•Несмотря на высокие темпы развития современной медицины, вооруженной новыми перспективными технологиями, тема лечения распространенных гнойных перитонитов остается на сегодняшний день одной из самых дискутабельных и спорных в вопросах выбора тактики и методов лечения данной категории больных, а стойкая высокая летальность в течение многих лет сохраняет остроактуальной данную проблему.
• Согласно публикуемым сводным данным, средние показатели летальности удерживаются на уровне 20—30%, а при наиболее тяжелых формах перитонита достигают 40—50%. (Б.К. Щуркалина 2000г., Савельев 2006 г.)
•Сложность и драматизм вопроса перитонита «растворяются» в клинической неопределенности обобщающего понятия. Диагноз перитонита в общем смысле подразумевает любую форму и любую степень выраженности воспаления брюшины.
•Поэтому вновь, далеко не в первый раз, прослеживается необходимость боле четкого определения и рационального ограничения проблемы перитонита с тем, чтобы сконцентрировать внимание на профилактике и лечении тяжелых его форм.
Перитонит — воспаление брюшины, проявляется как вторичный патологический процесс, осложняющий течение первичного патологического процесса, травмы либо заболевания, приведшего к образованию источника — воспалительной или травматической деструкции органов брюшной полости.
•Наиболее частой причиной перитонита, представляющего собой осложнение местных инфекционно-воспалительных процессов, служат воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости.
•При этом :
- Перфорация язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30%,
- Деструктивный аппендицит — 22%,
- Поражение толстой кишки — 21%,
- Поражение тонкой кишки — 13%.
- Около 14% остается на повреждения органов живота при ранениях и закрытых травмах, а также с послеоперационными осложнениями — несостоятельностью анастомозов и ятрогенными повреждениями полых органов
■ основное заболевание (нозологическая причина перитонита);
■ этиологическая характеристика:
—первичный (спонтанный перитонит у детей и взрослых, туберкулезный) ;
—вторичный (вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости, послеоперационный, посттравматический);
—третичный (персистирующий или вялотекущий);
■ распространенность:
—местный (занимает менее 3 из 9 анатомических областей брюшной полости): отграниченный (инфильтрат, абсцесс), неотграниченный;
—распространенный (разлитой) - занимает 3 и более анатомические области брюшной полости;
■ характер экссудата:
—серозно-фибринозный;
—фибринозно-гнойный;
—гнойный;
—каловый;
—желчный;
—геморрагический;
—химический;
■ фаза течения процесса:
—отсутствие сепсиса;
—сепсис;
—тяжелый сепсис;
—септический (инфекционно-токсический) шок;
■ По микробиологическому фактору:
• неспецифигеский, обусловлен микроорганизмами желудочно-кишечного тракта:
- аэробный грамотрицательный (кишечная или синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер);
- аэробный грамположительный (стафилококк, стрептококк);
- анаэробный грамотрицательный (бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы);
- анаэробный грамположительный (клостридии, эубактерии, лактобактерии,
пептострептококки, пептококки);
• специфигеский (гонококки, гемолитический стрептококк, микобактерии
туберкулёза).
■ осложнения:
—внутрибрюшные;
—раневая инфекция;
—инфекция верхних и нижних дыхательных путей
(трахеобронхит, нозокомиальная пневмония)
—ангиогенная инфекция;
—уроинфекция.
КОДЫ ПО МКБ-10:
К65. Перитонит.
К65.0. Острый перитонит.
К65.8. Другие виды перитонита.
К65.9. Перитонит неуточнённый.
этиологическая характеристика:
•В последние годы в медицинской литературе получило распространение разделение перитонитов по этиологическому принципу на первичный, вторичный и третичный перитонит (Nathens А.В. с соавт.).
•В качестве первичного перитонита предлагается выделять редкие формы заболевания, результат спонтанной гематогенной транслокации в брюшинный покров или транссудат специфической моноинфекции из других органов.
•К таким формам относятся спонтанный перитонит у детей, асцит-перитонит при циррозе печени у взрослых, туберкулезный перитонит.
