У лиц, страдающих АД, в преморбиде встречается циклотимный темперамент, который, предположительно, является диатезом не только для АД, но и для БАР, тревожных расстройств и пограничного расстройства личности (Perugi G. et al., 2003). У лиц с АД выявлена высокая коморбидность с нарцисcическим, истерическим, пограничным и зависимым расстройствами личности (Perugi G. et al., 2006). Частота личностных расстройств при АД достигает 90 %, что может быть расценено как проявление самой АД (McGinn L. K. et al., 2005). У пациентов с АД удалось выявлено преобладание таких качеств как импульсивность, гневливая агрессивность и сниженный самоконтроль (Chopra K. K. et al., 2005). Помимо личностных расстройств, высокий уровень коморбидности АД отмечается со следующими расстройствами: паническое расстройство (в том числе агорафобия) - 64 %, дисморфофобия - 42 %, социофобия - 30 %, обсессивно-компульсивное расстройство - 20 % (Perugi G. et al., 1998).
В исследовании с участием детей и подростков (6--19 лет) было показано, что АД встречается и в этом возрасте. В данном исследовании частота атипичной депрессии составила 15,5 % от всех случаев БДР (Williamson D. E. et al., 2000). В дальнейшем были обнаружены другие особенности АД: молодой возраст положительно коррелирует с гиперсомнией и отрицательно - со «свинцовым параличом», в то время как средний возраст положительно коррелирует с гиперфагией и сниженной толерантностью к отказу; женский пол положительно коррелировал со всеми признаками АД, за исключением сниженной толерантности к критике; тяжесть расстройства коррелировала положительно со «свинцовым параличом» и сниженной толерантностью к критике, а отрицательно - с реактивностью настроения; продолжительность расстройства более 3 месяцев положительно коррелировала с гиперфагией, «свинцовым параличом» и сниженной толерантностью к отказу (Posternak M. A. et al., 2001).
Существует мнение, что для АД более характерна мягкая степень выраженности депрессивных симптомов. Но дальнейшие исследования опровергли эти утверждения, показав, что АД не является менее тяжелым расстройством по сравнению с классической депрессией (Derecho C. N. et al., 1996). С увеличением степени тяжести АД возрастала межличностная зависимость, коморбидность с расстройствами поведения и социофобией, отмечалось снижение самооценки (Sullivan P. F. et al., 1998). Более того, АД не только не является более мягким типом течения, но даже превосходит классическую депрессию по нарушению уровня социального функционирования и злокачественности течения. (Benazzi F., 1999).
Симптомы АД могут появляться после стресса высокой интенсивности, что может быть оценено как значимый реактивный компонент в генезе АД (Farabaugh A. H. et al., 2004). При АД в литературе не описаны случаи моторной ретардации, напротив, описано, что психомоторные изменения при АД отсутствовали, при меланхолической депрессии ретардация наблюдалась лишь в 12,5 % случаев, что не позволяет использовать данный феномен в дифференциальной диагностике данных нозологических единиц (Benazzi F., 2002).
Резюмируя описанное выше, можно говорить, что АД является гетерогенной группой аффективных расстройств со своеобразной клинической картиной. Один из видов АД имеет очерченный паттерн течения: возникает у молодых женщин и принимает хроническое течение, являясь инициальным проявлением БАР-II.
Эпидемиология и инструменты измерения АД. По эпидемиологическим данным? частота встречаемости АД в стационарном звене составляет 15--40 % от всех случаев дистимии и эпизодов большой депрессии (Quitkin F. M., 2002), 42,8 % из всех случаев депрессивного эпизода в рамках БДР и БАР-II (Benazzi F., 2003). В амбулаторной практике частота АД составляет от ? до ? (Nierenberg A. A. et al., 1999).
Отдельные отечественные исследования, выполненные в русле понимания АД в соответствии с критериями DSM-IV, оценивают распространенность её симптомов в структуре депрессивного эпизода (на примере клинических выборок) следующим образом: гиперсомния - 40,8 %, обратный суточный ритм - 24 %, стремление к углеводистой пище - 16,8 %, увеличение веса - 11,2 %, повышенный аппетит - 10,4 % и повышенное потребление пищи - 9,6 % (Кудякова Т. А., 2004).
