Дисфункциональные маточные кровотечения - это функциональные маточные кровотечения, возникшие не за счет структурных изменений матки, а в результате функциональных нарушений нейро-эндокринной регуляции работы половой системы женщины. (Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухина И.Б., 2009.).
Уже после развития этих функциональных нарушений со стороны матки возникают ответные нарушения ее структуры. (Савельева Г.М., Брусенко В.Г., 2006).
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) среди остальной патологии репродуктивной системы женщины встречаются очень часто - в 11,3 - 28,0 % всех гинекологических заболеваний (Дубоссарская З.М., 2005 г.).
Дисфункциональные маточные кровотечения существенно уменьшают уровень здоровья женщины, а значит, во-первых, ухудшают качество ее жизни и трудоспособность; во-вторых, приводят к гиперпластическим процессам маточной стенки, лежащим в основе опухолевой трансформации составляющих ее клеток (Коханевич Е.В., 2006 г.).
По данным (Коханевич Е.В., 2006 г.), дисфункциональные маточные кровотечения могут возникнуть в любом возрасте, но с различной частотой встречаемости. Принимая за 100% всю заболеваемость данной нозологической группы, на ювенильный возраст приходится около 30% случаев, на репродуктивный и климактерический период соответственно 20% и 50%.
У девочек и девушек до 18 лет этиологическим фактором, потенциальным этиологическим фактором дисфункциональных маточных кровотечений большинство исследователей считают незрелость и связанную с этим лабильность центральных и периферических механизмов регуляции половой системы.
Причиной маточных кровотечений у женщин детородного возраста чаще всего являются нарушения гипоталамо-гипофизарных механизмов с вовлечением в процесс периферических эндокринных желез женской половой сферы - яичников (Дубоссарская З.М., 2005 г.).
Хотя в официальном определении дисфункуциональных маточных кровотечений подчеркивается первичность именно функциональных расстройств, тем не менее, многие исследователи не исключают возможности того, что первоначальная гиперплазия эндометрия может выступать в качестве причины дальнейших нейро-эндокринных нарушений (Дубоссарская З.М., 2005 г.).
При доброкачественном течении заболевания отмечается большое разнообразие фрагментов патогенеза (Коханевич Е.В., 2006 г.).
Установлена причинно-следственная связь между структурой слизистой оболочки матки и качественным и количественным составом продукции эндокринных желез женской половой сферы, когда на состояние эндометрия влияет динамика изменения концентрации женских половых гормонов во внутренней среде организма. Выявлена зависимость интенсивности и продолжительности таких кровотечений от состояний свертывающей и противосвертывающей систем. Установлена патогенетическая значимость не только эндокринной, но и паракринной регуляции процессов пролиферации и дифференцировки клеточных сообществ эндометрия (Коханевич Е.В., 2006 г.).
Дисфункциональные маточные кровотечения у пожилых женщин, по результатам многочисленных исследований, связаны прежде всего с опухолевой трансформацией клеток слизистой оболочки матки, их повышенной пролиферативной активностью, инвазивным ростом, сопровождающимся деструкцией сосудистых стенок микрорусла эндометрия (Манухин И.Б., 2005 г.).
Также у женщин климактерического периода жизни установлена статистически достоверная связь между частотой встречаемости дисфункциональных маточных кровотечений и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Среди последних прежде всего следует отметить ишемическую болезнь сердца и артериальную гипертонию, которые являются причинами смерти в 63% случаев у женщин рассматриваемой возрастной категории, тогда как у мужчин - в 53% (Кулаков В.И., 2001 г.).
Очевидно, что при дисфункциональных маточных кровотечениях нельзя ограничиваться только констатацией факта кровотечения и мерами по его остановке. Полноценная помощь заболевшей женщине заключается в выявлении причины расстройства, коррекции и профилактике вызвавших метроррагию нарушений.
Таким образом, в настоящее время проблема дисфункциональных маточных кровотечений остается актуальной и представляет интерес как для исследовательской и практической деятельности медицинских специалистов, так и для работников социально-экономической сферы современного общества.
Цель исследования: Разработать алгоритмы оказания фельдшерской помощи при дисфункциональных маточных кровотечениях на догоспитальном этапе.
В связи с поставленной целью, необходимо решить следующие задачи:
. Проанализировать литературные источники по вопросам этиологии, патогенеза, методов диагностики дисфункциональных маточных кровотечений.
. Изучить тактику оказания неотложной помощи при дисфункциональных маточных кровотечениях на догоспитальном этапе.
. Проанализировать действия фельдшера при оказании скорой и неотложной помощи пациенткам с дисфункциональными маточными кровотечениями.
Объект исследования - деятельность фельдшера в рамках оказания помощи при дисфункциональных маточных кровотечениях.
Методы исследования:
. Теоретический анализ специальной литературы (сравнительно-сопоставленный).
. Методы математической и статистической обработки данных.
Объект исследований:
Деятельность фельдшера при оказании неотложной помощи при дисфункциональных маточных кровотечениях.