В настоящее время первичные перитониты представляют собой, как правило, монобактериальные инфекции, развивающиеся у пациентов с циррозом печени (E. сoli, Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Klebsiella spp., S. viridans, S. pneumoniae, стрептококки группы В, в редких, тяжело протекающих случаях - S. aureus) или у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе (коагулазонегативные стафилококки), при наиболее тяжелых формах - S. aureus, в случае нозокомиального инфицирования Enterococcus spp., P. aeruginosa, редко - Candida spp.
Вторичный перитонит — наиболее распространенная категория, выделяемая по этиологическому принципу. Частота ее составляет 75—80% среди всех перитонитов. Лечение распространенных форм вторичного гнойного перитонита составляет главную клиническую проблему в неотложной абдоминальной хирургии.
•Под данной рубрикой выделяются несколько разновидностей воспаления брюшины:
1) перитонит, вызванный перфорацией и воспалительной деструкцией органов брюшной полости; 2) послеоперационный перитонит;
3) посттравматический перитонит (при закрытой травме или проникающих ранениях живота).
•По своей микробиологической этиологии вторичный перитонит наиболее часто сопряжен с внебольничной эндогенной, аутохтонной (т.е. воспитанной в собственном кишечном биоценозе) полимикробной аэробно-анаэробной микрофлорой.
«третичный перитонит» объединяет те формы гнойного перитонита, которые развиваются и протекают без выраженных клинических проявлений на фоне продолжающегося лечения ослабленных больных с вторичным перитонитом и нередко — с нарушениями иммуногенеза различной природы.
Различные авторы по-разному определяли эту форму перитонита— «возвратный», «рекурентный», «персистирующий» и т.д., однако в одной характеристике этого процесса все были единодушны — эта форма перитонита характеризуется особенно высокой летальностью, достигающей 75%.
•При практическом использовании различных вариантов классификации перитонита с годами сложилось убеждение, что наиболее востребованным подходом служит выделение двух основных форм перитонита по распространенности:
местного и распространенного (разлитого) перитонита
(Кузин М.И., 1986; Ерюхин Е.А. и соавт., 1989; Гостищев В.К. и соавт., 1992).
Местный перитонит, как правило, ограничен областью очага травматической или инфекционной деструкции, хотя возможно затекание воспалительного выпота в смежную область по пути естественного распространения: в малый таз из подвздошной ямки, в правый боковой канал из подпеченочного пространства.
Местный перитонит может быть отграниченным (воспалительный инфильтрат, внутрибрюшинный абсцесс) или неотграниченным.
Под распространенным перитонитом большинство хирургов понимают вовлечение в воспалительный процесс двух или более из условно выделяемых областей полости брюшины
фаза течения перитонита:
•На протяжении последних 30 лет явное предпочтение среди хирургов при классификации по данному признаку отдавалось классификации К.С. Симоняна, разработанной в Институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Она предполагала выделение реактивной, токсической и терминальной фаз перитонита.
•одним из основных недостатков классификации перитонита, предложенной К.С. Симоняном, является отсутствие возможности четкой стратификации групп больных с реактивной, токсической и терминальной фазами, невозможности проследить закономерности их трансформации друг в друга, а также отсутствие данных, основанных на доказательных исследованиях, характеризующих специфику проводимой терапии в зависимости от фаз (стадий) перитонита.
Положение с классификацией распространенного перитонита по тяжести значительным образом изменилось и стало обретать конкретную ясность после введения в отечественную клиническую практику понятия об абдоминальном сепсисе (Савельев B.C. и соавт., 1999).
•Индуцирующим фактом для формирования такого инновационного подхода к идентификации клинической тяжести перитонита послужило распространение в ведущих клиниках мира клинической классификации сепсиса, принятой на Согласительной конференции в Чикаго в 1991 г (Bone R.C. и соавт., 1992).
•Конференция утвердила четыре согласованных признака синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) , ставших ныне общеизвестными.
•Наличие более двух из четырех признаков ССВР при установленном диагнозе инфекционно деструктивного процесса предлагалось расценивать как комплексный признак сепсиса. Дополнение этого комплекса синдромом полиорганной несостоятельности (ПОН) определялось как тяжелый сепсис, а проявление неуправляемой артериальной гипотонии ниже 90 мм Нд оценивалось как признак терминальной фазы сепсиса, выражающейся в инфекционно-токсическом шоке (ИТШ).