В последние годы были разработаны шкальные методики для оценки АД. К ним относятся шкала для АД Rosenthal (Rosenthal Atypical Depression Scale), шкала диагностики АД (Atypical Depression Diagnostic Scale), шкала Гамильтона с атипичными признаками SIGH-SAD (Structured Interview Guide For The Hamilton Depression Rating Scale, Seasonal Affective Disorders Version), которая содержит 21 пункт шкалы Гамильтона и 8 атипичных признаков. В структуре опросника SIGH-SAD в качестве атипичных признаков выделяют социальный отход, увеличение аппетита, увеличение веса, увеличение количества потребляемой пищи, предпочтение углеводистой пище, гиперсомнию, чувство усталости, обратный суточный ритм настроения (ухудшение настроения в вечерние часы) (Williams J. et al., 1988).
Терапевтическая стратегия при АД. Концепция АД появилась не только благодаря своеобразной клинической картине расстройства, но и благодаря более значимому клиническому ответу на терапию ИМАО, чем на терапию трициклическими антидепрессантами (ТЦА) (West E. D., Dally P. J., 1959).
ИМАО являются наиболее эффективными препаратами для лечения АД, но не препаратами первой линии для терапии АД. Причина этого кроется в необходимости соблюдения специфической диеты и в риске развития побочных эффектов. Учитывая простоту назначения и незначительные побочные эффекты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в настоящее время являются препаратами первой линии при лечении АД. Эффективность флуоксетина в случае АД составляет 51--60 % (Lonnqvist J. et al., 1994; McGrath P. J. et al., 2000). В открытом исследовании эффективности флуоксетина и фенелзина была показана почти одинаковая их эффективность. Эффективность СИОЗС превосходит эффективность плацебо и почти эквивалентна эффективности ТЦА. В сравнительном исследовании в случае терапии АД флуоксетином процент респондеров составил 60, а при применении моклобемида 71 (Lonnqvist J. et al., 1994).
У пациентов, получающих непродолжительную терапию, возрастает риск рецидивов АД. Правило для лечения депрессий состоит из 4 «D» (Diagnosis, Drugs, Dose, Duration): диагноз, препарат, доза, длительность. Согласно официальным рекомендациям по медикаментозной терапии депрессий в США, необходимо начинать лечение с СИОЗС и после 6 недель неэффективной терапии максимальными дозами производить замену на другой препарат из группы СИОЗС; до 70--80 % нерефрактерных депрессий дают положительный ответ на первые 2 препарата (Quitkin F. M., 2002), если динамика отсутствует, то используют ИМАО. Вероятность улучшения при терапии АД оценивается на уровне 65--70 %, при этом симптоматика может полностью редуцироваться (Quitkin F. M., 2002).
Дальнейшее изучение особенностей фармакотерапии АД выявило следующие закономерности: у пациентов с ранним дебютом (до 21 года) и хроническим течением (отсутствием светлого промежутка больше 2 месяцев в течение 2 лет) ТЦА достоверно менее эффективны (40 %), чем в случае более позднего начала и нехронического течения (60 %). В то же время эффективность плацебо составила 30 %, а ИМАО - 70 % независимо от группы. На основании этого исследователи полагают, что рано дебютировавшая, хроническая АД - это иное расстройство, чем АД с поздним началом и/или нехроническим течением. Свое предположение они подкрепляют данными о неэффективности ТЦА у детей и данными о том, что ИМАО превосходят по эффективности ТЦА в терапии пациентов с биполярным расстройством, находящихся в депрессивной фазе с наличием утомляемости, гиперфагии, гиперсомнии, ослаблением воли (Himmelhoch J. M. et al., 1991; Geller B. et al., 1999). Данные пациенты не могли быть соотнесены с АД по DSM-IV, так как отсутствовала реактивность настроения. Это требует дальнейших исследований о соотношении полярности течения с АД. Авторы утверждают о необходимости пересмотра критериев АД для повышения эффективности лечения (Stewart J. W. et al., 2002).
Открытое исследование эффективности венлафаксина (n=17) у лиц с АД, развившейся после 50 лет, показало эффективность данного препарата в 73 % случаев (Roose S. P. et al., 2004). Эти данные свидетельствуют о гетерогенности АД с ранним и поздним началом.
