Статья: Анализ перинатального периода и поражений ЦНС у детей с ДЦП

ООО «Профмед» Клиника Элайф, Красноярск, Российская Федерация

Красноярская краевая детская больница, Красноярск, Российская Федерация

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск, Российская Федерация

Анализ перинатального периода и поражений ЦНС у детей с ДЦП

Е.С. Дочкина

А.В. Устинова

Т.Е. Таранушенко

Аннотация

акушерский беременная патология плод

Цель исследования. Проанализировать особенности течения интранатального и раннего неонатального периодов у детей с ДЦП в сочетании с перинатальным поражением ЦНС.

Материал и методы. В статье представлены данные анамнеза с особенностями течения раннего неонатального и интранатального периодов 81 ребенка с ДЦП: 50 детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС (ГИП ЦНС) и 31 ребенок с гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС (ГГП ЦНС), включая оценку данных НСГ.

Результаты. Изучен анамнез детей с ДЦП, среди которых мальчики составили 59,3 %, девочки 40,7 %, а общее число недоношенных младенцев 87,7 %. Установлено, что дети, страдающие ДЦП, рождены преимущественно путем кесарева сечения -79 %. Тяжелая степень асфиксии на 1 минуте зарегистрирована у большинства новорожденных (60,5 %), младенцы со средней степенью асфиксии составили 34,6 %. Большей части детей (97,5%) проводилась ИВЛ. В группе с ГГП ЦНС в 16,1 % отмечено длительное проведение ИВЛ (более 20 суток), в группе же с ГИП ЦНС не зарегистрировано ни одного случая.

Заключение. Учитывая высокий процент рождения недоношенных детей, необходимо улучшать акушерско-гинекологический контроль беременных и диагностику патологии плода, усовершенствовать методы реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии. Своевременная НСГ в раннем неонатальном периоде дает возможности ранней диагностики и дальнейшего прогноза с выделением групп риска по формированию ДЦП.

Ключевые слова: детский церебральный паралич, перинатальное поражение ЦНС, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, ранний неонатальный период, интранатальный период, нейросонография.

Analysis of perinatal period and damage of CNS in children with CP

E.S. Dochkina1, A.V. Ustinova2, T.E. Taranushenko 3

Profmed Ltd. Clinic Elife, Krasnoyarsk 660135, Russian Federation

Krasnoyarsk Regional Children's Hospital, Krasnoyarsk 660051, Russian Federation

Professor V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk 660022, Russian Federation

Summary

The aim of the research is to analyze the course of intranatal and early neonatal periods in children with CP combined with perinatal CNS damage. Material and methods. The article presents data of anamnesis with the features of early neonatal and intranatal periods course in 81 children with CP: 50 children with hypoxic-ischemic damage of CNS (HID CNS) and 31 children with hypoxic-hemorrhagic damage of CNS (HHD CNS), including neurosonography data assessment.

Results. The anamnesis of children with CP was studied, boys accounted 59.3 %, girls - 40.7 %, and the total number of premature infants was 87.7 %. It was found out that children suffering from CP were born predominantly by cesarean section -79%. Severe degree of asphyxia at 1 minute was registered in most newborns (60.5 %), infants with average degree of asphyxia accounted 34.6 %. Most of the children (97.5 %) underwent mechanical ventilation. In the group with HHD CNS in 16,1 % a prolonged ventilation was performed (for more than 20 days), in the group with HID CNS no cases were recorded.

Conclusion. Taking into consideration high percentage of premature infants' birth, it is necessary to improve obstetric and gynecological control of pregnant women and to diagnose fetal pathology, to improve the methods of resuscitation of newborns with asphyxia. Timely neurosonography in the early neonatal period provides opportunities for early diagnosis and further prognosis with the identification of risk groups for CP.

Key words: cerebral palsy, perinatal damage of CNS, hypoxic-ischemic damage of CNS, hypoxic-hemorrhagic damage of CNS, early neonatal period, intranatal period, neurosonography.

