Материал: Terapia_ekzamen

• Добавить орально или в/в глюкокортикостероиды.

• При признаках бактериальной инфекции добавить антибиотики орально или в/в.

• Рассмотреть вопрос применения неинвазивной механической вентиляции.

Признаки инфекционного обострения ХОЗЛ

Во время обострения:

• мониторировать баланс жидкости и пищи;

• определить и лечить сопутствующие патологические состояния и осложнения (сердечная недостаточность, аритмии);

• мониторировать состояние пациента.

Лечение обострения (угрожающего жизни больного) в отделении интенсивной терапии:

• в первую очередь проведение контролируемой кислородотерапии с достижением адекватного уровня оксигенации (Ра0₂ > 60 мм рт. ст., или Sa0₂ > 90%);

• бронхолитики (b₂-агонисты, добавить холинолитики, добавить аминофиллин);

• глюкокортикостероиды;

• неинвазивная или инвазивная механическая вентиляция по показаниям.

Для стартовой эмпирической терапии применяются аминопенициллины, в том числе защищенные, макролиды (азитромицин или кларитромицин), фторхинолоны, или цефалоспорины 2 поколения. При проведении эмпирической терапии антибиотиками врач должен учитывать перечень наиболее распространенных возбудителей, количество предыдущих обострений (за год), предыдущий прием антибиотиков, показатели ФВД, сопутствующие заболевания и их терапию. Рекомендованная продолжительность антибактериальной терапии - 5-10 дней.

ОБОСТРЕНИЕ ХОЗЛ:

рекомендации GOLD по выбору AБ терапии

Профилактика обострений: прекращение курения, проведение противогриппозной вакцинации, регулярное применение ингаляционных глюкокортикостероидов у пациентов с тяжелым ХОЗЛ и/или частыми обострениями заболевания, внедрение реабилитационных программ, обучение пациентов (природа заболевания, необходимость соблюдение режимов терапии, своевременного распознавания ранних признаков и симптомов обострения; концентрации усилий к сокращению частоты обострений, полноты их лечения).

Несмотря на то, что ХОЗЛ является прогрессирующим заболеванием, правильно подобранная и своевременно назначенная терапия и реабилитация могут значительно замедлить прогрессирование бронхообструкции, уменьшить частоту и тяжесть обострений, предотвратить развитие осложнений и улучшить качество жизни больных.

Новые препараты для лечения ХОЗЛ

Пневмонии

(Материал подготовила доц. Шалаева И.В.)

Пневмония - острое полиэтиологическое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Этиологические факторы.

Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококки (30-40 %), микоплазма (до 20 %) и вирусы (10 %). В случае внутрибольничной пневмонии возбудителями обычно бывают синегнойная палочка, протей, легионелла, аспиргилла, микоплазма и пневмоциста. При аспирационной пневмонии возбудителями чаще всего бывают ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий с анаэробными микроорганизмами. Такие пневмонии встречаются при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нервной системы, у больных с множественными травмами. У подростков самой частой причиной пневмонии является Mykoplasma pneumoniae.

Классификация.

В соответствии с МКБ-Х пневмонии можно разделить на пневмонии с известным возбудителем (гриппозная, вирусная, аденовирусная, пневмококковая, вызванная Klebsiella pneumonie, вызванная Pseudomonas, вызванная стафилококком, вызванная стрептококками, вызванная аэробными грам-отрицательными бактериями, вызванная микоплазмами и другие) и пневмонии при неуточненном возбудителе.

Последние делятся на следующие группы:

1 Негоспитальная пневмония (НП) (синонимы: внебольничная, домашняя, амбулаторная) - приобретенная вне лечебного учреждения.

2 Госпитальная пневмония (ГП) (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная) - возникает через 48 часов и более после госпитализации больного в стационар по поводу другого заболевания.

3 Аспирационная пневмония - возникает у лиц, находящихся в бессознательном состоянии (алкогольное опьянение, инсульт, кома, наркоз).

4 Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета - врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, предшествующая химиотерапия, лучевая терапия, длительная иммуносупрессивная терапия включая глюкокортикостероиды, лейкозы, апластические анемии.

Кроме этого, в диагнозе указывается

- локализация пневмонии (лево-, правосторонняя, верхнее-, средне-, нижнедолевая, тотальная, сегментарная)

- тяжесть пневмонии (легкая, тяжелая)

- течение заболевания (острое, затяжное)

- клинические группы больных с негоспитальной пневмонией:

I группа - больные с нетяжелым течением НП, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии и модифицирующих факторов (факторов риска)

II группа - больные с нетяжелым течением НП, не требующие госпитализации, с наличием сопутствующей патологии и/или других модифицирующих факторов

III группа - больные с нетяжелым течением НП, которые нуждаются в госпитализации в терапевтическое отделение по медицинским или социальным показаниям

IV группа - больные с тяжелым течением НП, которые нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии 

Клинические проявления

Для пневмонии характерны следующие основные синдромы:

1. интоксикационный – общая слабость, разбитость, головные и мышечные боли, снижение аппетита, повышенная потливость, в тяжелых случаях бред.

