Статья: Анализ перинатального периода и поражений ЦНС у детей с ДЦП

Примечание: р - критический уровень значимости, n - общее количество детей в группе, абс.- абсолютное количество детей в группе по каждому признаку.

Note: p - critical level of significance, n - total number of children in the group, абс. - absolute number of children in the group due to each feature.

После рождения значительная доля детей была переведена на кислородную поддержку. В группе детей с ГГП ЦНС в 16,1 % отмечена длительная ИВЛ более 20 суток; в группе пациентов с ГИП ЦНС не зарегистрировано ни одного случая столь продолжительной респираторной поддержки (p<0,01). Обращает внимание тот факт, что короткие сроки ИВЛ от 1 до 5 суток существенно преобладали в I группе с ГИП ЦНС, нежели в группе с ГГП ЦНС (46 %, против 19,5 %) (табл. 2).

Таблица 2. Особенности раннего неонатального анамнеза детей с ДЦП

Table 2. Features of early neonatal anamnesis in children with CP

Примечание: р - критический уровень значимости, n - общее количество детей в группе, абс.- абсолютное количество детей в группе по каждому признаку.

Note: p - critical level of significance, n - total number of children in the group, абс. - absolute number of children in the group due to each feature.

Известно, что нейросонография (НСГ) является одним из основных методов нейровизуализации, наряду с МРТ и КТ в диагностике ГИП и ГГП ЦНС. Оценка данных нейросонографических исследований в нашей работе показала следующее: наиболее частыми сонографическими проявлениями поражения головного мозга у новорожденных детей были расширения субарахноидальных пространств и боковых желудочков - 60 % случаев в группе с ГИП ЦНС, против всего 13 % с ГГП ЦНС (p<0,01). Общее количество детей с указанными патологическими знаками при НСГ составило 34 человека из 81 исследуемых.

Второе место по частоте встречаемости принадлежит дилатации боковых желудочков, причем самый высокий процент данных изменений в головном мозге зарегистрирован в группе детей с ГГП ЦНС - 42 %, нежели в группе с ГИП - 18 % (р<0,05). Изменения в виде вентрикуломегалии не показали статистически значимых различий в группах. Кистозная дегенерация и перивентрикулярная лейкомаляция встречались на фоне ВЖК2 в настоящем исследовании в 16,1 % случаев с достоверностью различий между рассматриваемыми группами (р<0,01), а также на фоне ВЖК3 с частотой 6,5 % (без значимых различий). Гипоплазия мозолистого тела зарегистрирована в трех случаях с ГГП ЦНС и в одном с ГИП ЦНС, без статистически значимых различий в группах (Табл. 3).

Таблица 3. Нейросонографические признаки поражения головного мозга в раннем неонататальном периоде у детей, сформировавших ДЦП

Table 3. Neurosonographic signs of brain damage in the early neonatal period in children with formed CP

Примечание: ВЖК 2-внутрижелудочковое кровоизлияние второй степени, р - критический уровень значимости, n - общее количество детей в группе, абс. - абсолютное количество детей в группе по каждому признаку.

Note: ВЖК 2 - intraventricular hemorrhage of the second degree, p - critical level of significance, n - total number of children in the group, абс. - the absolute number of children in the group due to each feature.

По данным некоторых авторов у 94,5 % детей с ДЦП в неонатальном периоде определяются структурные изменения головного мозга, которые выявлены с помощью НСГ, из них в 71 % случаев отмечалась вентрикуломегалия, которая была связана с атрофическими процессами в головном мозге. При спастической диплегии преимущественно встречалась перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), а вот мультикистозная лейкомаляция и парасагитальный некроз приводили к формированию тетраплегии [15]. У недоношеных новорожденных НСГ наряду с МРТ позволяет выявить ПВЛ, атрофическую вентрикуло-мегалию, что является прогностически значимым в диагностике диплегических форм ДЦП. Внедрение современных методов нейровизуализации дает возможность определить ранние морфологические изменения в головном мозге [16]. Зарубежные авторы приводят статистические примеры: из 15 больных с подтвержденной кистозной перивентрикулярной лейкомаляцией при НСГ в неонатальном периоде, у 10-ти младенцев развился тяжелый ДЦП (тетраплегия), у 2-х среднетяжелый (параплегия) и у 3-х нормальный двигательный исход. Прогностически значимыми были ранние и поздние нейросонографические данные. В ранних данных НСГ многофокальное вовлечение перивентрикулярного белого вещества было связано с тяжелым ДЦП. Наличие кист, диссоциированных в лобных и затылочных областях приводило к более легким исходам, нежели париетальная дислокация кист. Из поздних данных - расширение желудочков и межполушарной щели более 5мм были связаны с легким церебральным параличом. В другом случае из 408 детей, рожденных с ПВЛ, 8,58 % были дети с массой 1500г при рождении, 44,36 % с весом 2500г. При этом, 36,76 % этих детей родились со сроком гестации 32 недели и 37,75% со сроком 37недель. Тяжелая ПВЛ наблюдалась у недоношенных детей [17, 18].

