Барабанную полость условно делят на три отдела, или этажа: 1) верхний -- аттик, или эпитимпанум (epitympanum), располагающийся выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки, высота аттика колеблется от 3 до 6 мм; 2) средний (mesotympanum) -- наибольший по размерам, соответствует расположению натянутой части барабанной перепонки; 3) нижний (hypotympanum) -- углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки.
Слизистая оболочка барабанной полости служит продолжением слизистой оболочки носоглотки (через слуховую трубу); она покрывает стенки барабанной полости, слуховые косточки и их связки, образуя ряд складок и карманов. Плотно прилегая к костным стенкам, она служит для них одновременно и периостом. Эта слизистая оболочка покрыта в основном плоским эпителием, за исключением устья слуховой трубы, где находится мерцательный цилиндрический эпителий. В отдельных местах слизистой оболочки встречаются железы.
Слуховые косточки -- молоточек (malleus), наковальня (incus) и стремя (stapes), связанные между собой сочленениями, анатомически и функционально представляют собой единую цепь, которая тянется от барабанной перепонки к окну преддверия. Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в нише окна преддверия. Главная масса слуховых косточек -- головка и шейка молоточка, тело наковальни -- находятся в надбарабанном пространстве.
Слуховые косточки укреплены между собой и со стенками барабанной полости с помощью эластичных связок, что обеспечивает их свободное смещение при колебаниях барабанной перепонки. В молоточке различают рукоятку, шейку и головку. Масса молоточка около 30 мг.
Наковальня состоит из тела, короткого отростка и длинного отростка, сочлененного со стременем. Масса наковальни около 27 мг.
В стремени различают головку, две ножки и основание. Кольцевидная связка, с помощью которой основание стремени прикрепляется к краю окна преддверия, достаточно эластична и обеспечивает хорошую колебательную подвижность стремени. Стремя -- самая маленькая из слуховых косточек, масса ее около 2,5 мг при площади основания, равном 3-3,5 мм2
. Мышечный аппарат барабанной полости представлен двумя мышцами: натягивающей барабанную перепонку (m. tensor tympani) и стременной (m. stapedius). Обе эти мышцы, с одной стороны, удерживают слуховые косточки в определенном положении, наиболее благоприятном для проведения звука, с другой -- защищают внутреннее ухо от чрезмерных звуковых раздражений путем рефлекторного сокращения.
Слуховая (евстахиева) труба -- образование, через которое барабанная полость сообщается с внешней средой. Она открывается в области носоглотки и состоит из двух частей: короткой костной и длинной хрящевой.
Кровоснабжение барабанной полости осуществляется из бассейнов наружной и частично -- внутренней сонных артерий.
Сосцевидный отросток (prosessus mastoideus). У новорожденногососцевидная часть среднего уха имеет вид небольшого возвышения позади верхнезаднего края ушной раковины и содержит только одну полость -- антрум. Формирование отростка заканчивается в основном к концу 6-го -- началу 7-го года жизни.
Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опрокинутый вниз верхушкой -- выступом. Внутреннее строение сосцевидного отростка неодинаково и зависит главным образом от образования воздухоносных полостей.
Анатомическое строение сосцевидного отростка таково, что все его воздухоносные клетки вне зависимости от их распространения и расположения сообщаются друг с другом и с пещерой, которая посредством aditus ad antrum сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости.
3. Физиология гортани
Гортань участвует в дыхательной, защитной, речевой и голосовой (фонаторной) функциях.
Дыхательная функция проявляется в проведении вдыхаемого воздуха из верхних дыхательных путей, выдыхаемого воздуха из нижних дыхательных путей, а также в регуляции акта дыхания.
Защитная функция гортани заключается в предохранении от попадания жидких и твердых веществ в дыхательные пути при приеме пищи. При каждом глотательном движении гортань приподнимается выше уровня пищевого комка, язык движется назад, надавливает на надгортанник, который закрывает вход в гортань; одновременно с этим происходит смыкание голосовых и вестибулярных складок. Таким образом, предотвращается попадание пищевых масс в дыхательные пути. Другой защитный механизм заключается в том, что при раздражении рефлексогенных зон гортани каким-либо инородным телом, происходит моментальный спазм просвета гортани с последующим рефлекторным кашлем - толчкообразным форсированным звучным выдохом, который обеспечивает эвакуацию из гортани наружу различных инородных тел, твердых, жидких и газообразных частиц.
