Картина гортани при непрямой ларингоскопии:
1 - надгортанник
2 - ложные голосовые складки
3 - истинные голосовые складки
4 - черпаловидный хрящ
5 - межчепаловидное пространство
6 - грушевидный карман
7 - Ямки надгортанника
8 - корень языка
9 - черпалонадгортанная складка
10 - подголосовая полость (кольца трахеи)
Комментарии: 1) Зеркало должно быть предварительно подогрето на горелке во избежание запотевания (оно должно быть теплее температуры тела, однако, не слишком горячим, чтобы не обжечь больного). 2) При заведении зеркала важно не дотрагиваться им до задней стенки глотки, так как при этом возникает рвотный рефлекс. 3) В гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале видны сверху, а задние - внизу.
Непрямая ларингоскопия при помощи фиброскопа (проводится преподавателем): фиброларингоскопия позволяет детально осмотреть все отделы гортани, благодаря хорошей подвижности гибкого конца фиброларингоскопа, документировать изображение. Существует несколько способов введения эндоскопов: через носовой ход, через рот, при наличии трахеостомы эндоскоп вводят через нее для ретроградного осмотра гортани. Помимо осмотра, через канал эндоскопа вводят инструменты для выполнения различных диагностических и лечебных мероприятий (биопсия, удаление или коагуляция небольших новообразований гортани, в том числе и с использованием лазерного излучения).
МРТ и КТ исследования МРТ- и КТ-сканограммы гортани в норме обеспечивают визуализацию ткани вокруг:
· хрящей гортани;
· голосовых складок;
· подскладочного пространства;
· морганиевых желудочков;
· преднадгортанного пространства;
· грушевидных синусов.
МРТ дает дополнительную информацию о локализации и распространенности опухолей носоглотки и гортани: метастазирования в регионарные лимфатические узлы, развития процесса за пределы органа.
КТ-сканирование обеспечивает диагностику деструктивных изменений звукопроводящего аппарата.
6. Способы исследования наружного и среднего уха
Наружный осмотр и пальпация. Осмотр начинается со здорового уха. Осмотрите ушную раковину, наружное отверстие слухового прохода, заушную область, область впереди слухового прохода. В норме - ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода необходимо оттянуть правую ушную раковину кзади и кверху у взрослых, взявшись большим и указательным пальцами левой руки за завиток ушной раковины (у детей до 1 года оттягивают ушную раковину книзу за мочку). Для осмотра слева ушную раковину надо оттянуть аналогично правой рукой. Для осмотра заушной области правой рукой оттяните правую ушную раковину исследуемого кпереди. Обратите внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется. Затем большим пальцем левой руки пропальпируйте сосцевидный отросток в трех точках: проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттяните левой рукой, а пальпацию осуществляйте большим пальцем правой руки. Указательным пальцем левой руки пропальпируйте регионарные лимфатические узлы правого уха кпереди, книзу, кзади от наружного слухового прохода. Указательным пальцем правой руки пропальпируйте аналогично лимфатические узлы левого уха. В норме лимфатические узлы не пальпируются. Большим пальцем правой руки надавите на козелок. В норме пальпация козелка безболезненна, у взрослого болезненность появляется при остром наружном отите, у новорожденного ребенка - и при среднем.
Отоскопия. Оттяните левой рукой правую ушную раковину кзади и кверху. Большим и указательным пальцами правой руки введите ушную воронку в перепончатохрящевую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттяните правой рукой, а воронку введите пальцами левой руки. Подберите воронку с диаметром, соответствующим поперечному диаметру наружного слухового прохода. Ушную воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль. Длинная ось воронки должна совпадать с осью слухового прохода, иначе воронка упрется в какую-либо стенку, последнего. Производите легкие перемещения наружного конца воронки для того, чтобы последовательно осмотреть все части барабанной перепонки. Из побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задне-нижнюю стенку, может быть кашель, зависящий от раздражения окончании веточек блуждающего нерва. Отоскопическая картина. Наружный слуховой проход, имеющий длину 2,5 см, покрыт кожей, в перепончато-хрящевой части имеет волосы, может содержать секрет серных желез (ушную серу). Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым оттенком. Ha барабанной перепонке различают 4 квадранта. Эти квадранты получаются от мысленного проведения двух линий, взаимно перпендикулярных. Одна линия проводится по рукоятке молоточка вниз, другая перпендикулярно к ней через центр умбо и нижний конец рукоятки молоточка. Возникающие при этом квадранты носят названия: передне-верхнего и задне-верхнего, передне-нижнего и задне-нижнего.
Cпособ Вальсальвы. Исследуемого попросите сделать глубокий вдох, затем произвести усиленную экспирацию (надувание) при плотно закрытом рте и носе. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силой входит в барабанную полость, это сопровождается легким треском, который ощущает исследуемый. При заболевании слизистой оболочки слуховых труб опыт Вальсальвы не удается.
Способ Политцера. Оливу ушного баллона введите больному в преддверие носа справа и придерживайте ее указательным пальцем левой руки, а большим пальцем прижмите левое крыло носа к носовой перегородке. Введите одну оливу отоскопа в наружный слуховой проход исследуемого, а другую - в свое ухо. Попросите больного произнести слова «пароход» или «раз, два, три». В момент произнесения гласного звука сожмите четырьмя пальцами правой руки баллон (большой палец служит опорой). В момент продувания, когда произносится гласный звук, мягкое нёбо поднимается кверху и отделяет носоглотку, воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все ее стенки, часть воздуха с силой проходит в устье слуховых (евстахиевых) труб, что определяется характерным звуком в отоскопе. Продувание по Политцеру аналогично производится и через левую половину носа.
Список литературы
1. Боярчук Е.Д., Виноградов А.А., Шейко В.И., Виноградов О.А. Анатомия, физиология и патология органа слуха: учебное пособие для студентов высших учебных заведений. - Луганск: Альма-матер, 2007.
2. Нейман Л.В., Богомильский М.Р. Анатомия, физиология и патология органов слуха и речи: Учебник для студентов высших педагогических учебных заведений / Под ред. В.И. Селиверстова. -- М.: ВЛАДОС, 2001.
3. Обследование оториноларингологического больного, Москва : Литтерра, 2014. -336 с. : Практ. рук.
4. Методы исследования слуха: учеб.-метод. пособие / сост. П.А.Затолока. Минск: БГМУ, 2009. - 20 с.
5. Пальчун В.Т. Оториноларингология : учеб.для студентов мед. вузов / В. Т. Пальчун, М. М. Магомедов, Л. А. Лучихин. -3-е изд., перераб. и доп. -М. : Изд. группа "ГЭОТАР-Медиа", 2014