•1) распространённый фибринозно-гнойный или каловый перитонит ;
•
•2) анаэробный перитонит;
•
•3) невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита;
•
•4) крайняя тяжесть состояния больного, исключающая выполнение операции одномоментно в полном объёме (более 16 баллов по шкале APACHE II);
•
•5) состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки при послеоперационном перитоните (недостаток ткани или обширное нагноение);
•
•6) синдром интраабдоминальной гипертензии (внутрибрюшное давление выше 15 мм рт.ст.).
•Повторную санацию производят через 24—48 часов 1—2, реже —3 раза.
•При необходимости по специальным показаниям санация повторяется и далее, но объем ее каждый раз определяется отдельно и постепенно сокращается.
Признак |
Баллы |
Распространенность перитонита: ·Местный (абсцесс) ·Распространенный |
1 3 |
Характер экссудата: ·Серозный ·Гнойный ·Геморрагический ·Каловый |
1 3 4 4 |
Наложение фибрина: ·В вида панциря ·В виде рыхлых масс |
1 4 |
Состояние кишки: ·Инфильтрация стенки ·Отсутствие спонтанной и стимулированной перистальтики. ·Кишечный свищ или несостоятельность анастомозов |
3 3 4 |
Нагноение или некроз операционной раны |
3 |
Эвентерация |
3 |
Неудалимые девитализированные ткани |
3 |
Интраоперационным показанием к повторной санации может служить:
•1) Критерий интраоперационной оценки характера поражений органов брюшной полости при перитоните. «Индекс брюшной полости»
•Абсолютным показанием к программированной санации брюшной полости является наличие более 13 баллов согласно подсчетам по данной таблице, причем прогностически неблагоприятным признаком для жизни и выздоровления больного считается количество баллов более 23.
Выбор режима программируемых санация брюшной полости:
•Интервал между оперативными вмешательствами определён выраженностью перитонита и тяжестью состояния больного.
•После первой операции оптимальный интервал составляет одни сутки (24 часа), после 2-4 санационных вмешательств интервал целенаправленно удлиняют до 48 ч при возможности перитонеального лаважа в межоперативном периоде или при крайней тяжести состояния больного (APACHE II выше 16 баллов).
Основными критериями окончания режима программируемых санаций служат:
•1) Гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;
•2) Отсутствие неудалимых очагов некроза или множественных отграниченных гнойных очагов;
•3) Прозрачный серозный экссудат;
•4) Отграничение петель тонкой кишки от свободной брюшной полости
•наложениями организующегося фибрина в виде панциря;
•5) Стимулированная или спонтанная перистальтика тонкой кишки;
•6) Отсутствие распространённого гнойно-некротического поражения
•операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции.
Сроки ликвидации лапаростомы.
•При сохраняющейся дыхательной и миокардиальной недостаточности,
•парезе кишечника,
•интраабдоминальной гипертензии, превышающей 15 мм рт.ст., после сведения краёв раны
•целесообразно отложить закрытие брюшной полости до стабилизации состояния больного.
•Объективная оценка тяжести состояния пациента при перитоните и определение вероятности неблагоприятного исхода представляют определенные сложности. К настоящему времени существует несколько подходов к решению данной задачи.
•Во - первых, использование широко распространенных интегральных шкал оценки тяжести состояния (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS и ряда других);
•
•во-вторых, использование специфических шкал, разработанных с учетом особенностей перитонита (самая известная шкала — Мангеймский индекс перитонита— MPI, прогностический индекс релапаротомий— ПИР);
•В-третьих, использование ряда отдельных показателей гомеостаза в качестве независимых показателей неблагоприятного исхода.