Лекция
Антигипертензивные средства
Антигипертензивные(гипотензивные) средства - это вещества различного строения, поэтому чаще классифицируются по механизму действия, а не по химической структуре.
Гипотензивные средства снижают артериальное давление различными механизмами. Давление в любой трубопроводной системе, с которой условно можно сравнить ССС, зависит от объема жидкости в ней, ширины просвета труб (сосудов) и силой работы насоса (сердца). Гипотензивные средства снижают объем циркулирующей крови, увеличивают ширину просвета сосудов и тем самым снижают общее периферическое сопротивление (ОПС). Также они уменьшают силу сердечных сокращений и сердечный выброс.
Классификация гипотензивных средств
1. Диуретики: тиазиды (гидрохлортиазид ("Гипотиазид"), индапамид), петлевые диуретики (фуросемид) и калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамптерен) устраняют избыток жидкости в сосудах и сосудистой стенке, используются у пожилых больных с сердечной недостаточностью и отеками.
2. Средства, влияющие на системную гуморальную регуляцию артериального давления.
2.1. Ингибиторы синтеза ангиотензина II (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ)): каптоприл ("Капотен"), хинаприл, лизиноприл, периндоприл("Престариум"), фозиноприл, эналаприл ("Берлинрил", "Вазолаприл", "Вазонрен", "Веро-эналанрил", "Нормапресс", "Рениприл", "Ренитек", "Эднит", "Эналакор", "Эиалаирил", "Энам", "Энан"), рамиприл - ингибируют фермент, превращающий ангиотензин-1 в вазоактивный ангиотензин-2. Снижение уровня ангиотензина-2 приводит к снижению альдостерона и уменьшению обратного всасывания (реабсорбции) натрия в почках. Они применяются при сопутствующей сердечной недостаточности, поражении почек на фоне гипертонической болезни (ГБ) (нефропатии), у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), страдающих сахарным диабетом.
2.2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов - валсартан ("Диован"), ирбесартан("Апровель"), кандесартан ("Атаканд"), телмисартан ("Микардис", "Прайтор"), эпросартан("Таветен") - блокируют рецепторы ангиотензина-2.
3. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства)
3.1. Периферические адреноблокаторы. Нарушают постганглионарную адренергическую передачу.
A) в-блокаторы блокируют бета-адренорецепторы симпатической нервной системы. Применяются у больных ГБ в сочетании с ИБС, аритмиями, перенесших ИМ:
* блокирующие бета1- и бета2-адренорецепторы (пропранолол ("Анаприлин")) вызывают бронхоспазм, боли в конечностях, повышение холестерина, сердечную недостаточность;
* блокирующие преимущественно бета1-адренорецепторы (кардиоселективные). Атенолол("Тенормин"), метопролол ("Беталок"), бетаксолол ("Локрен"), лабеталол, надолол ("Коргард"), небиволол ("Невотенз"), пиндолол ("Вискен") реже вызывают побочные эффекты.
Б) а, в-адрсноблокаторы. Карведилол ("Акридилол") используется при гипертензии, стенокардии и сердечной недостаточности.
B) б-адреноблокаторы блокируют б-адренорецепторы симпатической нервной системы. Алкалоиды спорыньи (дигидроэргокристин) обладают б1- и б2-адреноблокирукицей активностью, входят в состав комплексных гипотензивных средств ("Норматенс"). Доксазазин("Кардура") блокирует постсинаптические б2-адренорецепторы. Применяются у больных ГБ в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, повышенным холестерином и сахарным диабетом.
3.2. Симпатолитики ограничивают выделение медиатора пресинаптическими окончаниями. Резерпин нарушает поступление катехоламинов в пресинаптические окончания. Симпатолитики отличаются большим количеством побочных эффектов, так как угнетают всю симпатическую нервную систему.
3.3. Средства, понижающие тонус вазомоторных центров - центральные б2-АМ - клонидин("Клофелин"), метилдопа ("Допегит®") - возбуждают пресинаптические б2-АР ЦНС, снижая симпатическую иннервацию артериального давления. Также отличаются большим количеством побочных эффектов.
Моксонидин ("Физиотенз", "Циит") относится к новой группе препаратов селективных агонистов имидазолиновых рецепторов. Его применение имеет преимущество у больных ГБ в менопаузе.