Речевая функция гортани состоит в ее участии в формировании звучной речи, свойственной человеку. В гортани образуется основной звук, а речь формируется благодаря артикуляционному аппарату. В нем различают «активные органы» - голосовые складки, губы, язык, мягкое небо, нижнюю челюсть, глотку и «пассивные органы» - зубы, твердое небо и верхнюю челюсть.
Голос образуется в результате того, что воздух, выталкиваемый под давлением из легких и бронхов, на своем пути встречает сопротивление в виде сомкнутых и напряженных голосовых складок. Пробивающаяся воздушная струя вызывает их вибрацию, в результате чего и появляется звук. Однако, зарождающийся в гортани звук, еще не похож на звучный голос, каким мы его слышим. Свой естественный тембр, а также в определенной степени силу и высоту голос приобретает благодаря резонаторам, важнейшими из которых являются глотка, носовая и ротовая полости.
4. Физиология наружного и среднего уха
Ушная раковина служит коллектором звуковых волн и определителем направления источника звука. Слуховой проход является не только проводником звуков, но и резонатором.
Среднее ухо представляет собой трехкосточковую звукопередающую систему, включая молоточек, наковальню и стремя, связанные с одной стороны с барабанной перепонкой, а с другой - с окном преддверия внутреннего уха. Полость среднего уха заполнена воздухом. Слуховые косточки выполняют двоякую роль
Первая функция - образование системы рычагов, с помощью которых улучшается передача энергии колебаний из воздушной среды слухового прохода к перилимфе внутреннего уха.
Вторая функция - способность системы косточек изменять характер движения при больших интенсивностях звука.
В среднем ухе также есть механизм, предохраняющий слуховой рецепторный аппарат от длительных звуковых перегрузок. Достигается это сокращением мышц среднего уха(мышцы, напрягающей барабанную перепонку и стременной мышцы.
Роль барабанной перепонки и слуховых косточек сводится к трансформации воздушных колебаний большой амплитуды и относительно малой силы через овальное окно в колебания ушной лимфы с относительно малой амплитудой, но большим давлением.
Таким образом, слуховые косточки в нормальных условиях усиливают доставку звуков к окну преддверия, а при чрезмерно сильных звуках осуществляют защитную функцию с помощью слуховых мышц, прикрепляющихся к косточкам. Кроме того слуховые косточки выполняют аккомодационную функцию, обеспечивая наиболее выгодное натяжение отдельных элементов звукопроводящей системы среднего уха. Одно из важных условий нормальной передачи звуков - отсутствие разности в давлении по обе стороны барабанной перепонки, что обеспечивается вентиляционной способностью слуховой трубы.
5. Способы исследования гортани
1. Наружный осмотр и пальпация.
Осмотрите переднюю и боковую поверхности шеи, конфигурацию гортани. Обращается внимание на окраску кожного покрова шеи, наличие свищей, воспалительных инфильтратов, болезненность при пальпации. Пропальпируйте гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный, определите хруст хрящей гортани. В норме - гортань безболезненна, пассивно подвижна латерально. Пропальпируйте регионарные лимфатические узлы гортани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, преларингеальные, претрахеальные, паратрахеальные, в над - и подключичных ямках. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются при несколько наклоненной вперед голове исследуемого концами фаланг пальцев легкими скользящими вместе с кожей и подкожной клетчаткой движениями. Пальпация производится в подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой. Голова больного несколько наклонена вперед.
