селезѐнка не пальпируется. Отѐчность голеней.
Анализ крови: гемоглобин – 64 г/л, эритроциты – 1,8×1012/л, тромбоциты –
180×109/л, лейкоциты – 4,2×109/л, СОЭ – 56 мм/ч.
Анализ мочи: удельный вес – 1010, белок – 1,2%, в осадке до 40 эритроцитов в поле зрения, холестерин сыворотки крови – 6,4 ммоль/л, креатинин сыворотки крови – 124 мкмоль/л, общий белок сыворотки крови – 51 г/л, альбумин – 25 г/л.
Вопросы:
1.Назовите предполагаемый диагноз.
2.Предложите план дополнительного обследования больного.
3.Чем обусловлены изменения лабораторных показателей?
4.С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?
5.Предложите план лечения.
338
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 286 [K003223]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 27 лет, экономист, направлена из женской консультации к врачутерапевту участковому для планового осмотра. Наблюдается в женской консультации в связи с I беременностью, срок беременности составляет 26 недель. Жалоб активно не предъявляет. Отмечает небольшую слабость и одышку при подъѐме на 3-4 этаж, однако считает указанные симптомы связанными с беременностью и к врачу по данному поводу не обращалась.
Из анамнеза известно, что беременность пациентки протекает без осложнений, сопутствующую патологию отрицает. Родилась вторым ребѐнком в семье, в детстве часто болела ОРВИ. Менструации с 13 лет по 5 дней. Менструальный цикл 27 дней.
При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожный покров физиологической окраски. Рост – 170 см, вес – 74 кг (прибавка в весе составила 7 кг). Отѐков нет. Температура 36,4°С. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 100 в минуту. АД – 110/60 мм рт.ст. Обхват живота 94 см. Печень - 9(0)×8×7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул оформленный 1 раз в сутки, без патологических примесей.
Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии отрицает.
Общий анализ крови: эритроциты - 2,9 × 1012/л, гемоглобин – 90 г/л, МСН – 23 пг, MCV–74 фл, лейкоциты-4,9 × 109/ л, базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 73%, лимфоциты – 18%, моноциты – 8%, тромбоциты – 192×109/л, СОЭ - 25 мм/час.
Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность – 1020, реакция – слабо кислая, белок и сахар – отсутствуют, эпителий плоский – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты – 0 в поле зрения.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте свой выбор.
2.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
3.Пациентка повторно обратилась на приѐм с результатами обследования: сывороточное железо – 6 мкмоль/л, ОЖСС – 94 мкмоль/л, степень насыщения трансферрина железом – 6,4%, осмотр гинеколога – данных за кровотечение нет. Определите тактику ведения пациентки с указанием дозы и длительности терапии.
339
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
4.Пациентка обратилась на приѐм врача-терапевта участкового через 1,5 года. Все рекомендации выполняла, три месяца назад в связи с производственной необходимостью вышла на работу, два месяца назад отметила появление усталости (связывает с интенсивностью профессиональной деятельности). Также периодически
стали беспокоить боли в эпигастрии, купирующиеся приѐмом Дюспаталина. В общем анализе крови: эритроциты – 3,2×1012/л, гемоглобин – 95 г/л, MCH– 21 пг, MCV–74 фл, лейкоциты – 6,8×109/л, формула – без изменений, тромбоциты – 225×109/л, СОЭ
– 16 мм/час. Ваша дальнейшая лечебная тактика. Обоснуйте свой выбор.
5.Оцените трудоспособность пациентки. В случае нетрудоспособности укажите, кем выдается и продлевается листок нетрудоспособности и его средние сроки.
340