В целом полноценных клинических исследований, направленных на сравнение эффективности СИОЗС и ИМАО при АД, не проводилось (Quitkin F. M., 2002; Stewart J. W. et al., 2002). По имеющимся данным можно составить следующий терапевтический ряд при лечении АД в порядке возрастания эффективности: ТЦА - СИОЗС - ИМАО, хотя различия между соседними группами препаратов статистически не достоверны. Поскольку АД часто выявляется в структуре смешанного БАР (около 50 %), это диктует необходимость назначения нормотимиков (Benazzi F., 2001).
Появляются данные об эффективном использовании в лечении АД пиколината хрома (ПХ), механизм действия которого не ясен (Davidson J. R. et al., 2003). Эффективность ПХ выявлена в пилотном двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании. Пациенты, получавшие по 600 мкг ПХ в сутки, продемонстрировали снижение таких показателей, как увеличенный аппетит, увеличенное потребление пищи, тяга к углеводам и отрицательная динамика настроения в течение дня. Высказано предположение, что большая доза ПХ будет воздействовать и на настроение (Docherty J. P. et al., 2005).
Таким образом, возможные нюансы терапии, связанные с клинико-биологическими особенностями расстройства, в настоящий момент являются малоисследованными и требуют дальнейшего изучения.
Заключение
Возрастание интереса к проблеме АД связано с высокой распространенностью данной патологии. Точная и своевременная диагностика АД важна в клиническом процессе и отражается на медикаментозной терапии и прогнозе. В литературе накоплен обширный объем противоречивых сведений, касающихся данного расстройства. Современные тенденции в изучении проблемы АД направлены на выделение отдельных паттернов ее течения, более точное описание диагностических критериев и разработку оптимального алгоритма терапии. Выделение АД и изучение особенностей нейробиологии при данной патологии позволит более полно понять патогенетические механизмы развития расстройств депрессивного спектра и повысить эффективность их лечения.
Литература
1. Краснов В. Н. Клинико-патогенетические закономерности динамки циркулярных депрессий: Автореф. дис. … д. м. н. - М., 1987. - 43 с.
2. Кудякова Т. А. Клинические и биологические особенности в динамике терапии депрессивных расстройств: Автореф. дис. … к. м. н. - Томск, 2004. - 24 с.
3. Симуткин Г. Г. Сезонные аффективные расстройства. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2005. - 360 с.
4. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. - М.: МИА, 2003. - 429 с.
5. Klein D. F., Davis J. M. Diagnosis and drug treatment of psychiatry disoders. - Baltimore: Williams and Wilkins, 1969. - P. 480.
6. Sadock B. J., Sadock V. A., Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry (2 Volume Set). - Lippincott: Williams & Wilkins Publishers, 2000.
7. Akiskal H. S., Benazzi F. Atypical depression: a variant of bipolar II or a bridge between unipolar and bipolar II? // J. Affect. Disord. - 2005. - V. 84, № 2--3. - P. 209--217.
8. Atypical depressive syndromes in varying definitions / J. Angst, A. Gamma, F. Benazzi et al. // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. - 2006. - V. 256, № 1. - P. 44--54.
9. Benazzi F. Atypical depression with hypomanic symptoms // J. Affect. Disord. - 2001. - V. 65, № 2. - P. 179--183.
10. Benazzi F. Can only reversed vegetative symptoms define atypical depression? // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. - 2002. - V. 252, № 6. - P. 288--293.
11. Benazzi F. Early-onset versus late-onset atypical depression: unipolar and bipolar II // J. Affect. Disord. - 2000. - V. 61, № 1--2. - P. 95--99.
12. Benazzi F. Should mood reactivity be included in the DSM-IV atypical features specifier? // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. - 2002. - V. 252, № 3. - P. 135--140.
13. Benazzi F. Testing atypical depression definitions // Int. J. Methods Psychiatr. Res. - 2005. - V. 14, № 2. - P. 82--91.
14. Atypical depression: enhanced right hemispheric dominance for perceiving emotional chimeric faces / G. E. Bruder, J. W. Stewart, P. J. McGrath et al. // J. Abnorm. Psychol. - 2002. - V. 111, № 3. - P. 446--454.
15. A dimensional approach to personality in atypical depression / K. K. Chopra, R. M. Bagby, S. Dickens et al. // Psychiatry. Res. - 2005. - V. 134, № 2. - P. 161--167.
