Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobacter pylori 95% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 87% язвенной болезни желудка ассоциированы с Н. pylori. В соответствии с рекомендациями Маастрихтского соглашения лечение язвенной болезни, ассоциированной с Н. pylori, подразумевает проведение эрадикационной (т.е. направленной на уничтожение микроорганизма) терапии. Современная схема эрадикационной терапии должна удовлетворять следующим требованиям: уничтожение Н. pylori не менее чем в 80% случаев; возникновение побочных эффектов, обусловливающих прекращение лечения, менее чем в 5% случаев; продолжительность курса терапии не менее 7 дней.
В качестве терапии первой линии рекомендуют использование трехкомпонентной схемы, включающей любой из блокаторов Н+, +-АТФа-зы (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) или висмута трикалия дицитрат в стандартных дозах в сочетании с двумя антибактериальными препаратами -- кларитромицином по 500 мг 2 раза в день и амоксициллином по 1000 мг 2 раза в день или метронидазолом по 500 мг 2 раза в день в течение как минимум 7 дней. Учитывая высокую распространённость в России штаммов Н. pylori, резистентных к метронидазолу, предпочтительнее сочетание кларитромицина с амоксициллином. Антисекреторные ЛС обеспечивают оптимальный уровень рН для действия антибактериальных препаратов и устраняют повреждающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. В качестве базисного препарата рекомендуют применять наиболее эффективные на сегодняшний день антисекреторные ЛС (блокаторы Н+, К+-АТФазы).
При отсутствии эффекта применяют терапию второй линии -- четырёх-компонентную схему, включающую блокатор АТФазы в стандартной дозе 2 раза в день, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, тетрациклин по 500 мг 4 раза в день и метронидазол по 500 мг 4 раза в день в течение как минимум 7 дней. При неэффективности лечения дальнейшую тактику определяют с учётом чувствительности микроорганизма к антибактериальным препаратам. При неосложнённой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки антисекреторную терапию после проведения курса эрадикации не продолжают. При язвенной болезни желудка, а также при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний или с осложнениями, рекомендуют продолжить антисекреторную терапию в течение 2-5 нед для достижения более эффективного заживления язвы.
Оценку эффективности эрадикации проводят не ранее 4-6 нед после окончания курса лечения с помощью как минимум двух диагностических методов, причём при использовании методов непосредственного обнаружения бактерий в биоптате слизистой оболочки желудка (бактериологический, морфологический) необходимо исследование двух образцов из тела желудка и одного из антрального отдела. Цитологический метод для подтверждения эрадикации неприменим.
Неудачи при проведении эрадикационной терапии обычно связаны с резистентностью штамма Н. pylori к используемым антибактериальным препаратам (чаще всего производным нитроимидазола или макролидам). В таких случаях применяют схему лечения с другими ЛС, если и после этого эрадикации достичь не удаётся, следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков. Появление бактерии в организме больного в течение года после лечения расценивают как рецидив инфекции и для его лечения применяют более эффективные схемы лечения.
Язвенная болезнь, не ассоциированная с Helicobacter pylori
Применяют все группы антисекреторных препаратов: антациды, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, блокаторы Н+, К+-АТФазы в обычной дозировке.
Оперативное лечение
Абсолютные показания: перфорация, профузное кровотечение, стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями, малигнизация. Относительные показания: многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе; пенетрирующие язвы; язвы, резистентные к лекарственной терапии. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.
Профилактика
Существуют разные подходы к профилактической лекарственной терапии обострений язвенной болезни.
Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе (например, фамотидин 20 мг/сут или омепразол 20 мг/сут). Применяют при неэффективности эрадикационной терапии, осложнениях язвенной болезни (кровотечение или перфорация), сопутствующих эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите и заболеваниях, при которых необходим приём НПВП, у больных старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни.
Профилактическая терапия «по требованию» подразумевает прием антисекреторных ЛС при появлении симптомов обострения язвенной болезни -- в первые 2-3 дня в полной суточной дозе, а затем в течение 2 нед в половинной дозе. Если симптомы обострения полностью исчезают, терапию следует прекратить, в противном случае проводят ФЭГДС и другие исследования, как это предусмотрено при обострении. Этот вид терапии используют при появлении симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации Н. pylori.
Прогноз при неосложненной язвенной болезни благоприятный. При достижении эрадикации рецидивы в течение первого года возникают только у 6-7% больных. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают развитие осложнений и сохраняют трудоспособность больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни, особенно при злокачественном перерождении язвы.
Литература
Барон Дж. Г. Фармакологическая коррекция нарушений секреции кислоты в желудке//Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта. -- Пер. с англ. -- М.: Медицина, 1989. -- 286 с.
Белоусов А.С., Вололагин В.Д., Жаков В.П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. -- М.: «Медицина», 2002. -- 424 с.
Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. М.:Дубль Фрейг, 2002-93 с.
Васильев Ю.В. Фармакотерапия язвенной болезни больных пожилого и старческого возраста. Материалы 1-го Российского научного форума "Геронтология XXI века". -- М, 2001. --С. 47-50.
Васильев Ю.В. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori (вопросы для дискуссии // Губернские мелицинские вести. -- 2002. -- N2. -- C. 8-9.
Васильев Ю.В., Яшина И.В. Этиопатогенез язвенной болезни (основные аспекты). Актуальные вопросы клинической медицины. (Посвящается 55-летию поликлиники МИД России.). -- М., 2001. --С. 82-87.
Внутренние болезни: учебник в 2-х томах. -- Под рел. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. -- 2-е изд., испр. и лоп. -- М.; ГЭОТАР-Медицина, 2006.
Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. -- М.: МИ А. -- 2001.
Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии / Под редакцией А.В. Калинина, А. И. Хазанова, в 3-х томах. Том I. Общие проблемы гастроэнтерологии. Болезни пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. / М., ГИУВ МО РФ, Главный клинический госпиталь им. академика Н. Н. Бурденко, 348 с. -- 2000.
Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / Пол редакцией В. Т. Ивашкина. -- М.: ГЭОТАР-Мелиа, 2006. --208 с.
Краткое руководство по гастроэнтерологии. Под ред. В. Т. Ивашкина, Ф. И. Комарова, С. И. Рапопорта. -- М.: ООО «Издательский дом «М-Вести». -- 2001.
Справочник терапевта. -- Под ред. Шулутко Б. И. -- СПб., 2000 г.
Справочник врача общей практики в 2-х томах. -- Под ред. Воробьева А.И. / М. -- Эксмо, 2007.
Стандарт медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией. Утвержден Приказом Минздравсоцразвития от 22.11.2004 N 248.
Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. -- Москва, 1998. -- N 125. --56 с.
Стефанкина Е.В. Новейший справочник лекарственных средств.-- М.: ОЛМА -- ПРЕСС, 2006, 960 с.