Лимфатическая сеть гортани образована двумя системами - верхней и нижней, которые отделены друг от друга голосовыми складками. Густая сеть лимфатических сосудов верхней системы расположена в области надгортанника, черпалонадгортанных складок, вестибулярных складок и гортанных желудочков. Отсюда лимфа отводится к лимфатическим узлам, расположенным вдоль внутренней яремной вены.
Иннервация гортани осуществляется верхними и возвратными гортанными нервами, которые отходят от блуждающего нерва. Из полости черепа блуждающий нерв выходит через яремное отверстие, выше и ниже которого образует яремный (верхний) и бугристый (нижний) узлы. Далее, между внутренней яремной веной и внутренней сонной, а затем общей сонной артерией, находясь несколько кзади, он спускается вниз. В блуждающем нерве выделяют четыре отдела: головной - до бугристого узла, шейный - до отхождения возвратного гортанного нерва, грудной и брюшной. Верхний и возвратный гортанные нервы отходят от шейной части блуждающего нерва.
Верхний гортанный нерв (nervus laryngeus superior) - отходит от нижнего узла, спускается вниз и кпереди позади внутренней сонной артерии по направлению к гортани и состоит из чувствительных, двигательных и парасимпатических волокон. Выше места бифуркации общей сонной артерии, в среднем на 4,2см, он делится на две ветви:
Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва идет поперечно по пятой фасции, и вместе с верхней гортанной артерией прободает боковой отдел щитоподъязычной мембраны и разветвляется в гортани. Эта ветвь содержит чувствительные и парасимпатические волокна, иннервирует слизистую оболочку надгортанника, корня языка и гортани выше голосовых складок. Этот нерв также несет волокна вкусовой чувствительности от надгортанника и парасимпатические волокна для желез слизистой оболочки.
Наружная ветвь верхнего гортанного нерва спускается вниз и пройдя позади верхней щитовидной артерии достигает гортани. Эта ветвь - двигательная, иннервирует мышцы-констрикторы глотки и перстнещитовидную мышцу.
Возвратный гортанный нерв (nervus laryngeus reccurens) - содержит чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна. Он обеспечивает двигательную иннервацию всех мышц гортани, кроме перстнещитовидных, а также отвечает за чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани ниже голосовых складок. Левый ВГН отходит на уровне заращенного артериального (боталлова) протока, огибает дугу аорты и по трахеопищеводной борозде поднимается к гортани. Правый ВГН огибает подключичную артерию и поднимается по боковой стенке трахеи к гортани. На своем пути оба возвратных гортанных нерва отдают многочисленные ветви к трахее и пищеводу. На уровне нижнего края щитовидного хряща эти нервы получают название нижних гортанных нервов.
Симпатическую иннервацию гортань получает от верхнего шейного и звездчатого узлов симпатического ствола.
2. Анатомия наружного и среднего уха
Наружное ухо включает ушную раковину (auricula) и наружный слуховой проход (meatus acusticus externus). Ушная раковина располагается между височнонижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком сзади в ней различают вогнутую наружную и выпуклую внутреннюю поверхности, последняя обращена к сосцевидному отростку. Остовом раковины служит эластический хрящ толщиной 0,5-1 мм, покрыты с обеих сторон надхрящницей и кожей. Кожа вогнутой поверхности плотно сращена с надхрящницей, а на выпуклой поверхности, где более развита подкожная соединительная ткань, она собирается в складки. Хрящ ушной раковины благодаря ряду возвышений и углублений различной формы придает ей сложное строение. скелет гортань лимфатический ухо
Ушная раковина прикрепляется связками и мышцами к чешуе височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам, причем мышцы раковины у человека носят рудиментарный характер. Ушная раковина, образуя воронкообразное сужение, переходит в наружный слуховой проход, представляющий собой изогнутую по длине трубку протяженностью у взрослых около 2,5 см, не считая козелка. Просвет его приближается к эллипсу диаметром до 0,7-0,9 см. Он заканчивается у барабанной перепонки, разграничивающей наружное и среднее ухо.
Наружный слуховой проход состоит из двух отделов: наружного перепончато-хрящевого и внутреннего -- костного. Наружный отдел составляет 2/3 всей длины слухового прохода. При этом хрящевые только его передняя и нижняя стенки, а задняя и верхняя -- из плотной фиброзно соединительной ткани. Хрящевая пластинка наружного слухового прохода прерывается двумя поперечно расположенными санториниевыми щелями (incisurae Santorini), закрытыми фиброзной тканью. Такое строение наружного уха обусловливает значительную подвижность слухового прохода, что облегчает не только осмотр уха, но и различные хирургические вмешательства.