Заключение

Полученные результаты настоящего исследования подтверждают литературные данные о более высокой частоте встречаемости ДЦП у мальчиков (59,3% мальчиков против 40,7 % девочек).

При оценке сроков гестации установлено, что 87,7 % с ДЦП родились недоношенными, при этом средние сроки наступления родов не имели достоверных различий в рассматриваемых группах и не зависели от гипоксического или геморрагического генеза ПП ЦНС.

Рождение путем кесарева сечения установлено в 79 % случаев от всех детей, включенных в исследование, что, вероятно, обусловлено объективными причинами, указывающими на антенатальное неблагополучие плода. Данное обстоятельство подтверждается высокой частотой выявляемости тяжелой асфиксии в интранатальном периоде.

Среди всех детей в 60,5 % случаев имеются указания на перенесенную тяжелую асфиксию в родах.

Искусственная вентиляция легких была проведена 97,5 % детей после рождения. Наиболее длительная респираторная поддержка (более 20 суток) проводилась детям с гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС (р<0,01).

Анализ нейросонографических данных показал, что самыми частыми изменениями со стороны структур головного мозга были расширения субарахноидальных пространств и боковых желудочков в группе с ГИП ЦНС в 60 % случаев, против 13 % в группе с ГГП ЦНС ф<0,01). Дилатация боковых желудочков без расширения субарахноидальных и межполушарных пространств также имела значимые различия (р<0,05) в рассматриваемых группах (18% у детей с ГИП ЦНС и 42 % с ГГП ЦНС). Кистозные дегенерации и перивентрикулярные лейкомаляции в сочетании с расширением субарахноидальных пространствам и боковых желудочков были отмечены у 5-х детей на фоне ВЖК2 ( ГГП ЦНС), тогда как в группе с ГИП ЦНС не зарегистрировано ни одного ребенка с вышеперечисленными изменениями в головном мозге (16,1 % ( р<0,01)).

Учитывая высокий процент рождения недоношенных детей, необходимо усовершенствовать мероприятия, которые позволят сократить преждевременное рождение детей и дальнейшие осложнения, в том числе развитие ДЦП (улучшать акушерско-гинекологический контроль беременных, диагностику патологии плода, усовершенствовать методы реанимации новорожденным, родившимся в асфиксии).

Литература/ References

1. Умханов ХА. Некоторые клинические аспекты проблем ДЦП. Вестник физиотерапии и курортологии.2015; 21(2): 161а -161.[Umkhanov HA. Some clinical aspects of cerebral palsy problems. Bulletin of Physiotherapy and Balneology. 2015; 21(2): 161 a-161. (In Russian)]

2. Моргун АВ, Кувачева НВ, Таранушенко ТЕ, Хилажева ЕД, Малиновская НА, Горина ЯВ, Пожиленкова ЕА, Фролова ОВ, Салмина АБ. Современные представления о патогенезе перинатального ишемического повреждения клеток нейроваскулярной единицы головного мозга: молекулы-мишени для нейропротекции. Вестник РАМН. 2013; (12): 26-35. [Morgun AV, Kuvacheva NV, Taranushenko TE, Hilazheva ED, Malinovskaya NA, Gorin Yav, Pozhilenkova EA, Frolova OB, Salmina AB. Modern ideas about the pathogenesis of perinatal ischemic damage to cells of the neurovascular unit of the brain: a target molecule for neuroprotection. Bulletin of the Russian Academy of Medical Sciences. 2013; (12): 26-35. (In Russian)].