При пальпации лимфатических узлов справа - правая рука врача лежит на темени исследуемого, а левой рукой производится пальпация под передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева - левая рука лежит на темени, а правой производится пальпация. Задние шейные лимфатические узлы пальпируются двумя руками сразу с двух сторон под задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы концами фаланг пальцев сверху вниз и спереди назад. Преларингеальные лимфатические узлы пальпируются концами фаланг пальцев движениями сверху вниз и горизонтально в области боковых отделов гортани. Претрахеальные лимфатические узлы пальпируются кпереди и сбоку от трахеи в надгрудинной ямке легкими движениями фаланг пальцев сверху вниз. Лимфатические узлы в над- и подключичной ямках пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени больного, а левой рукой производится пальпация в над- и подключичных ямках. При пальпации лимфатических узлов слева левая рука врача лежит на темени больного, а правой производится пальпация. В норме - лимфатические узлы не пальпируются.
2. Непрямая ларингоскопия (исследование полости гортани) при помощи зеркала.
Непрямая ларингоскопия - исследование полости гортани, проводимое с помощью гортанного зеркала на рукоятке. Возьмите гортанное зеркало, укрепите его в ручке, подогрейте над пламенем спиртовки в течение 2-3 секунд до 40-45°С, протрите салфеткой. Степень нагрева определяется прикладыванием зеркала к тыльной поверхности кисти. Попросите больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Оберните кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, возьмите его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности язычка, средний палец на нижней поверхности языка, а указательный палец на верхней губе. Слегка потяните язык на себя и книзу. Гортанное зеркало возьмите за конец ручки в правую руку, как ручку для письма, введите в полость рта плоскостью параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки до мягкого неба. Зеркальная поверхность должна быть обращена кризу.
Дойдя до мягкого неба, приподнимите тыльной стороной зеркала язычок и поставьте плоскость зеркала под углом в 45° к средней оси глотки, при надобности можно слегка приподнять мягкое небо кверху и кзади и «зайчик» от рефлектора точно направьте на зеркало. Гортань осматривается в трех положениях: при свободном дыхании, фонации звуков «и» или «э» и глубоком вдохе. При фонации определяется плотность смыкания голосовых складок и их подвижность. При глубоком вдохе осматривается также и подскладковое пространство. В это время попросите больного издать протяжным голосом «и», затем попросите сделать глубокий вдох. Таким образом, Вы увидите гортань в двух фазах физиологической деятельности: вдохе и фонации. Коррекцию расположения зеркала нужно производить до тех пор, пока в нем отразится картина гортани, однако, это делается с большой осторожностью, очень тонкими мелкими движениями. Удалите зеркало из гортаноглотки, отделите от ручки и опустите в дезраствор.
КАРТИНА ПРИ НЕПРЯМОЙ ЛАРИНГОСКОСПИИ.
В гортанном зеркале Вы видите изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отдели гортани в зеркале Вы видите сверху, задние -- внизу. Правая и левая стороны в зеркале соответствуют действительности (не изменяется). В гортанном зеркале, прежде всего, Вы видите корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно - розового или желтоватого цвета. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления - валлекулы, ограниченные срединной и язычно-надгортанной - складками. Во время фонации и глубоком вдохе Вы хорошо должны видеть голосовые складки (истинные голосовые складки), в норме они перламутрово - белого цвета. Края складок у места их отхождения от щитовидного хряща образуют передние комиссуру. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки (ложные голосовые связки) розового цвета, а между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления - гортанные желудочки (морганиевы желудочки). Внизу в зеркале Вы увидите задние отделы гортани: розового цвета с гладкой поверхностью слизистую оболочку черпаловидных хрящей, которые представлены двумя бугорками, к голосовым отросткам этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространство. От черпаловидных хрящей вверху и лепестку надгортанника идут черпалонадгортанные складки, они розового цвета с гладкой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка которых розовая, гладкая. При глубоком вдохе и фонации Вы определите подвижность обеих половин гортани. При вдохе между голосовыми складками образуется пространство, которое называется голосовой щелью, через нее часто удается увидеть верхние кольца трахеи и бледно-розовую слизистую оболочку, покрывающую ее кольца. Осматривая гортань, следует произвести общий обзор и состояние отдельных ее частей.