Наружный слуховой проход у взрослых имеет наклон от барабанной перепонки кпереди и вниз, поэтому для осмотра костного отдела и барабанной перепонки ушную раковину (вместе с наружной частью слухового прохода) нужно оттянуть кверху и кзади. В этом случае слуховой проход становится прямым. У детей при осмотре уха раковину следует оттянуть вниз и кзади.
В первые 6 месяцев жизни вход в наружный слуховой проход имеет вид щели за счет того, что верхняя стенка почти вплотную прилегает к нижней. У взрослых слуховой проход несколько сужен в конце хрящевой части. Самая узкая часть наружного слухового прохода носит название перешейка (isthmus).
Знание места расположения сужений наружного слухового прохода позволяет избежать возможного проталкивания инородного тела за перешеек при попытке его удаления инструментом.
Передняя стенка наружного слухового прохода отграничивает сустав нижней челюсти от наружного уха, поэтому при возникновении воспалительного процесса в ней жевательные движения вызывают резкую болезненность. В ряде случаев наблюдают травму передней стенки при падении на подбородок.
Верхняя стенка отграничивает наружное ухо от средней черепной ямки, поэтому при переломах основания черепа из уха может вытекать кровь или ликвор.
Задняя стенка наружного уха, представляя собой переднюю стенку сосцевидного отростка, нередко вовлекается в процесс при мастоидите. В основании этой стенки проходит лицевой нерв. Нижняя стенка отграничивает околоушную железу от наружного уха.
У новорожденных височная кость еще не полностью развита, поэтому костная часть слухового прохода формируется к 4-летнему возрасту, диаметр просвета, форма и величина наружного слухового прохода меняются до 12-15-летнего возраста.
Наружный слуховой проход покрыт кожей, представляющей собой продолжение кожи ушной раковины. В перепончато-хрящевом отделе слухового прохода она достигает толщины 1-2 мм, обильно снабжена волосами, сальными и серными железами (видоизменением сальных желез). Они выделяют секрет коричневатого цвета, который вместе с отделяемым сальных желез и отторгшимся эпителием кожи образует ушную серу. Подсыхая, ушная сера обычно выпадает из слухового прохода; этому способствуют колебания перепончатохрящевого отдела слухового прохода в момент жевания.
В костном отделе слухового прохода кожа тонкая (до 0,1 мм). В ней нет ни желез, ни волос. Медиально она переходит на наружную поверхность барабанной перепонки, образуя ее наружный слой.
Кровоснабжение наружного уха осуществляется из системы наружной сонной артерии (a. carotis externa).
Лимфоотток происходит в направлении узлов, расположенных впереди козелка, на сосцевидном отростке и под нижней стенкой наружного слухового прохода. Отсюда лимфа оттекает в глубокие лимфатические узлы шеи.
Иннервация наружного уха осуществляется чувствительными ветвями n. auriculotemporalis (третья ветвь n. trigemini), n. auricularis magnus (ветвь шейного сплетения), а также r. auricularis n. vagi.
Барабанная перепонка (membrana tympani, myrinx) служит наружной стенкой барабанной полости. Она отграничивает наружное ухо от среднего. Это анатомическое образование неправильной формы (овал высотой 10 мм и шириной 9 мм). Перепонка воронкообразно втянута внутрь барабанной полости. Она состоит из трех слоев: наружного -- кожного (эпидермального) как продолжения кожи наружного слухового прохода, внутреннего -- слизистого как продолжения слизистой оболочки барабанной полости, и среднего -- соединительнотканного, представленного двумя слоями волокон: наружным радиальным и внутренним циркулярным.
Барабанная перепонка в разных отделах неодинаково отстоит от внутренней стенки барабанной полости: в центре -- на 1,5-2 мм, в нижнепереднем отделе -- на 4-5 мм, а в нижнезаднем -- на 6 мм. Этот последний отдел предпочтителен для парацентеза (разреза барабанной перепонки) при остром гнойном воспалении среднего уха. С внутренним и средним слоями барабанной перепонки плотно сращена рукоятка молоточка, нижний конец которой несколько ниже середины барабанной перепонки образует воронкообразное углубление -- пупок (umbo). Рукоятка молоточка, продолжаясь от пупка кверху и отчасти кпереди, дает в верхней трети перепонки видимый снаружи короткий отросток (processus brevis), который, выдаваясь наружу, выпячивает перепонку и образует на ней две складки -- переднюю и заднюю.