Поскольку наличие распространенного гнойного перитонита служит несомненным свидетельством прогрессирующего инфекционно-деструктивного процесса, распознавание трех или четырех признаков ССВР и проявление ПОН должно расцениваться как тяжелый перитонеальный сепсис (абдоминальный сепсис), а развитие ИТШ характеризует переход процесса в терминальную фазу.
•Введение в клиническую практику в 90-х годах новой классификации воспалительных процессов в брюшной полости, достаточно четко разграничивающей понятия перитонита как патоморфологического проявления воспалительного процесса в брюшной
полости и абдоминального сепсиса — как системной реакции организма на воспалительный процесс в брюшной полости, позволило определить новый подход к
диагностике и лечению различных форм перитонитов
•Микробиологические исследования экссудата брюшной полости у больных с различными формами перитонита доказывают, что наиболее часто заболевание протекает при участии аэробно-анаэробных микробных ассоциаций.
•Монокультуры аэробов выявляются у 24,4%, а анаэробов – у 5,5% пациентнов.
•Наиболее частыми представителями микробной флоры перитонеального экссудата является аэробы (69,1%), из них более половины всего аэробного пейзажа (57,4%) представлено семейством энтеробактерий.
•Далее по частоте выявления следуют стафилококки (12,3%), энтерококки (11,9%), палочка сине-зеленого гноя (8%), стрептококки (6,2%).
•В микробном пейзаже анаэробов доминирует род бактероидов (69,2%)
•Клинические признаки перитонита:
•- Наличие симптомов раздражения брюшины;
•- скопления свободной жидкости в брюшной полости;
•- нарастающий парез кишечника;
•- наличие признаков обезвоживания тканей (сухости языка и видимых слизистых, снижения эластичности кожных покровов) ;
•- прогрессирующий эндотоксикоз (тахикардии, лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево, токсической энцефалопатии,).
•Лабораторные показатели диагностики перитонита.
•- Определение прокальцитонина;
•- С-реактивный белок ;
•- Увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации;
•- ОАК;
•- Биохимический анализ крови;
•Инструментальные методы
•- УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства,
•- рентгеновские исследования брюшной полости и грудной клетки,
•- КТ или МРТ;
•-в качестве последнего этапа диагностики выполняют диагностическую лапароскопию
Основные этапы хирургической операции:
•Главными задачами оперативного вмешательства при распространенном перитоните являются:
- устранение источника,
- интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости,
- создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде,
- дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза.
Этапы хирургического вмешательства:
1-этап: Удаление из всех отделов полости живота патологического содержимого — гной, желчь, кишечное содержимое, кровь.
Особое внимание обращают на основные места скопления экссудата — поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.
2- этап : Систематическая ревизия с целью выявления источника (или источников) перитонита. Важно выявить все источники, не ограничиваясь первоначально установленным.
3-й этап: После завершения ревизии осуществляют устранение источника (или нескольких источников) перитонита.
•Это наиболее ответственный этап вмешательства.
•В свою очередь устранение источника производится, по возможности, радикальным способом, но соизмеряя объем вмешательства с функциональными возможностями больного
При невозможности радикального удаления источника инфицирования брюшной полости он выводится внебрюшинно или отграничивается марлевыми тампонами от свободной брюшной полости. Тампоны при этом стимулируют ограничительный спаечный процесс.
Использование тампонов с дренирующей целью неэффективно.
•Особое внимание уделяется определению показаний к резекции полых органов живота при распространенном перитоните и адекватному выбору объема резекции.
•Если предполагаемый объем вмешательства на тонкой кишке приближается к обширной (до 1/2 общей длины кишки) или субтотальной (до 2/3 общей длины кишки) резекции, а показания к резекции кишки вследствие угрозы ее жизнеспособности оцениваются как сомнительные, то по согласованному решению оперирующего хирурга и анестезиолога допустимо опустить кишку в брюшную полость и решить вопрос о жизнеспособности кишки в ходе запланированной релапаротомии («second look») через 6—12 часов.