2. синдром общих воспалительных изменений – лихорадка, озноб, ощущение жара; изменения острофазовых показателей крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ, увеличение уровня фибриногена, сиаловых кислот, α-2 и γ-глобулинов, появление С-реактивного белка (СРБ).

3. синдром воспалительных изменений легочной ткани – кашель, мокрота, одышка, боли в грудной клетке, усиление голосового дрожания и бронхофонии, укорочение перкуторного звука, изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное везикулярное), появление патологических дыхательных шумов (крепитация, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы ).

Пневмококковая пневмония. Частый вариант среди пневмоний. Характерны острое начало, t˚ - 39˚-40˚, появление «ржавой» мокроты, herpes labialis, nazalis, покраснение щеки на стороне поражения, выраженная плевральная боль в грудной клетке, отставание половины грудной клетки в акте дыхания, клинико-рентгенологические признаки частичного поражения, часто возникает парапневмонический плеврит.

Стафилококковая пневмония. Острое начало, значительная интоксикация, тяжелое течение, лихорадка, рентгенологически - на фоне инфильтрации множественные очаги распада, возможно развитие одиночного абсцесса.

Микоплазменная пневмония. Характеризуется значительной астенизацией, малой выраженностью клинико-рентгенологической легочной симптоматики и длительным рассасыванием пневмонической инфильтрации (в течение 2-3 недель).

Легионеллезная пневмония. Факторами риска являются: земляные работы, проживание на территории водоемов, контакт с кондиционерами, иммунодефицитные состояния. Характерны острое начало, тяжелое течение, относительная брадикардия, признаки внелегочного поражения (диарея, увеличение печени, желтуха, повышение уровня трансаминаз, мочевой синдром, энцефалопатия, лимфопения, резко увеличена СОЭ (60 - 80 мм / ч).

Пневмонии, вызванные клебсиеллой (палочка Фридлендера), возникают, обычно, у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом печени, после тяжелых операций, на фоне иммуносупрессии. Характерны острое начало, выраженная интоксикация, различные сдвиги лабораторных показателей, выраженные рентгенологические изменения. Особенность пневмоний – выделение с первого дня болезни вязкой, липкой («прилипает к небу») геморрагической мокроты с запахом пригоревшего мяса, появление ранней деструкции ткани легких.

Вирусные пневмонии. В клинической картине преобладают проявления соответствующей вирусной инфекции. Вирусная гриппозная пневмония начинается остро, интоксикация, головная боль, боли в глазных яблоках, мышцах, симптомы менингизма, кровохарканье (поражение бронхиального эпителия и присоединение васкулита). Течение заболевания тяжелое, возможен летальный исход, особенно при присоединении бактериальной флоры, чаще золотистого стафилококка.

Пневмоцистная пневмония. Вызывается пневмоцистой условно-патогенным простейшим, носителем которого являются практически все люди. Она развивается у 80% больных СПИДом. Клинические и рентгенологические проявления пневмоцистной пневмонии неспецифичны.

Значение инструментальных и лабораторных методов обследования.

Основным методом обследования является рентгенография органов грудной полости в двух проекциях. Для проведения дифдиагностики используются компьютерная томография и бронхоскопия.

Среди лабораторных методов исследования наиболее информативны:

- бактериоскопия мокроты (выявление возбудителя);

- посев мокроты с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

- общий анализ крови;

- биохимия крови

- определение антител к микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегаловирусу, грибкам;

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

1. туберкулез легких

2. рак легкого

3. метастазы в легкие

4. инфаркт легкого

5. острый бронхит

6. экссудативный плеврит

7. фиброзирующий альвеолит

         Осложнения

Легочные:

1. парапневмонический плеврит

2. эмпиема плевры

3. абсцесс и гангрена легкого

4. бронхообструктивный синдром

5. легочная недостаточность

6. респираторный дистресс-синдром - острая дыхательная недостаточность, которая характеризуется некардиогенным токсическим отеком легких вследствие массивного пропотевания плазмы и форменных элементов крови в интерстиций и альвеолы

Внелегочные:

1. острое легочное сердце

2. инфекционно-токсический шок

3. сепсис

4 миокардит, менингоэнцефалит

5 синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания 

Дифференцированное лечение.

Антибактериальная терапия:

- β-лактамы (полусинтетические пенициллины): амоксиклав, аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота), уназин (ампициллин + сульбактам);