Предмет исследований: карты вызова, оформленные фельдшером в процессе оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.
фельдшер помощь маточный кровотечение
Дисфункциональные маточные кровотечения - это маточные кровотечения, возникающие в результате нарушений нейро-эндокринной регуляции менструального цикла.
Особенностью данного определения является тот факт, нарушения структуры эндометрия не рассматриваются в качестве причин данной патологии.
В настоящее время многие специалисты не согласны с такой трактовкой, т.к. во многих случаях дисфункциональные маточные кровотечения возникают на фоне таких болезней половой сферы женщины, которые обязательно сопровождаются структурными изменениями (Савельева Г.М., Брусенко В.Г., 2004 г.). В качестве примера можно привести воспалительные или опухолевые заболевания женских половых органов, когда имеет место увеличение матки, одно- или двустороннее увеличение кистозно измененных яичников (Савельева Г.М., Брусенко В.Г., 2004 г.).
Для дисфункциональных маточных кровотечений характерна высокая частота встречаемости и вариабельность заболевших женщин по возрастной характеристике.
По данным Стародубова В.И., Калининской А.А., Шляфера С.И. (2007) г., 10-18% всех гинекологических заболеваний приходятся на долю описываемой патологии. У девочек регистрируется примерно одна треть случаев от этого количества, у женщин детородного возраста - 20%, в условиях менопаузы - 60%.
Манухин И.Б. и соавт. (2005 г.) объясняет это низкой резистентностью нейро-эндокринных регуляторных механизмов в этом возрасте, особенно в условиях влияния различных болезнетворных факторов.
К таким болезнетворным воздействиям можно отнести физические этиологические факторы, химические и биологические, а также психогенные и социальные. Авторы особенно подчеркивают роль микробной агресии и значение психо-эмоционального перенапряжения в этом возрасте. Также указывается на то, что максимально подвержен неблагоприятному воздействию окружающей среды именно гипоталамус, функцией которого является трансформация нервного сигнала в эндокринный с образованием рилизинг-факторов: либеринов и статинов, контролирующих биосинтез тропных гормонов гипофиза. Особенно важную роль это обстоятельство играет в ювенильном возрасте, когда подобные нарушения функций гипоталамуса приводят к особенно тяжелым и продолжительным маточным кровотечениям (Манухин И.Б. и соавт., 2005 г.).
У пожилых женщин в патогенезе дисфункциональных маточных кровотечений подчеркивается значение нарушений механизма обратной связи, когда теряется должная реакция гипоталамо-гипофизарной системы на концентрацию в крови женских половых гормонов, синтезированных в яичниках (Дубоссарская З.М., 2005 г.).
В детородном возрасте основная роль в возникновении данной формы патологии отводится воспалительным заболеваниям женской половой сферы, и отдельно подчеркивается значение такого заболевания как сальпингоофорит. Большинство исследователей считает, что в этом возрасте воздействия внешней среды на гипоталамо-гипофизарные центры менее результативны, а устойчивость (резистентность) достаточно высока (Дубоссарская З.М., 2005 г.).
При рассмотрении особенностей патогенеза дисфункциональных маточных кровотечений у женщин репродуктивной группы, исследователи делают вывод о том, что ведущая роль здесь принадлежит изменению реактивности рецепторных полей матки и яичников к гормональным сигналам. В свою очередь изменение реактивности рецепторов происходит из-за физико-химических нарушений в очаге воспаления: повышения осмотического и онкотического давления, гиперконцентрации протонов водорода, отека, изменения характера обмена веществ (Манухин И.Б. и соавт., 2005 г.).
Таким образом, в разных возрастных категориях существуют свои особенности патогенеза дисфункциональных маточных кровотечений. Реакция на внешние и внутренние воздействия также различна.
В целом, среди этиологических факторов дисфункциональных маточных кровотечений отмечают важную роль инфицирования, негативных психогенных стимулов, воздействия химических агентов (например, профессиональных вредностей).
Среди предрасполагающих факторов выделяют возраст, плохие условия проживания и труда, отягощенный анамнез.
Под отягощенным анамнезом понимают перенесенные острые и имеющиеся хронические заболевания, среди которых особо выделяют дисфункции периферических желез внутренней секреции, а именно щитовидной железы и надпочечников, болезни печени, острые вирусные и бактериальные инфекции, наличие хронических очагов (например, тонзиллит, пиелонефрит и т.п.), а также хронические воспалительные заболевания женских половых органов (Дубоссарская З.М., Манухин И.Б. и соавт., 2005 г.)
Подавляющее большинство исследователей считает, что все причины и способствующие условия способны нарушать нормальное функционирование гипоталамо-гипофизарной системы, механизма обратной связи, гормон-секретирующую функцию яичников и функции эндометрия, что и приводит к нарушениям менструального цикла, аменоррее и маточным кровотечениям (Дубоссарская З.М., Манухин И.Б. и соавт., 2005 г.).