Небольшая часть перепонки, расположенная в области ривиниевой вырезки (выше короткого отростка и складок), не имеет среднего (фиброзного) слоя и носит название ненатянутой, или обвислой, части (pars flaccida, s. Shrapnelli) в отличие от остальной части -- натянутой (pars tensa).
Барабанная перепонка при искусственном освещении имеет перла мутрово-серый цвет и так называемый световой конус. В практических целях барабанную перепонку условно делят на четыре квадранта двумя линиями, одну из которых проводят вдоль рукоятки молоточка до нижнего края перепонки, а другую -- перпендикулярно к ней через пупок. Благодаря такому делению различают передневерхний, задневерхний, передненижний и задненижний квадранты.
Барабанная перепонка кровоснабжается со стороны наружного уха -- a. auricularis profunda (от a. maxillaris) и со стороны среднего уха -- a. tympanica.
Лимфоотток осуществляется к предушным, позадиушным и задним шейным лимфатическим узлам.
Иннервируется барабанная перепонка ушной ветвью блуждающего нерва (r. auricularis n. vagi), барабанной ветвью n. auriculotemporalis и барабанной ветвью языкоглоточного нерва.
Среднее ухо (auris media) состоит из трех сообщающихся между собой воздухоносных полостей: 1) барабанной полости (cavum tympani); 2) слуховой трубы (tuba auditiva); 3) входа в пещеру (aditus ad antrum), пещеры (antrum) и связанных с ней воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (cellulae mastoidea).
Посредством слуховой трубы среднее ухо сообщается с носоглоткой; в нормальных условиях это единственное сообщение всех полостей среднего уха с внешней средой.
Барабанную полость можно сравнить с кубом неправильной формы объемом до 1 см3. В ней различают шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю. Верхняя стенка, или крыша барабанной полости (tegmen tympani),представлена костной пластинкой. Она отделяет барабанную полостьот средней черепной ямки. Нижняя (яремная) стенка барабанной полости (paries jugularis), или дно барабанной полости, граничит с лежащей под ней яремной ямкой, в которой располагается луковица яремной вены (bulbus venae jugularis).
Передняя (трубная или сонная) стенка барабанной полости (paries tubaria, s. caroticus) образована тонкой костной пластинкой, снаружи которой расположена внутренняя сонная артерия. В передней стенке есть два отверстия, верхнее из которых, узкое, ведет в полуканал для мышцы, натягивающей барабанную перепонку, а нижнее, широкое, -- в барабанное устье слуховой трубы.
Задняя (сосцевидная) стенка барабанной полости (paries mastoideus) граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки есть широкий ход (aditus ad antrum), сообщающий надбарабанное пространство (attic) с врожденной клеткой сосцевидного отростка -- пещерой (antrum mastoideum). Ниже этого хода находится костный выступ -- пирамидальный отросток, от которого начинается стременная мышца. На наружной поверхности пирамидального отростка располагается барабанное отверстие, через которое в барабанную полость вступает барабанная струна (chorda tympani), отходящая от лицевого нерва. В толще нижнего отдела aditus ad antrum проходит нисходящее колено канала лицевого нерва.
Наружная (перепончатая) стенка барабанной полости образована барабанной перепонкой и частично в области аттика костной пластинкой, которая отходит от верхней костной стенки наружного слухового прохода.
Внутренняя (лабиринтная, медиальная, промонториальная) стенка барабанной полости служит наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. На этой стенке в средней части находится возвышение овальной формы -- мыс (promontorium), образованный выступом основного завитка улитки. Кзади и кверху от этого мыса находится ниша окна преддверия, или овального окна (fenestra vestibuli), закрытого основанием стремени. Последнее прикреплено к краям окна посредством кольцевидной связки. В направлении кзади и книзу от мыса располагается другая ниша, на дне которой находится окно булитки, или круглое окно (fenestra cochleae), ведущее в улитку и закрытое вторичной барабанной перепонкой (membrana tympany secundaria).
Над окном преддверия по внутренней стенке барабанной полости в направлении спереди назад проходит горизонтальное колено костного канала лицевого нерва. Лицевой нерв находится в костном канале (canalis Fallopii).
В среднем этаже барабанной полости от лицевого нерва отходит барабанная струна (chorda tympani). Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную полость вблизи барабанной перепонки и выходит из нее, отдавая вкусовые волокна к языку на своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудистым сплетениям.