Актуальные вопросы диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
В.В. Скворцов, д.м.н., доцент
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки -- хроническое рецидивирующее заболевание, характерный признак которого в период обострения -- образование язв слизистой оболочки желулка и двенадцатиперстной кишки.
Эпидемиология
Язвенная болезнь относится к наиболее частым заболеваниям (около 5-10% взрослого населения) и занимает по распространённости второе место после ИБС. В РФ заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в 2001 г. составила 157,6 на 100000 населения. Чаще болеют мужчины, преимущественно в возрасте 30-50 лет.
Таблица 1. Классификация
|
По этиологии: |
|
|
Ассоциированная с Н. pylori Не ассоциированная с Н. pylori |
|
|
По локализации: |
|
|
Язвы желулка: кардиального и субкардиального отделов; тела; антрального отдела; пилорического канала Язвы двенадцатиперстной кишки: луковицы; залуковичного отдела (внелуковичные язвы) Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки |
|
|
По типу язв: |
|
|
Одиночные Множественные |
|
|
По размеру (диаметру) язв: |
|
|
Малые, диаметром до 0,5 см Средние, диаметр 0,5-1 см Большие, диаметр 1,1 -2,9 см Гигантские, диаметр 3 см и более -- для язв желудка, более 2 см -- для язв двенадцатиперстной кишки |
|
|
По клиническому течению: |
|
|
Типичные Атипичные: с атипичным болевым синдромом; безболевые (но с другими клиническими проявлениями) Бессимптомные |
|
|
По уровню желудочной секреции: |
|
|
С повышенной секрецией С нормальной секрецией С пониженной секрецией |
|
|
По характеру течения: |
|
|
Впервые выявленная язвенная болезнь Рецидивирующее течение: с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже); с ежегодными обострениями; с частыми обострениями (2 раза в год и чаще) |
|
|
По стадии заболевания: |
|
|
Обострение Ремиссия: клиническая; анатомическая: -- эпителизация; рубцевание (стадия красного рубца и стадия белого рубца). Функциональная |
|
|
По наличию осложнений: |
|
|
Кровотечение Пенетрация Перфорация Стенозирование Малигнизация |
Этиология и патогенез
Основную роль в развитии язвенной болезни играет Н. pylori. Среди других причин заболевания выделяют алиментарные погрешности (нарушение режима и характера питания: длительное употребление грубой пищи, еда «всухомятку», длительные перерывы между приёмами пищи и т. д.), нервно-психический (стрессовый) фактор, повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов (мукопротеидов, бикарбонатов), наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), наследственные факторы и др. В основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка.
Клиническая картина язвенной болезни характеризуется полиморфизмом и зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. Основной симптом -- боли. Они, как правило, имеют чёткий ритм возникновения, связь с приёмом пищи, периодичность. По отношению ко времени, прошедшему после приёма пиши, принято различать ранние, поздние и «голодные» боли.
Ранние боли появляются через 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по своей интенсивности, сохраняются в течение 1,5-2 ч, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Ранние боли характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи.
Поздние боли возникают через 1,5-2 ч после приёма пиши, постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. Они характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.
«Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч после еды и исчезают после очередного приёма пищи. Эти боли также свойственны язвам двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.
Сочетание ранних и поздних болей наблюдают у больных с сочетанными или множественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.
Выраженность болевых ощущений (от ноющих до режущих сверлящих болей) зависит от локализации язвенного дефекта (незначительная при язвах тела желудка и резкая при пилорических и внелуковичных язвах), возраста (более интенсивные у молодых), наличия осложнений. Боли обычно купируются после приёма антисекреторных препаратов. Локализация болей зависит от расположения язвенного дефекта. Так, при язвах кардиального и субкардиального отделов боли чаще всего возникают в области мечевидного отростка грудины, при язвах тела желудка -- в эпигастральной области слева от срединной линии, при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки -- справа от срединной линии. Указанная проекция болей не всегда соответствует той или иной локализации язвенного процесса. При язвах верхнего отдела желудка нередко наблюдают атипичные боли за грудиной или слева от неё, напоминающие таковые при стенокардии. При внелуковичных язвах боли могут ощущаться в спине или правой подлопаточной области. У многих больных наблюдают иррадиацию болей: при высоких язвах (кардиального, субкардиального отделов) -- в прекардиальную область, левую лопатку, грудной отдел позвоночника, при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки (особенно задней стенки) и за-луковичного отдела -- в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство, а иногда и в правую подвздошную область. Такое разнообразие вариантов локализации и иррадиации болей при язвенной болезни может служить причиной диагностических ошибок, являясь поводом для постановки диагноза хронического холецистита, ИБС, остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника.