3. Прусаков В.Ф., Морозова Е.А., Марулина В.И., Белоусова М.В., Уткузова М.А., Гамирова Р.Г., Князева О.В., Морозов Д.В., Зайкова Ф.М. Роль перинатальных повреждений нервной системы в формировании неврологической патологии детского возраста. Вестник современной клинической медицины. 2016; 9 (2): 65-70. [Prusakov V.F., Morozova E.A., Marulina V.I., Belousova M.V., Utkuzova M.A, Gamirova R.G., Knyazeva O.B., Morozov D.V., Zaykova F.M. The role of perinatal damage to the nervous system in the formation of neurological pathology of childhood. Bulletin of Modern Clinical Medicine. 2016; 9(2): 65-70. (In Russian)].

4. Клиточенко Г.В., Тонконоженко Н.Л., Кривоножкина П.С., Малюжинская Н.В. Клиника и диагностика детского церебрального паралича. Лекарственный вестник. 2015; 1(57): 21-25.[Klitochenko G.V., Tonkonozhenko N.L., Krivonozhkina P.S., Malyuzhinskaya N.V. Clinic and diagnosis of infantile cerebral palsy. Lekarstvennyj Vestnik. 2015; 1 (57): 21-25. (In Russian)]

5. Павлова СВ. Медико-социальные причины детской инвалидности вследствие перинатального поражения центральной нервной системы. Профилактическая и клиническая медицина. 2008; (1): 2730. [Pavlova SV. Medical and social causes of childhood disability due to perinatal damage to the central nervous system. Preventive and Clinical Medicine. 2008; (1): 27-30. (In Russian)].

6. Soleimani F., Zaheri F., Abdi F. Long-Term Neurodevelopmental Outcomes After Preterm Birth. Iranian Red Crescent Medical Journal.2014; 16(6): e17965. DOI:10.5812/ircmj.17965.

7. Осиков МВ, Альмухаметова ОН. Патогенез изменений и перспективные методы коррекции иммунного ст атуса у недоношенных новорожденных. Человек. Спорт. Медицина. 2015; 15(4): 30-36. [Osikov M.V., Almukhametova O.N. Pathogenesis of changes and perspective methods of correction of immune status in premature newborns. Human. Sport. Medicine. 2015; 15 (4): 30-36. (In Russian)]

8. Пономарева ЮН. Социальные аспекты кесарева сечения. Сервис в России и за рубежом. 2014; 4(51): 211-217. [Ponomareva UN. Social aspects of cesarean section. Service in Russia and Abroad. 2014; 4 (51): 211- 217.(In Russian)].

9. Самигуллина А.Э., Выборных В.А. Показания к операции кесарево сечение в современном акушерстве (обзор литературы). Наука, новые технологии и инновации. 2016; (2): 44-47. [Samigullina A.E., Elective V.A. Indications for cesarean section in modern obstetrics (literature review). Science, New Technologies and Innovations. 2016; (2): 44-47. (In Russian)].

10. Samdal L.J., Steinsvik K.R, Pun P., Dani P., Roald B., Stray-Pedersen B., Bohler E. Indications for Cesarean Sections in Rural Nepal. Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2016; 66 (1): 284-288.

11. Фаткуллин И.Ф., Фаткуллин Ф.И. Кесарево сечение при недоношенной беременности. Практическая медицина. 2009; 2(34): 34-37. [Fatkullin I.F., Fatkullin F.I. Cesarean section with premature pregnancy. Practical Medicine. 2009; 2 (34): 34-37. (In Russian)].

12. Виноградова И.В. Современные технологии лечения недоношенных новорожденных детей. Фундаментальные исследования. 2013; 9-3: 330-334. [Vinogradova I.V. Modern technologies for the treatment of premature newborns. Fundamental Research. 2013; (93): 330-334. (In Russian)].

13. Виноградова И.В., Краснов М.В. Оптимизация выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Acta medica Eurasica. 2015; (3): 1-15. [Vinogradova I.V., Krasnov M.V. Optimization of nursing children with extremely low and very low birth weight. Acta Medica Eurasica. 2015; (3): 1-15. (In Russian)].

14. Кирилочев О.К. Шкале Апгар 60 лет. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012; 57(2): 9-11. [Kirilochev OK. The Apgar scale is 60 years old. The Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics. 2012; 57 (2): 9-11. (In Russian)].

15. Петрухин А.С., Созаева Н.С. Факторы риска и ранние проявления отдельных форм детского церебрального паралича в различном гестационном возрасте. Казанский медицинский журнал. 2010; 91(2): 180-186. [Petrukhin A.S, Sozaeva N.S. Risk factors and early manifestations of individual forms of infantile cerebral palsy at different gestational ages. Kazan Medical Journal. 2010; (91)2: 180-186. (In Russian)].