•В условиях распространенного перитонита повышается риск несостоятельности наложенных после резекции кишечных анастомозов. Поэтому в случае значительной выраженности воспалительных изменений стенки подвздошной кишки наложение анастомоза может быть отложено до устранения перитонита.
•Концы пересеченной кишки выводятся рядом на брюшную стенку через отдельный разрез в виде полных свищей.
•Следует заметить, что такая тактика не может быть рекомендована в качестве наиболее рациональной при расположении зоны резекции вблизи связки Трейца.
В этом случае риск несостоятельности анастомоза конкурирует с риском искусственного создания высокого тонкокишечного свища с его опасными функциональными последствиями, особенно для тяжелобольного
•Поэтому дилемма решается чаще в пользу анастомоза.
•Вопрос о наложении первичного анастомоза после резекции правой половины ободочной кишки в условиях распространенного перитонита решается индивидуально в зависимости от выраженности воспаления брюшины и сроков его развития.
•Резекцию левой половины ободочной кишки при перитоните правильнее завершать наложением одноствольного npoтивоестественного заднего прохода с заглушением периферического отрезка кишки, по типу операции Гартмана.
•После устранения источника перитонита следует заключительная санация брюшной полости, которая осуществляется путем промывания брюшной полости стерильным физиологическим раствором.
•Для санации брюшной полости обычно используют 8-10 л раствора, промывание повторяют до «чистой воды».
•В настоящий момент широким применением пользуются анисептические растворы такие как «Октенисепт», «Мирамистин», «Декасан»
Имевшиеся многочисленные рекомендации о полезности местного применения антибиотиков для промывания, в том числе и брюшной полости, в настоящее время признаны нецелесообразными по следующим соображениям:
•
•Во-первых, в ряде рандомизированных исследований не выявлен положительный эффект аппликационного использования антибиотиков на степень выраженности инфекционного процесса и в конечном варианте— на снижение летальности.
•
•Во-вторых, отмечено нарастание антибиотикорезистентности проблемных возбудителей в ходе использования растворов с антибиотками.
•
•В-третьих, у больных с аппликационным типом применения антибиотиков зарегистрировано достоверно более высокое количество аллергических реакций.
•После санации брюшной полости определяются показания к дренированию кишечной трубки при наличии признаков паралитической непроходимости кишечника.
•Особую важность имеет дренирование начального отдела тощей кишки на протяжении 50—70 см. При этом для полноценного дренирования желудка и предотвращения регургитации необходим отдельный канал зонда, заканчивающийся в желудке, или отдельный зонд, введенный в желудок через другой носовой ход.
•Завершающий этап операции состоит в дренировании брюшной полости и создании условий для пролонгированной санации брюшной полости в послеоперационном периоде
•
•Отдельно дренируются боковые каналы брюшины, поддиафрагмальное и подпеченочное пространство, полость малого таза.
•Следует заметить, что попытки полноценной санации брюшной полости при распространенном перитоните через несколько изолированных дренажей, введенных в различные ее отделы, неэффективны.
•
•Область санации при этом уже через 3—4 часа отграничивается вследствие спаечного процесса объемом в 4—б кубических сантиметров вокруг конечной части дренажной трубки
•Варианты завершения первичной операции при распространенном перитоните определены выбором дальнейшей тактики хирургического лечения в режиме "по требованию" или "по программе".
Если полноценно санировать полость брюшины в ходе операции не удается, особенно при выраженных гнойно-фибринозных напластованиях и воспалительных изменениях висцеральной брюшины, покрывающей паретичные кишечные петли, более целесообразной формой пролонгированной санации брюшной полости является программированная повторная санация (Федоров В.Д., 1974; Кузин М.И., 1986; Гостищев В.К. и соавт., 1992).
•Для этого первичное оперативное вмешательство завершают наложением провизорных швов на кожу и подкожную клетчатку без ушивания брюшины и мышечно-апоневротического слоя (с целью декомпрессии полости брюшины в условиях пареза кишечника).
•Спектр методов, предложенных мировой хирургической практикой для разрешения этих задач, достаточно широк: от полного отрицания необходимости фиксации краёв операционной раны в межоперативном периоде до применения сложных специальных устройств, обеспечивающих программируемый доступ в брюшную полость.