16. Effectiveness of chromium in atypical depression: a placebo-controlled trial / J. R. Davidson, K. Abraham, K. M. Connor, M. N. McLeod // Biol. Psychiatry. - 2003. - V. 53, № 3. - P. 261--264.
17. Atypical depression / J. R. Davidson, R. D. Miller, C. D. Turnbull, J. L. Sullivan // Archives of general psychiatry. - 1982. - V. 39, № 5. - P. 527--534.
18. Atypical depression among psychiatric inpatients: clinical features and personality traits / C. N. Derecho, S. Wetzler, L. K. McGinn et al. // J. Affect. Disord. - 1996. - V. 39, № 1. - P. 55--59.
19. A double-blind, placebo-controlled, exploratory trial of chromium picolinate in atypical depression: effect on carbohydrate craving / J. P. Docherty, D. A. Sack, M. Roffman et al. // J. Psychiatr. Pract. - 2005. - V. 11, № 5. - P. 302--314.
20. The potential relationship between levels of perceived stress and subtypes of major depressive disorder (MDD) / A. H. Farabaugh, D. Mischoulon, M. Fava et al. // Acta Psychiatr. Scand. - 2004. - V. 110, № 6. - P. 465--470.
21. Critical review of tricyclic antidepressant use in children and adolescents / B. Geller, D. Reising, H. L. Leonard et al. // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. - 1999. - V. 38. - P. 513--516.
22. Healy D., McMonagle T. The enhancement of social functioning as a therapeutic principle in the management of depression // J. Psychopharmacology. - 1997. - V. 11, № 4. - P. 25--31.
23. Tranylcypromine versus imipramine in anergic bipolar depression / J. M. Himmelhoch, M. E. Thase, A. G. Mallinger, P. Houck // Am. J. Psychiatry. - 1991. - V. 148. - P. 910--916.
24. Low-dose dexamethasone challenge in women with atypical major depression: pilot study / R. D. Levitan, F. J. Vaccarino, G. M. Brown, S. H. Kennedy // J. Psychiatry Neurosci. - 2002. - V. 27, № 1. - P. 47--51.
25. Liebowitz M. R., Klein D. F. Hysteroid dysphoria // Psychiatr. Clin. North. Am. - 1979. - V. 2. - P. 555--575.
26. Moclobemide and fluoxetine in atypical depression: a double-blind trial / J. Lonnqvist, S. Sihvo, E. Syvalahti, O. Kiviruusu // J. of Affective Disorders. - 1994. - V. 32, № 3. - P. 169--177.
27. Atypical depression in growth hormone deficient adults, and the beneficial effects of growth hormone treatment on depression and quality of life / T. Mahajan, A. Crown, S. Checkley et al. // Eur. J. Endocrinol. - 2004. - V. 151, № 3. - P. 325--332.
28. Depression with atypical features in the National Comorbidity Survey: classification, description, and consequences / L. S. Matza, D. A. Revicki, J. R. Davidson, J. W. Stewart // Arch. Gen. Psychiatry. - 2003. - V. 60, № 8. - P. 817--826.
29. Increased personality disorders and Axis I comorbidity in atypical depression / L. K. McGinn, G. M. Asnis, S. Suchday, M. Kaplan // Compr. Psychiatry. - 2005. - V. 46, № 6. - P. 428--432.
30. A placebo-controlled study of fluoxetine versus imipramine in the acute treatment of atypical depression / P. J. McGrath, J. W. Stewart, M. N. Janal et al. // Am. J. Psychiatry. - 2000. - V. 157. - P. 344--350.
31. Moller S. E. Serotonin, carbohydrates, and atypical depression. Review // Pharmacology and Toxicology. - 1992. - V. 71. - Suppl. 1. - P. 61--71.
32. Nierenberg A. A. Course and treatment of atypical depression // J. Clin. Psychiatry. - 1999. - V. 59. - Suppl. 18. - P. 5--9.
33. Atypical Depression: A Reappraisal / G. Parker, K. Roy, P. Mitchell et al. // Am. J. Psychiatry. - 2002. - V. 159. - P. 1470--1479.
34. Response to phenelzine and amitriptyline in subtypes of outpatient depression / E. S. Paykel, P. R. Rowan, R. R. Parker, A. V. Bhat // Arch. Gen. Psychiatry. - 1982. - V. 39. - P. 1041--1049.