Материал: Terapia_ekzamen

Помимо применения лекарственных средств, схема ведения пациентов со стабильным ХОЗЛ должна включать также немедикаментозные методы. Так, во всех группах пациентов высокоэффективным и чрезвычайно важным методом является отказ от курения, для чего в ряде случаев может понадобиться и медикаментозная поддержка. Не менее значимой у пациентов групп В, С и D является легочная реабилитация. Всем пациентам с ХОЗЛ рекомендуется адекватная физическая нагрузка.

Новые рекомендации GOLD (2016 г.)

Пациентам с хронической вентиляционной недостаточностью рекомендована длительная кислородотерапия (>15 часов в сутки). Она повышает выживаемость пациентов с тяжелой гипоксемией в покое. Доказано, что длительный прием кислородотерапии (более 15 часов в сутки) у больных с хронической дыхательной недостаточностью улучшает выживаемость больных с тяжелой гипоксемией в покое. Длительная кислородотерапия показана больным при наличии:

• Ра0₂ </= 7,3 кРа (55 мм рт.ст.), или Sa0₂ </= 88%, при или без гиперкапнии, подтвержденной дважды на протяжении 3-х недель, или

• Ра0₂ 7,3 кРа (55 мм рт.ст.) - 8,0 кРа (60 мм рт.ст.), или Sa0₂ до 88%, при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, что свидетельствует о сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит > 55%).

Решение о назначении длительной кислородотерапии основано на величине Ра0₂ в состоянии покоя, или Sa0₂, измерения которых повторены дважды на протяжении 3-х недель у больных в стабильном состоянии. Полученные на сегодняшний день данные не поддерживают применение кислорода в амбулаторных условиях при отсутствии этих критериев. Применяться кислородотерапия должна с осторожностью, поскольку у некоторых больных респираторный драйв зависит от степени гипоксии в большей степени, чем от гиперкапнии, и у таких пациентов неконтролированная кислородотерапия может привести к подавлению респираторного драйва, наркозу С0₂ и остановке дыхания (респираторному аресту).

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) все чаще применяется у пациентов со стабильным, очень тяжелым ХОЗЛ. Комбинация НИВЛ и длительной кислородотерапии может быть полезна особенно тем больным, у кого есть выраженная гиперкапния в дневное время. Она может улучшить выживаемость, но не улучшает качество жизни. Однако у больных с сочетанной патологией - ХОЗЛ и синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна (СОАГС) отмечена польза от применения положительного давления в дыхательных путях (СРАР) как в плане выживаемости, так и снижении риска госпитализаций. Неинвазивная вспомогательная вентиляция - самый эффективный способ лечения СОАГС. Согласно заключению экспертов Американской академии сна, положительное давление в дыхательных путях - терапия выбора при всех формах СОАГС, и должна быть предложена каждому больному СОАГС. Неинвазивная вентиляция - метод вентиляционной поддержки, который не предполагает применения эндотрахеаньной трубки, обычно проводится через маску, прикрывающую нос и рот. Может также применяться при острой дыхательной недостаточности при обострении ХОЗЛ.

У пациентов с преимущественно верхнедолевой эмфиземой и сниженной переносимостью физической нагрузки хирургическое лечение (операции по уменьшению объема легких и буллэктомия) существенно улучшает эффект медикаментозной терапии. Указанные вмешательства могут быть выполнены как трансторакально, так и эндоскопическим путем.

ВОПРОС

При какой степени тяжести ХОЗЛ применяются бронхорасширяющие препараты короткого действия?

а) легкой;

б) средней;

в) тяжелой;

г) при всех степенях тяжести

ВОПРОС

Какие препараты для длительного применения рекомендованы пациентам с ХОЗЛ с тяжелым течением?

а) антибиотики;

б) антиоксиданты;

в) антилейкотриеновые препараты;

г) комбинация бронхорасширяющих препаратов длительного действия и ИКС

 ХОЗЛ и сопутствующая патология

Распространенность сопутствующей патологии у больных ХОЗЛ

ХОЗЛ часто сосуществует с другими заболеваниями, что значительно ухудшает прогноз. Некоторые из них развиваются независимо от ХОЗЛ, другие - вследствие ХОЗЛ, имеют общие причины и факторы риска, одно заболевание может само по себе увеличивать риск развития другого. Признаки ХОЗЛ, такие как системное воспаление, участвуют в развитии других заболеваний, что подтверждает связь ХОЗЛ и сопутствующей патологии. Последствия ХОЗЛ (например, уменьшение физической активности) также могут увеличивать риск развития сопутствующей патологий. Независимо от того, связаны ли ХОЗЛ и сопутствующие заболевания между собой, ведение больных ХОЗЛ предполагает также идентификацию и лечение этих сопутствующих заболеваний. Нужно помнить, что мы зачастую недооцениваем заболевания, имеющие симптомы, которые ассоциируются с ХОЗЛ, к примеру: одышка может быть проявлением сердечной недостаточности или рака легких, утомляемость и снижение физической активности - депрессии.

На современном этапе развития медицины и фармакологии эти цели вполне достижимы.