3.4. Средства, блокирующие вегетативные ганглии (ганглиоблокаторы). Азаметония бромид ("Пентамин") используется в лечении гипертонического криза
4. Вазодилататоры расслабляют артериальную мышечную стенку, снижают артериальное сопротивление сосудов системы кровообращения.
4.1. Антогонисты кальция (амлодипин, верапамил, дилтиазем-редард, нифедипин-ретард, фелодипин) уменьшают содержание кальция в стенках сосудов и клетках миокарда. Это приводит к уменьшению сердечного выброса и расслаблению сосудов, снижению ОПС.
4.2. Разные препараты (натрия нитропруссид ("Ниприд"), дигидралазин, бендазол("Дибазол"), магния сульфат, папаверин ("Папаверина гидрохлорид"),
Антигипертензивные средства используют отдельно или в комбинации для лечения повышенного артериального давления. Препараты могут быть использованы парентерально при кризах (злокачественная гипертензия, эклампсия, чрезмерный выброс катехоламинов).
Основные средства, применяемые для лечения гипертензии, - средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему.
Схема функционирования ренин-ангиотензиновой системы представлена на рис. 5.5.
Рис. 5.5. Ренин-ангиотензиновая система
Ингибиторы АПФ: каптоприл, хинаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, эналаприл - являются эффективными и хорошо переносимыми препаратами.
Ингибиторы АПФ абсолютно показаны при сочетании артериальной гипертензии с сердечной недостаточностью, при дисфункции левого желудочка, после перенесенного острого ИМ. Ингибиторы АПФ показаны при неэффективности или непереносимости тиазидных диуретиков и бета- адреноблокаторов, при сочетании артериальной гипертензии с инсулинзависимым сахарным диабетом с нефропатией. Ингибиторы АПФ оказывают благоприятное влияние при диабетической нефропатии за счет снижения системного артериального давления и внутриклубочковой гипертензии. Их длительное применение сопровождается уменьшением частоты осложнений сахарного диабета, а также может привести к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений у этих больных.
Абсолютным противопоказанием являются беременность и гиперкалиемия.
У пациентов с выраженным двусторонним стенозом почечных артерий (или с выраженным стенозом артерии единственной функционирующей почки) прием ингибиторов АПФ снижает клубочковую фильтрацию и может привести к развитию тяжелой прогрессирующей почечной недостаточности. Поэтому их использование в этих случаях противопоказано.
Комбинированные препараты: "Капозид", "Нолипрел". Одна таблетка "Капозида" содержит 25 (50) мг каптоприла и 25 (50) мг гидрохлоротиазида; одна таблетка "Нолипрела" содержит 2 мг периндоприла и 0,625 мг индапамида; одна таблетка "Нолипрела форте" содержит 4 мг периндоприла и 1,25 мг индапамида.
Специфические антагонисты рецепторов ангиотензина - валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан, эпросартан - во многом сходны с ингибиторами АПФ. Они относительно недавно были внедрены в клиническую практику. Направленность действия гипотензивных средств антагонистов рецепторов ангиотензина - сердце и сосуды - представлена на рис. 5.6.
Голова и верхние конечности
Рис. 5.6. Мишени действия гипотензивных средств - сердце и сосуды
антигипертензивный гипотензивный адреномиметический
Показанием к назначению антагонистов рецепторов ангиотензина II может быть сочетание артериальной гипертензии и сердечной недостаточности при непереносимости ингибиторов АПФ в виде кашля.
Как и ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II не следует назначать при беременности.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II следует с осторожностью использовать при стенозе почечных артерий. Необходим контроль концентрации калия в плазме крови, особенно у больных пожилого возраста и с нарушением функции ночек (в этих случаях может также потребоваться уменьшение дозы препаратов). Антагонисты рецепторов ангиотензина II следует с осторожностью использовать при стенозах аортального или митрального клапана сердца, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.
Комбинированный препарат "Ко-диован" содержит 80 мг валсартана и 12,5 мг гидрохлоротиазида.
Бета-адреиоблокаторы - большая группа препаратов, блокирующих бета-адренореценторы (расположены в сердце, периферических сосудах, бронхах, поджелудочной железе, печени). В настоящее время выпускают много лекарств этой группы, причем все они примерно одинаково эффективны. Однако существуют и некоторые различия между ними. Эти различия могут определить выбор конкретного средства у конкретного больного (например, соталол используют только для лечения аритмий).