Иногда появление иррадиирующих болей связано с развитием осложнений.
При пенетрации язвы в поджелудочную железу возможны упорные боли в поясничной области.
При пенетрации язвы в печёночно-двенадцатиперстную связку боли иррадиируют в правую половину грудной клетки.
При пенетрации в желудочно-селезёночную связку боли иррадиируют в левую половину грудной клетки.
У четверти больных язвенная болезнь протекает атипично: без болевого синдрома или с болями, напоминающими другое заболевание.
Диагностика включает обнаружение язвенного дефекта, выявление Н. pylori, исследование секреторной функции желудка.
Обнаружение язвенного дефекта может быть произведено рентгенологическим или эндоскопическим методом. Характерный прямой признак язвы при рентгенологическом исследовании -- симптом «ниши» -- тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельеф-ниша»). Маленькие «ниши» рентгенологически неразличимы. Форма контурной «ниши» может быть округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной или неправильной. Контуры малых язв обычно ровные и чёткие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скопления слизи, сгустков крови. У основания «ниши» видны маленькие выемки, соответствующие отёку и инфильтрации слизистой оболочки у краёв язвы. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. При хронической язве рельефная «ниша» может иметь неправильную форму, неровные очертания. Иногда наблюдают конвергенцию складок слизистой оболочки к язвенному дефекту. К косвенным рентгенологическим признакам язвы относят наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы и регионарный спазм. В желудке и луковице спазм обычно возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Там образуется втяжение контура стенки органа с ровными очертаниями -- симптом «указывающего перста». Нередко наблюдают дуоденогастральный рефлюкс.
ФГС -- наиболее информативный метод (язву обнаруживают в 98% случаев), позволяющий не только обнаружить язвенный дефект и контролировать его заживление, но и провести гистологическую оценку изменений слизистой оболочки желудка, исключить малигнизацию. Язва в стадии обострения чаще всего округлая. Дно язвы покрыто фибринозным налётом и окрашено чаще в жёлтый цвет. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отёчна. Края язвы обычно высокие, ровные, вокруг язвы формируется воспалительный вал. Для заживающей язвы характерно уменьшение гиперемии, воспалительный вал сглаживается, язва становится менее глубокой, дно очищается и покрывается грануляциями. По результатам биопсии краёв и дна язвы подтверждают процесс заживления. Изменения в виде лейкоцитарной инфильтрации сохраняются длительное время после восстановления целостности слизистой оболочки.
Выявление Helicobacter pylori
язвенная двенадцатиперстная желудок
При проведении ФЭГДС получают биоптаты слизистой оболочки желудка с последующим выявлением Н. pylori.
Исследование секреторной функции желудка имеет немаловажное значение, так как уровень желудочного кислотовыделения учитывают при определении оптимальной схемы лечения.
Из зондовых (инвазивных) методов обычно используют фракционное желудочное зондирование и зондовую рН-метрию различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.
Для стимуляции желудочной секреции оптимально использование субмаксимальных доз гистамина (0,008 мг/кг). Максимальный гистаминовый тест (0,024 мг/кг) применяют для исключения гистаминустойчивой ахлоргидрии. Побочные эффекты гистамина: чувство жара, тошнота, головокружение, затруднение дыхания, покраснение кожи, тахикардия, снижение АД. Для их предупреждения за 30 мин до начала исследования вводят 2 мл 2% раствора
хлоропирамина подкожно. При наличии противопоказаний для введения гистамина применяют синтетический аналог гастрина--пентагастрин в дозе 6 мкг/кг, который практически не вызывает побочных эффектов.