Введение

Детский церебральный паралич относится к заболеваниям, имеющим медико-социальную значимость и требующим междисциплинарного подхода с участием как специалистов-медиков, так и социальных работников. По статистике число случаев заболевших составляет от 2 до 5 на 1000 населения. Возможности консервативной терапии у больных ДЦП эффективны лишь в 50-60 % случаев, остальные 40-50 % пациентов приобретают стойкие контрактуры [1].

Более половины всех заболеваний нервной системы у детей имеют взаимосвязь с гипоксией плода [2]. К наиболее частым причинам развития ДЦП относят перенесенную гипоксию головного мозга в перинатальном периоде (острую или хроническую). Среди доношенных новорожденных детей частота встречаемости гипоксического поражения головного мозга составляет от 1,8 до 25 на 1000. В структуре детской инвалидности частота поражения ЦНС составляет 50 %, из них 40 % - это дети-инвалиды на фоне перинатальных поражений ЦНС (ПП ЦНС).

Основные варианты ПП ЦНС:

гипоксически-ишемические поражения (ГИП) ЦНС;

гипоксически-геморрагические (ГГП) ЦНС (ВЖК I, II и III степени; перенхиматозные кровоизлияния в полушария мозга и мозжечка; первичные субарахноидальные кровоизлияния; эпидуральные гематомы спинного мозга);

сочетанные ишемически-геморрагические поражения.

Дифференцировать гипоксические и геморрагических поражения ЦНС позволяют современные методы нейровизуалазации (нейросонография с доплерографией, магниторезонансная и компьютерная томографии) [3].

Причастность перинатальных поражений ЦНС к отдаленным последствиям с двигательными и нервно-психическими нарушениями, в целом, не вызывает сомнений. Однако в литературных источниках отсутствуют научно обоснованные данные о вкладе гипоксических и геморрагических поражений головного мозга разной степени тяжести в развитие ДЦП. Исследования, посвященные сочетанному воздействию неблагоприятных факторов на формирование ДЦП, малочисленны и неоднозначны. По нашему мнению, уточнение влияния различных неблагоприятных воздействий на ребенка в анте-, интра- и раннем неонатальном периодах жизни в развитие ДЦП требует дальнейшего продолжения и изучения.

Материал и методы

Выполнен ретроспективный анализ анамнестических данных детей с диагностированным ДЦП. Общая численность когорты составила 81человек, из которых сформированы 2 группы:

первая группа - 50 детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС (ГИП ЦНС);

вторая группа - 31 ребенок с гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС (ГГП ЦНС).

Диагноз ПП ЦНС был установлен на основании данных анамнеза, клинических неврологических проявлений в раннем неонатальном периоде и результатов нейросонографии.

На момент настоящего исследования дети находились в отделении восстановительного лечения детского санатория «Ласточка», которое является структурным подразделением Центра реабилитации при Красноярском краевом клиническом центре охраны материнства и детства.

Критерии включения в исследование:

Указание на перинатальное поражение ЦНС и наличие информативных данных раннего анамнеза жизни ребенка (медицинская документация);

Диагностированный ДЦП;

Добровольное согласие родителей на участие в исследовании.

Сбор анамнеза осуществлялся в соответствии с единым протоколом, который включал паспортные данные ребенка, а также сведения о течении анте-, интра- и раннего неонатального периодов (особенности течения родов, гестационный возраст ребенка, оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни новорожденного, факт и длительность ИВЛ после рождения, масса тела детей при рождении и т.д.).

Наряду с анамнезом и основными клиническими проявлениями ПП ЦНС, рассмотрены результаты нейросонографических исследований всех исследуемых детей в периоде новорожденности.

Все данные анамнеза жизни собирались по традиционной схеме опроса родителей и уточнялись на основе медицинской документации (выписка из родильного дома, выкопировка данных медицинской формы 112, результаты выписных эпикризов из стационаров и т.д.).

Сравнение показателей, измеренных в номинальной шкале, проводилось при помощи критерия Хи-квадрат Пирсона или точного критерия Фишера (двусторонний).

Результаты и обсуждение

Общая характеристика когорты обследованных детей с ДЦП показала, что мальчики с данной патологией составили 59,3 %, девочки - 40,7 % , что соответствует литературным данным по гендерным особенностям ДЦП в детской популяции. По данным Г.В. Клиточенко и Н.Л. Тонконоженко соотношение больных ДЦП мальчиков и девочек составляет 1,9:1,0; по другим источникам среди больных ДЦП 64 % также составляют мальчики и 36 % девочки [4, 5].

