Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 78 [K000308]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больному 60 лет поставлен диагноз «эндокринная офтальмопатия, активная стадия средней степени тяжести». Болеет гипертонической болезнью 15 лет, гипертонические кризы с проявлениями сердечной астмы. Постоянно получает гипотензивную терапию: Периндоприл 5 мг утром, Амлодипин 10 мг вечером, АД поддерживается на уровне 130- 140/80-85 мм рт. ст. По поводу частых вертебральных болей принимает периодически Диклофенак по 50-100 мг по необходимости. Масса тела - 65 кг.
Вопросы:
1.Что является препаратом выбора при активной офтальмопатии активной стадии?
2.Как распределить суточную дозу препарата 1 мг/кг, и каковы меры контроля безопасности?
3.На 4 день ГКС-терапии АД стало чаще превышать 140/95 мм рт. ст., были отмечены эпизоды гипертонического криза с сердечной астмой. Что нужно предпринять?
4.Какие лекарственные препараты необходимо назначить для профилактики стероидного остеопороза?
5.Что нужно предпринять для профилактики ульцерогенного действия?
86
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 79 [K000309]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больному 52 лет поставлен диагноз «ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения стабильная, ФК II». С 30 лет страдает атопической бронхиальной астмой средней тяжести. В качестве базисной терапии получает Серетид ингаляционно. Приступы астмы купируются Сальбутамолом. По поводу ИБС начал получать Метопролол по 25 мг 2 раза в день. На второй день начала приѐма Метопролола у больного участились приступы астмы, наблюдается снижение пиковой объѐмной скорости выдоха.
Вопросы:
1.Предположите причину учащения приступов астмы и снижения пиковой скорости выдоха.
2.Предположите альтернативные антиангинальные препараты в данной ситуации.
3.Какие нежелательные эффекты может вызвать Верапамил?
4.При ЭХО-кардиографии у больного обнаружена фракция выброса 35%. Верапамил отменѐн. Предложите антиангинальную терапию.
5.Бисопролол также обладает отрицательным инотропным действием. Будет ли латентная сердечная недостаточность противопоказанием к применению Бисопролола?
87
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 80 [K000310]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
У больного 30 лет хронический остеомиелит. Из отделяемого свища высеян возбудитель – золотистый стафилококк, метициллин-резистентный (MRSA).
Вопросы:
1.Предложите антибиотик 1 ряда для лечения остеомиелита, укажите его дозировку.
2.На 3 день лечения антибактериальным препаратом клинический эффект отсутствует. Предположите причину отсутствия эффекта, тактику ведения пациента.
3.Предложите альтернативные антибиотики в данной ситуации.
4.Какова оптимальная тактика антибактериальной терапии в данной ситуации?
5.Через 2 дня после начала применения антибактериального препарата появилась кожная сыпь, в связи с чем начали вводить Цефтаралин, через 3 недели препарат отменѐн, ещѐ через неделю состояние ухудшилось (открытие свища, температура 37,5°С, анорексия). Объясните причину ухудшения и предложите дальнейшую тактику лечения.
88
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 81 [K000311]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 65 лет с диагнозом «гипертоническая болезнь II степени, ИБС, стенокардия напряжения стабильная, ФК II, гиперлипидемия (ОХС – 6 ммоль/л, ЛПНП – 4 ммоль/л, ЛПВП – 1,0 ммоль/л), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II стадия, ФК II». АД – 135/95 мм рт. ст., имеется фибрилляция предсердий, постоянная форма, ЧСЖ – 85 ударов в минуту.
Больной получает лечение: Эналаприл по 5 мг 2 раза, Нифедипин по 10 мг 2 раза, Изосорбитадинитрат пролонгированный 40 мг 2 раза, Гипотиазид 25 мг 1 раз утром, Дигоксин 0,25 мг 1 раз в сутки, Верапамил по 120 мг 3 раза. Состояние больного не улучшается.
Вопросы:
1.Оцените обоснованность получаемых препаратов.
2.Какая группа препаратов является важнейшей при ИБС, ХСН и фибрилляции предсердий?
3.Какие осложнения возможны при постоянной форме фибрилляции предсердий? Какие меры профилактики должны быть предприняты?
4.Какой антикоагулянт необходим? Каковы меры контроля эффективности и безопасности?
5.Каковы меры по борьбе с гиперлипидемией у больного?
89
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 82 [K000314]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной К. 45 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на головокружение, перебои в работе сердца, мелькание «мушек» перед глазами. В течение 5 лет страдает гипертонической болезнью, эпизодически при повышении АД принимает Каптоприл. Сегодня после тяжѐлой физической нагрузки (поднял шкаф на 2 этаж) появилось подобное состояние.
Объективно: кожные покровы лица и верхней половины туловища гиперемированы. Тоны сердца аритмичные, ЧСС – 120 ударов в минуту, частые экстрасистолы. АД – 180/100 мм рт. ст. В лѐгких дыхание проводится во все отделы, хрипов не слышно, ЧД – 18 в минуту.
Периферических отѐков нет. На ЭКГ: синусовый ритм, прерываемый частыми предсердными экстрасистолами, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС – 120 ударов в минуту.
Вопросы:
1.Выделите ведущие клинические синдромы.
2.Поставьте диагноз.
3.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
4.Выберите препараты для купирования гипертонического криза у данного больного. Обоснуйте свой выбор.
5.Определите плановое лечение гипертонической болезни у данного больного.
90