Определение рН содержимого различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки проводят с помощью многоканального рН-зонда. Обычные показатели рН в желудке-- 1,3-1,7. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки они обычно снижены до 0,9-1,0.
Беззондовые (неинвазивные) методы (десмоидная проба, ацидотест) применяют редко, поскольку они не обладают достаточной чувствительностью и дают погрешности в результатах.
Изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть проявлением не только язвенной болезни, но и других патологических состояний организма. В этом случае диагностируют симптоматические язвы. Симптоматические язвы, как правило, острые, множественные, поверхностные, протекают со стёртой клинической картиной, часто осложняются кровотечениями. Они быстро заживают при устранении вызвавшей их причины (чаще всего приёма ЛС, особенно НПВП). Дифференциальная диагностика доброкачественных и малигнизированных язв желудка основывается на результатах цитологического и гистологического исследования биопсийного материала (табл. 2, 3, 4).
Таблица 2. Дифференциальная диагностика желудочных и дуоденальных язв
|
Признаки |
Дуоденальные язвы |
Желудочные язвы |
|
|
Преобладающий возраст |
До 40 лет |
Старше 40 лет |
|
|
Преобладающий пол |
Чаше у мужчин |
У мужчин и женщин одинаково часто |
|
|
Боли |
Ночные, «голодные» |
Сразу после еды |
|
|
Рвота |
Нехарактерна |
Часто |
|
|
Аппетит |
Нехарактерна, повышен либо страх перед едой |
Анорексия |
|
|
Масса тела |
Стабильная |
Обычно снижается |
|
|
ФЭГДС |
Показана только для подтверждения диагноза |
Повторяют после 5-6 недель лечения для подтверждения рубцевания язвы |
|
|
Биопсия |
Не проводят или проводят с целью выявления Н. Pylori |
Необходима множественная биопсия |
Таблица 3. Основные виды симптоматических язв желудка
|
Стрессовые |
|
|
Лекарственные |
|
|
Язвы, возникающие при заболеваниях других внутренних органов: гепатогенные; панкреатогенные; при заболеваниях лёгких и др. |
|
|
Эндокринные: при синдроме Золлингера-Эллисона при гиперпаратиреозе |
Таблица 4. Дифференциальная диагностика между пептической и симптоматическими (НПВП-индуцированными) язвами
|
сс |
НПВП-индуцированные язвы |
Пептическая язва |
|
|
Этиология |
Повреждающее действие НПВП на слизистую оболочку желудка |
Н. pylori либо мультифакторные |
|
|
Локализация |
Преобладает поражение желудка |
Преимущественно двенадцатиперстная кишка |
|
|
Патогенез |
Снижение местных защитных свойств слизистой оболочки вследствие нарушения синтеза простагландинов |
Дисбаланс защитных и агрессивных факторов |
|
|
Симптоматика |
Чаще бессимптомные |
Боль, диспепсия |
|
|
Возраст |
Чаще пожилой |
Молодой или средний |
|
|
Эндоскопические признаки |
Одно или более повреждений, окружающая слизистая оболочка не изменена |
Единичный дефект, окружающая слизистая оболочка с признаками воспаления |
|
|
Терапевтический подход |
Экзогенные простагландины |
Эрадикация Н. pylori, подавление секреции соляной кислоты |
Лечение
Больных с обострением неосложнённой язвенной болезни можно лечить амбулаторно. Госпитализации подлежат следующие категории больных: с впервые выявленной язвой желудка, с осложнённым и часто рецидивирующим течением, выраженным болевым симптомом, не купирующимся при амбулаторном лечении, с язвенной болезнью, развившейся на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний.
Диетотерапия
Исключают блюда, вызывающие или усиливающие проявление заболевания (острые приправы, маринованные и копчёные блюда). Питание дробное, 5-6 раз в сутки. В период обострения пищу готовят на пару.
Медикаментозная терапия