Одним из условий эффективности лечения ХОЗЛ является регулярный мониторинг состояния пациента. Он включает ежегодное проведение спирометрии, а также оценку на каждом визите следующих параметров: выраженность симптомов ХОЗЛ, частоты обострений и госпитализаций, статуса курения, применяемой схемы лечения, техники ингаляции, приверженности к терапии, течения сопутствующих заболеваний.

Другое фармакологическое лечение

• Противовоспалительные средства нестероидного действия (фенспирид) назначаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ /-// степени.

• Противогриппозная вакцинация может уменьшить тяжесть обострения и смертность больных ХОЗЛ. Вакцинация проводится ежегодно 1 или 2 раза на год.

• Альфа1-антитрипсин - замещающая терапия показана у пациентов молодого возраста при тяжелой наследственной недостаточности альфа1-антитрипсина и верифицированной эмфиземе легких. Не рекомендуется для лечения больных ХОЗЛ без дефицита альфа1-антитрипсина.

• Антиоксиданты: N-ацетилцистеин уменьшает частоту обострений. Рекомендуется пациентам с частыми обострениями.

• Антибиотики показаны в случае доказанного инфекционного обострения ХОЗЛ.

Реабилитационные программы при ХОЗЛ направлены на уменьшение симптомов, уменьшение потери веса тела, мышечной слабости, депрессии и социальной изоляции тяжелых больных, улучшение физических и эмоциональных возможностей в повседневной жизни и, как следствие, улучшение качества жизни больных. Важное место занимает индивидуально подобранная дыхательная гимнастика, поддержание нормальной массы тела, диета с достаточным количеством витаминов и микроэлементов, что важно для сократительной способности и уменьшения утомляемости дыхательной и скелетной мускулатуры.

Реабилитационные программы должны быть длительными, включать физический тренинг, консультации диетолога, обучение и психологическую поддержку больных.

Вопрос о необходимости оксигенотерапии у больных ХОЗЛ решается с учетом степени тяжести заболевания, выраженности клинических симптомов, полноценности и эффективности базисной терапии, степени дыхательной недостаточности и кислородного баланса крови.

Больным ХОЗЛ IV стадии (очень тяжелое течение) назначается:

• длительная плановая оксигенотерапия (> 15 часов в сутки);

• оксигенотерапия в случае физической нагрузки;

• оксигенотерапия для снятия острой одышки (например, в случае тяжелого обострения).

Оксигенотерапия назначается для повышения базального уровня Ра0₂, как минимум, до 60 мм. рт. ст. в покое и/или Sa0₂, как минимум, до 90%.

Применение длительной оксигенотерапии у тяжелых больных ХОЗЛ с хронической легочной недостаточностью предупреждает развитие легочной гипертензии, повышает физическую выносливость, улучшает психоэмоциональное состояние, повышает выживаемость.

Абсолютными показаниями для назначения длительной малопоточной оксигенотерапии являются Ра0₂ < 55 мм рт. ст. или Sa0₂ < 88% с/без гиперкапнии, или Ра0₂ 55-60 мм рт.ст., ипи Sa0₂ 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков вследствие сердечно -сосудистой недостаточности, или полицитемии (Ht > 55%).

Хирургическое лечение (буллэктомия) при наличии эмфизематозных булл приводит к уменьшению одышки и улучшению ФВД. Перед хирургическим вмешательством необходимо исследовать ФВД, показатели газообмена и определиться относительно его показаности и безопасности.

Обострение ХОЗЛ

Обострение ХОЗЛ - острое событие, которое проявляется ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки ежедневной вариабельности и приводит к изменениям в терапии.

Обострения - важные эпизоды в течении ХОЗЛ, т.к.:

• ухудшают качество жизни больных,

• усугубляют симптомы и нарушения функции легких, выздоровление занимает несколько недель,

• ускоряют скорость падения функции легких,

• ассоциируются со значительной смертностью, особенно среди больных, требующих госпитализации,

• чрезвычайно затратны для общества.

Причины обострений - бактерии, вирусы (особенно в зимний период), неинфекционные агенты (загрязнение воздуха, бытовые поллютанты, механизмы развития обострений) могут перекрещиваться. Мимикрировать и/или отягощать обострения могут пневмония, эмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, аритмия, пневмоторакс, плевральный выпот, с ними нужно проводить дифференциальную диагностику, выявлять, лечить. Доказано, что прерывание терапии также приводит к обострению.

У одних больных обострения возникают часто, у других - редко. Больные, у которых обострения развиваются >/= 2 раз в год, относятся к больным с частыми обострениями; фенотип стабильный с течением времени.

Основные жалобы: усиление или возникновение одышки, усиление кашля, увеличение количества мокроты, пирулентности и вязкости мокроты.

Неспецифические симптомы:

• лихорадка;

• уменьшение физической выносливости;

• усталость, депрессия, нарушение сна.

Физикальные признаки:

• возникновение или усиление хрипов в легких, ослабление дыхательных шумов;

• возникновение или усиление участия вспомогательных мышц в акте дыхания;

• нарастание или возникновение центрального цианоза;

• появление периферических отеков;

• признаки нестабильности гемодинамики;

• признаки правожелудочковой недостаточности;

• нарушение сознания.