Кардиоселективные в-адреноблокаторы действуют на в1-адренорецепторы (находятся в сердце). Действие на в2-адренорецепторы, находящиеся преимущественно в бронхах и периферических сосудах, незначительное. По выраженности кардиоселективности различают неселективные (пропранолол, карведилол), относительно кардиоселективные (атенолол, бетаксолол, метопролол, целипролол и др.) и высококардиоселективные (небиволол, бисопролол и др.) препараты. Степень кардиоселективности снижается при увеличении дозы препарата.
Внутренняя симпатомиметическая активность - способность бета-адреноблокатора не только блокировать, но и стимулировать бета-адренорецепторы. К этой группе относят окспренолол, пиндолол, ацебутолол и целипролол. Они в меньшей степени вызывают брадикардию и спазм периферических артерий.
Различают водорастворимые бета-адреноблокаторы и липофильные бета-адреноблокаторы. В большей степени водорастворимые бета-адреноблокаторы (атенолол, целипролол, надолол, соталол) слабо проникают через ГЭБ, поэтому в меньшей мере вызывают нарушения сна (ночные кошмары). Они экскретируются почками, поэтому могут накапливаться при почечной недостаточности (при нарушенной функции почек требуется снижение дозы). Всасывание препаратов этой группы зависит от приема пищи.
Карведилол и небиволол обладают также вазодилатирующими свойствами за счет различных механизмов и могут снижать (ОПС). В настоящее время нет данных об особых преимуществах этих препаратов перед другими бета-адреноблокаторами в лечении артериальной гипертензии.
Бета-адреноблокаторы с относительно короткой продолжительностью действия назначают 2-3 раза в сутки. При этом многие из них существуют в виде пролонгированных форм, которые можно принимать 1 раз в сутки (их обычно используют при лечении артериальной гипертензии).
Некоторые бета-адреноблокаторы (бетаксолол, карведилол, надолол и особенно небиволол) сами по себе действуют длительно и их можно назначать 1 раз в сутки. Существует препарат ультракороткого действия - эсмолол ("Бревиблок"), Его применение предпочтительнее при необходимости быстрого проявления и быстрого прекращения эффекта.
Абсолютными показаниями назначения бета-адреноблокаторов являются сопутствующая стенокардия, перенесенный ОИМ, тахиаритмии.
Все бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС и могут подавлять сократимость миокарда. Их нельзя назначать больным с атриовентрикулярной блокадой 2-3 степени. Бета-адреноблокаторы потенциально способны вызывать сердечную недостаточность или ухудшать ее течение. Однако некоторые из них (карведилол, бисопролол, метопролол) могут положительно влиять на самочувствие больных со стабильной хронической сердечной недостаточностью и могут быть с осторожностью использованы при ней. Соталол может вызывать желудочковые аритмии, особенно при гипокалиемии. Бета-адреноблокаторы способны вызвать бронхоспазм. Это их действие потенциально очень опасно, поэтому их не следует назначать больным с бронхиальной астмой или хроническими неспецифическими заболеваниями легких в анамнезе. Относительными противопоказаниями к применению бета-адреноблокаторов являются дислипидемия, болезни периферических сосудов.
Назначение бета-адреноблокаторов может сопровождаться чувством слабости, повышенной утомляемостью, похолоданием конечностей (это менее выражено у небиволола и бета-адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью), нарушениями сна с кошмарными сновидениями (менее выражено у водорастворимых бета-адреноблокаторов). Сахарный диабет - не противопоказание к применению бета-адреноблокаторов. Однако следует помнить, что они могут приводить к некоторому снижению толерантности к глюкозе у больных сахарным диабетом и изменять метаболические и вегетативные реакции, гипогликемию. При сахарном диабете предпочтительны кардиоселективные препараты.
Альфа-адреноблокаторы (доксазозин и теразозип) блокируют преимущественно постсинаптические альфа-адренорецепторы, дают вазодилатирующий эффект и редко вызывают тахикардию. При назначении этих препаратов может наблюдаться выраженное снижение артериального давления после приема первой дозы, поэтому начинать лечение следует с осторожностью. Приложение действия доксазазина представлено на рис. 5.7.