На основании подробного анализа причин и условий возникновения дисфункциональных маточных кровотечений, формулируются принципы профилактики, в которых учитываются возрастные особенности, данные анамнеза, условия жизни и труда и прочие факторы. (Дубоссарская З.М., Манухин И.Б. и соавт., 2005 г.).
Важность такой профилактической работы не является преувеличением. Многие авторы приводят в качестве примеров случаи дисфункциональных маточных кровотечений, начавшихся в подростковом возрасте и сохранявшихся в течение всей жизни больных. Эти женщины практически всегда, возможно, с небольшими перерывами, вынуждены принимать гормональные препараты, периодически подвергаться диагностическим выскабливаниям матки. Среди них наиболее высокий процент развития онкологических заболеваний женских половых органов (Савельева Г.М., Брусенко В.Г., 2004 г.).
Исходя из сказанного выше, можно заключить, что эффективное радикальное лечение впервые возникших дисфункциональных маточных кровотечений является самым успешным средством профилактики рака тела матки, кроме того, сохраняет качество жизни и фертильность женщины. (Радзинский В.Е., 2003 г.).
Несмотря на многолетнюю историю изучения данного вопроса, до настоящего времени так и не создана единая классификация дисфункциональных маточных кровотечений. Все специалисты, работающие в этой области, пользуются обычным разделением всей массы случаев на 2 группы: ановуляторных и овуляторных маточные кровотечения.
Анговуляторные маточные кровотечения происходят в условиях остановки овариального цикла, овуляторные - без такой остановки. Считается, что удельный вес последних в гинекологии незначителен (Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. 2009 г.).
Ключевыми механизмами ановуляторных маточных кровотечений является или персистенция фолликулов, или их атрезия (Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. 2009 г.).
В патогенезе овуляторных расстройств лежит, во-первых, укорочением первой или второй фазы менструального цикла; во-вторых, удлинением фазы развития желтого тела.
Частота встречаемости ановуляторных и овуляторных кровотечений неравномерна. Большая часть случаев связана именно с персистенцией или атрезией фолликулов (Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Манухин И.Б., 2013 г.).
Персистенция - это отсутствие овуляции зрелого фолликула, который при этом продолжает синтезировать эстрогены.
В норме это явление (ановуляторный цикл) встречается приблизительно 1-2 раза в год в детородном возрасте; более часто у девочек, в климактерическом периоде, во время лактации. Судьба таких фолликулов следующая: после 7-10 суток персистенции, они подвергаются обратному развитию (Радзинский В.Е., 2003 г.).
Основными критериями при постановке дигноза дисфункционального маточного кровотечения являются, во-первых, динамика базальной температуры; во-вторых, определение симптома зрачка; в-третьих, результаты кольпоцитограммы. При обследовании женщины фиксируется сохраненная пролиферативная активность клеточных компараментов с торможением их секреторной способности (Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Манухин И.Б., 2013 г.).
Исследование базальной температуры будет иметь диагностическую значимость только в том случае, если оно проводится в течение 3-4 месяцев и результаты анализируются в динамике. На их основании делается вывод о наличии или отсутствии стойкой ановуляции. Коррекции требует только стойкая ановуляция в сочетании с кратковременной персистенцией фолликулов (Савельева Г.М., Брусенко В.Г., 2004 г.).
При дисфункциональных маточных кровотечениях отсутствует овуляция. Такая форма расстройств получила название ановуляторной и для нее существуют две основные причины, связанные с состоянием фолликулов: 1) персистенция; 2) атрезия.
Персистенция фолликулов заключается в том, что при достижении зрелости такой фолликул не вступает в дальнейшие стадии менструального цикла - не овулирует. Фолликул или фолликулы остаются на прежнем месте, но при этом продолжает синтезировать эстрогены, которые, являясь митогенными стимуляторами для эндометрия, вызывают его усиленную пролиферацию (гиперплазию), но не отторжение. Поэтому менструального кровотечения не наступает. Разрастание эндометрия продолжается 6-8 недель, после чего интенсивность образования эстрогенов уменьшается. Только после этого начинается реакция отторжения эндометрия и кровотечение, которое в силу объема разроссшегося эндометрия весьмя обильно и продолжительно (Савельева Г.М., Брусенко В.Г., 2004 г.).
Атрезия отличается от персистенции тем, что процесс дифференцировки фолликулов не завершен и фолликул подвергается обратному развитию, так и не достигнув полной зрелости. Незрелость фолликулов является причиной их функциональной несостоятельности и неспособности к синтезу и секреции эстрогенов в полном объеме. Однако, низкие концентрации эстрогенов также являются стимуляторами пролиферации эндометрия. Поэтому в таких случаях также сначала наблюдается аменоррея, а затем интенсивное отторжение эндометрия и длительное кровотечение. Только, в отличие от патологии на фоне персистенции фолликулов, процесс существенно растянут во времени. Продолжительность аменорреи и следующего за ней маточного кровотечения достигает нескольких месяцев (Радзинский В.Е., 2003 г.).