Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 108 [K000430]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 51 года обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухость, жажду, полиурию, ухудшение зрения.
Болен в течение 2 лет. Диету не соблюдал. Самоконтроль гликемии не проводил. На ночь принимал Метформин 500 мг.
При осмотре: состояние удовлетворительное, ИМТ – 26 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
При осмотре врачом-офтальмологом выявлена непролиферативная ретинопатия на правом глазу.
В анализах: гликемия натощак - 9,0 ммоль/л, постпрандиальная – 12 ммоль/л. Общий холестерин - 6,9 ммоль/л, ТГ – 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л; креатинин – 101 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) - 70,8 мл/мин; альбуминурия - 100 мг/сут.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.Препараты какой группы Вы порекомендуете пациенту для коррекции гипергликемии? Обоснуйте свой выбор.
5.Препараты какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
116
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 109 [K000431]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
У больной 28 лет сахарный диабет выявлен 3 года назад. С момента постановки диагноза находится на интенсифицированной инсулинотерапии (сут. доза 32-46 ЕД), активно использует средства самоконтроля. Последние 2 недели нарушился режим питания из-за работы. Часто стала отмечать приступы голода, которые сопровождались дрожью в теле, сердцебиением, головной болью, агрессивностью поведения. При измерении глюкометром глюкоза крови в этот момент - 2,8-3,5 ммоль/л. Данные явления купировала самостоятельно приѐмом пищи, содержащей много углеводов.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный вами диагноз.
3.Обоснуйте причину гипогликемических состояний.
4.Обоснуйте необходимость определения гликированного гемоглобина (HbA1c).
5.Дайте рекомендации пациенту для избежание гипогликемических состояний.
117
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 110 [K000432]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
В поликлинику к врачу-терапевту участковому обратилась женщина 25 лет с жалобой на постоянное сердцебиение, не связанное с физической нагрузкой и эмоциональным напряжением. При расспросе пациентка сообщила, что в течение последнего месяца похудела на 8 кг, отмечает неустойчивый стул, обеспокоена усиленным выпадением волос. На ЭКГ: синусовая тахикардия 102 удара в 1 минуту. С целью уточнения диагноза назначено исследование гормонов щитовидной железы, консультация врача-эндокринолога, рекомендован приѐм Бисопролола 2,5 мг 1 раз в день.
По результатам УЗ обследования выявлено увеличение размеров щитовидной железы до 23 см3, диффузное снижение эхогенности, неоднородность эхоструктуры, усиление васкуляризации. Гормональное исследование показало снижение уровня ТТГ до 0,23 м Ед/л, повышение сТ4 до 53,7 пмоль/л. Эндокринологом поставлен предварительный диагноз "аутоиммунный тиреоидит". Назначено лечение: Тирозол 10 мг в сутки. Дополнительно назначено исследование уровня аутоантител к рецептору ТТГ.
Вопросы:
1.Сформулируйте предварительный диагноз на основании клинической картины и результатов исследования тиреоидного статуса.
2.Какие дополнительные исследования необходимо назначить для дифференциальной диагностики синдрома тиреотоксикоза?
3.Какие тактические ошибки и необоснованные назначения были сделаны на этапе предварительного обследования?
4.Какие терапевтические стратегии могут быть реализованы у данного пациента с учѐтом поставленного диагноза?
5.Обоснуйте выбор наиболее эффективного и безопасного метода лечения.
118
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 111 [K000434]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 39 лет на приѐме у врача-терапевта участкового жалуется на слабость, учащѐнное мочеиспускание, нарушение сна, похудение. Из анамнеза известно, что первые симптомы заболевания появились примерно через 2 месяца после тяжѐлого гриппа, протекавшего с расстройством сознания и судорогами, по поводу чего пациент был госпитализирован в инфекционную больницу. После выписки из стационара сохранялась утомляемость, нарастала слабость, бессонница, ухудшение аппетита, снижение пото-и слюноотделения, появилась жажда, из-за которой стал ежедневно выпивать до 5-6 литров жидкости, потерял 4 кг. При обследовании патологии внутренних органов не выявлено. Нарушений обмена глюкозы не обнаружено. Исследование мочи по Зимницкому: суточный диурез – 7,5 л при относительной плотности мочи 1001-1005 г/л.
Вопросы:
1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2.Нарушение секреции какого гормона приводит к развитию данного заболевания, каков его патогенез?
3.Какие обследования необходимо провести для установления окончательного диагноза?
4.Сформулируйте и обоснуйте рекомендации по соблюдению питьевого режима для пациента с таким заболеванием.
5.Какой препарат необходимо назначить пациенту?
119
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 112 [K000435]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная 64 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухость кожных покровов, избыточный вес (ИМТ – 28), снижение температуры тела, снижение аппетита, запоры, снижение памяти, сонливость. При осмотре: кожные покровы сухие, холодные на ощупь. Отѐчность лица. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС - 58 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Температура тела – 36,3°С. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под края рѐберной дуги. Стул нерегулярный, склонность к запорам.
По данным лабораторного обследования: общий анализ крови: гемоглобин – 104 г/л, холестерин – 9,4 ммоль/л, триглицериды – 5,5 ммоль/л, КФК – 247, АСТ – 48, ТТГ –
15,3 мЕ/л.
Вопросы:
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Назовите наиболее вероятную причину заболевания.
3.Составьте план обследования данной пациентки.
4.Какова тактика лечения данной пациентки?
5.Показано ли данной пациентке оперативное лечение?
120