В рассматриваемых группах детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и гипоксически-геморрагическим поражением проанализирован срок гестации к моменту рождения ребенка. Нами не выявлены статистически значимые различия между группами, но обращает внимание существенная доля детей с ДЦП, родившихся на 32-33 неделе, из числа которых младенцы с ГИП ЦНС составили 40 %, а ГГП ЦНС - 22,6 %. Важно, что общее число недоношенных (рожденных до 37 недели гестации) достигло 71 (87,7 %). Известно, что преждевременное рождение ребенка является основной причиной младенческой смертности и детской инвалидности в мире. По данным зарубежных авторов в среднем 9,6 % (12,9 млн.) родов во всем мире наступают преждевременно. В США доля маловесных младенцев, родившихся раньше срока, составляет около 8,2 % в год что определяет значительную долю смертей, а также осложнений, в основном со стороны ЦНС [6]. По другим источникам, в мире рождаются недоношенными 15 млн. младенцев (11 % от общей популяции новорожденных). Эти дети подвергаются риску развития крупных и мелких неврологических дефицитов, таких как ДЦП, когнитивные и речевые задержки, моторные и визуальные дефициты и т.д. [ 7].

По нашим данным при рассмотрении особенностей интранатального анамнеза, установлено, что дети, страдающие ДЦП, рождены преимущественно путем кесарева сечения - 79 %, против 21 % от естественных родов. Известна довольно широкая распространенность кесарева сечения в нашей стране, что является негативным моментом в системе здравоохранения [8]. По данным ВОЗ частота кесаревых сечений не должна превышать 15 %, однако по данным зарубежных авторов эта цифра на сегодня составляет порядка 26 % [9, 10]. И.Ф. Фаткуллин и Ф.И. Фаткуллин отмечают, что частота кесаревых сечений у недоношенных новорожденных, составляет 34-75 % [11].

Проблема своевременной диагностики и адекватной врачебной тактики гипоксии у недоношенных новорожденных сохраняет актуальность, в том числе при использовании современных технологий. Известно, что асфиксия новорожденного требует незамедлительных реанимационных мероприятий [12, 13]. В нашей работе проведена оценка состояния детей с ДЦП в раннем неонатальном период. Степень асфиксии оценивалась по шкале Апгар, которая позволяет охарактеризовать тяжесть и динамику гипоксических нарушений в первые минуты жизни и включает конкретные оценочные критерии (цвет кожных покровов, пульс, гримасу в ответ на раздражение, активные и дыхательные движения с бальной характеристикой на 1 и 5 мин после рождения ребенка) [14].

В нашем исследовании из общей когорты детей с ДЦП (независимо от формы ПП ЦНС) тяжелая степень асфиксии при рождении с оценкой по Апгар 0-3 балла на первой минуте жизни отмечена в 49 случаев (60,5 %) без статистически значимых различий между группами; важно, что проявления тяжелой асфиксии диагностированы в рассматриваемых I и II группах с высокой частотой - 56 % и 68 % соответственно. Средняя степень асфиксии жизни с оценкой 4-6 баллов имела место в 28 случаях (34,6 % от числа включенных в исследование). Доля детей без признаков асфиксии на первой минуте жизни была в 2 раза выше в I группе детей с ГИП ЦНС по сравнению со II группой ГГП ЦНС.

Оценка на пятой минуте показала, что дети с тяжелой степенью асфиксии составили 31 человек (38,3 %) без статистических различий по группам. Основная доля детей I и II групп сохранили проявления тяжелой асфиксии в 30 % и 52 %.

Анализ массы тела при рождении не установил статистически значимых различий в группах обследованных, можно лишь отметить, что детей с ГИП ЦНС с массой тела при рождении 1500-2000 грамм было в 2,3 раза больше, чем детей с ГГП (30 % против 13 %) (табл. 1).

Таблица 1. Особенности интранатального периода с учетом характера поражения ЦНС у детей, сформировавших ДЦП

Table 1. Features of intranatal period, taking into account the nature of CNS damage that have formed CP