Лабораторные данные:

• увеличение объема и пирулентности мокроты на фоне возникновения или ухудшения одышки - является показанием для назначения эмпирической антибиотикотерапии;

• выявление этиопатогенов инфекционного обострения (микробиологическое исследование мокроты и антибиотикограмма помогает идентифицировать инфекционный возбудитель в случае отсутствия ответа на начальную эмпирическую антибиотикотерапию);

• определение воспаления в дыхательных путях (определение количества нейтрофилов и эозинофилов в мокроте, биоптатах бронхов);

• определение электролитных нарушений, нарушения питания (биохимическое исследование крови);

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки (с целью дифференциальной диагностики, для исключения альтернативного диагноза, выявление осложнений и сопутствующей патологии легких);

• функциональные легочные тесты (спирография, бодиплетизмография, исследование диффузионной способности легких);

• измерения газов артериальной крови (при клинико-функциональных признаках тяжелого обострения);

• ЭКГ помогает выявить гипертрофию правого желудочка, аритмии, ишемию миокарда.

Признаки тяжелого обострения:

• участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры,

• парадоксальные движения грудной клетки,

• усугубление или появление центрального цианоза,

• развитие периферических отеков,

• гематологическая нестабильность,

• нарушения сознания.

При тяжелом обострении ХОЗЛ уменьшаются параметры выдоха, возрастает гиперинфляция легких, ухудшается газообмен за счет нарушения вентиляционно-перфузионных взаимоотношений. Увеличивается работа дыхательной мускулатуры, потребление кислорода, нарушается паттерн дыхания, развивается слабость дыхательной мускулатуры, альвеолярная гиповентиляция, усугубляются нарушения газообмена (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз), т.е. развивается тяжелая дыхательная недостаточность с высоким риском смерти.

Гипоксемия и респираторный ацидоз усугубляют легочную вазоконстрикцию, увеличивают нагрузку на правый желудочек сердца, что значительно ухудшает прогноз.

Оценка тяжести обострения основывается на медицинском анамнезе обострения, симптомах, физикальных данных, функции легких и лабораторных тестах. Алгоритм ведения обострения как в домашних условиях, так при госпитализации предусматривает повышение доз и частоты назначения ингаляционных бронхолитиков, их комбинации с применением спейсера или небулайзера.

При недостаточной эффективности бронхолитиков, более тяжелом обострении необходимо назначить преднизолон перорапьно, парентерально или через небулайзер в дозе 30-40 мг 10-14 дней. Можно назначать ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах через небулайзер. При недостаточном ответе на бронхолитики короткого действия можно рассматривать вопрос о назначении метилксантинов, но это препараты второго выбора, применение их ограничено значительными побочными эффектами, во избежание которых необходимо мониторировать их содержание в сыворотке крови. Можно применять доксофиллин. Этот препарат из группы ксантинов обладает значительно менее выраженными побочными эффектами.

Противовоспалительные средства нестероидного действия (фенспирид) назчаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на --стяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ I (II степени).

Вентиляционная поддержка пациентов с тяжелым обострением очень тяжелого (IVстадии) ХОЗЛ включает неинвазивную интермиттирующую с положительным давлением вентиляцию и инвазивную вентиляцию, к каждой из которых есть свои показания.

При гнойном обострении ХОЗЛ особенно важна корректная идентификация обострений, связанных с инфекционным процессом, и адекватная эмпирическая антибиотикотерапия. Алгоритм ведения обострения ХОЗЛ в амбулаторных условиях:

• инициировать или усилить бронхолитическую терапию (большая доза и частота приема, комбинации разных бронхолитиков (b₂-агонисты, холинолитики), применение небулайзера или спейсера);

• при инфекционном обострении добавить антибиотики;

• повторная оценка состояния;

• если улучшение симптомов не наблюдается - добавить оральные кортикостероиды (30-40 мг преднизолона на 10 дней);

• повторная оценка состояния;

• при улучшении состояния по окончании обострения - пересмотреть базисную терапию;

• при ухудшении признаков/симптомов обострения - госпитализировать больного.

Показание для госпитализации при обострениях ХОЗЛ:

• значительное ухудшение интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое);

• тяжелое течение заболевания вне обострения;

• наличие новых физикальных признаков (цианоз, периферические отеки);

• низкий ответ на начальную терапию обострения;

• выраженные сопутствующие заболевания; появление приступов аритмии;

• ухудшение сознания;

• неуверенность в диагнозе, невозможность достоверно верифицировать диагноз;

• старческий возраст;

• неудовлетворительное содержание в домашних условиях.

Алгоритм ведения тяжелого (но не угрожающего жизни больного) обострения ХОЗЛ:

• Оценка тяжести симптомов, газов крови, рентгенисследование легких.

• Оксигенотерапия с контролем газов артериальной крови.

• Бронхолитики:

• повысить дозу и частоту приема;

• комбинировать b₂-агонисты и холинолитики;

• использовать спейсер или небулайзер;

• прибавить аминофиллин в/в при потребности.