Уровень АД: Артериальная гипертония 2 степени
Факторы риска: мужской пол, семейный анамнез, ожирение, курение
Поражение органов-мишеней: 1) поражение почек – микроальбуминурия (т.к. соотношение альбумин/креатинин больше 22 мг/г)
Ассоциированные клинические состояния: 1) Хроническая почечная недостаточность (СКФ низкая, в норме 90-110)
Диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадия (так как есть ассоциированные клинические состояния), 2 степень (по уровню АД, так как не получал антигипертензивную терапию). Риск 4 – очень высокий (так как есть ассоциированные клинические состояния). Хроническая почечная недостаточность.
Уровень АД: Артериальная гипертензия 2 степени
Факторы риска: абдоминальное ожирение (окружность талии >102) , пол, дислипидемия (ОХС>5, ХС-ЛПНП>5,2 ТГ>1,7 ХС-ЛПВП<1)
Поражение органов-мишеней: 1) Сердце – гипертрофия ЛЖ (ИММЛЖ>125)
Ассоциированные клинические состояния отсутствуют
Диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадия, 2 степень. Риск 3 – высокий. Дислипидемия IIb тип.
Уровень АД: Артериальная гипертония, степень не установлена, так как получает антигипертензивную терапию
Факторы риска: абдоминальное ожирение (окружность талии >88), дислипидемия (ОХС>5)
Поражение органов-мишеней: 1) Сосуды (толщина интимо-медиального комплекса >0,9)
Ассоциированные клинические состояния: 1) Перенесённый 2 года назад инсульт
Диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадия. Дислипидемия.
Синдром хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (перемежающая хромота), потому что – переписать все описанные жалобы и данные обследования.
Обследование: Определение лодыжечно-плечевого индекса, артериография, биохимический анализ крови (для определения уровня ХС, установить наличие дислипидемии)
Синдром стенокардии. Стенокардия напряжения (так как характерные локализация, характер боли, иррадиация, продолжительность; купируется нитроглицерином, возникает при физической нагрузке) 2 функциональный класс (лёгкое ограничение физической нагрузки, при подъёме на более, чем 1 лестничный пролёт).
Факторы риска: возраст, пол, курение, дислипидемия.
Обследование: ЭКГ (признаки ишемии миокарда во время приступа), лучше суточная запись ЭКГ; тредмил-тест или велоэргометрия (признаки ишемии миокарда на ЭКГ во время проведения); коронароангиография (признаки стеноза коронарных артерий).
Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 функциональный класс.
Острый коронарный синдром (боли за грудиной, жгучие, с иррадиацией; длительность более 15 минут страх смерти, холодный пот, одышка)
Обследование: ЭКГ (с подъёмом ST или без? С зубцом Q или без?), биохимический анализ крови для выявления кардиоспецифических маркёров: тропонины I и T, КФК-МВ)
Тактика ведение: после результатов ЭКГ и бх крови определяем, это инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия.
А) ИМ: купирование болевого синдрома наркотическими анальгетиками, нейролептаналгезия; тромболизис; ангиопластика; медикаментозное лечение аспирином, бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, статинами.
Б) Нестабильная стенокардия: антиишемические препараты (бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов), антитромботические препараты, антитромбоцитарные (дезагреганты), антиангинальные (нитраты), коронарная реваскуляризация.
Синдромы: 1) Острый коронарный синдром. Передний распространённый инфаркт миокарда с подъёмом ST (на основании уровня Тропонина I и подъёма ST). 2) Синдром нарушения ритма сердца – синусовая тахикардия (ЧСС=120).
Принципы лечения: купирование болевого синдрома наркотическими анальгетиками, нейролептаналгезия; тромболизис; ангиопластика; медикаментозное лечение аспирином, бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, статинами.
Синдромы: синдром дыхательной недостаточности, синдром недостаточности кровообращения, синдром артериальной гипертонии
Диагноз: Острая сердечная недостаточность, альвеолярный отёк нижних отделов лёгких, осложнение – гипертонический криз.
Тактика ведения: 1) Дыхание 100% кислородом, обезболить наркотическими анальгетиками внутривенно; 2)Нормализовать АД и устранить нарушения, способные вызвать снижение сократимости миокарда; диуретики и нитроглицерин внутривенно; 3) Убедиться в отсутствии гиповолемии и назначить вазодилататоры; 4) устранить причины, лежащие в основе ОСН – стрессовые факторы.
Аускультативная картина соответствует таковой при сухом перикардите: тоны сердца приглушены, шум трения перикарда.
Синдромы: общевоспалительный, синдром кардиалгии, синдром поражения перикарда
Исследование: ЭКГ, анализ крови
Аускультативная картина: ритм перепела
Исследование пульса: дефицит пульса (возникает при фибрилляции предсердий)
Ожидаемые изменения на ЭКГ: признаки несинусового ритма – отсутствие зубца P перед каждым комплексом QRS, разные интервылы R-R, волны фибрилляции f
Диагноз: Хроническая ревматическая лихорадка (частые ангины, суставные атаки). Митральный стеноз (по аускультативной картине). Как осложнение – фибрилляция предсердий.
Задача 11
Аускультативная картина: ослабление II тона во II межреберье справа от грудины и грубый систолический шум там же говорят о стенозе устья аорты
Синдромы: Синдром относительной коронарной недостаточности (по типу стенокардии), синдром поражения клапанов
Обследование: ЭКГ, ЭХО-КГ, возможно рентген
Задача 12
Аускультативная картина: соответствует недостаточности аортального клапана.
Изменения АД: при недостаточности аортального клапана происходит увеличение систолического выброса, что ведёт к увеличению систолического АД; регургитация приводит к снижению диастолического АД. Таким образом, пульсовое давление высокое.
Обследование: ЭКГ, ЭХО-КГ, возможен рентген.
Задача 13
Аускультативная картина: соответствует митральной недостаточности.
Синдромы: Синдром поражения клапанов, синдром хронической сердечной недостаточности (на основании характерных симптомов).
Необходимое обследование: ЭКГ, ЭХО-КГ, исследование мозгового натрийуретического пептида, магнезиальное время, тест 6-минутной ходьбы
Задача 14
Синдром сердечной недостаточности (хронической)
Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность (по малому и большому кругам), стадия IIб, 4 функциональный класс.
Необходимое обследование: ЭКГ, ЭХО-КГ, исследование мозгового натрийуретического пептида, магнезиальное время, тест 6-минутной ходьбы
Задача 15
Результаты общего обследования: признаки сердечной недостаточности правожелудочковой (отёки, акроцианоз, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит) и левожелудочковой (одышка в покое). Расширение границ сердца вправо говорит об увеличении правых отделов сердца.
Результаты аускультации: систолический шум в 4 точке аускультации – трикуспидальная недостаточность; акцент 2 тона на лёгочной артерии – повышение давления в ЛА.
Синдромы: синдром недостаточности кровообращения (акроцианоз, головокружение, периодические обмороки), синдром сердечной недостаточности (хронической), синдром поражения клапанов сердца, синдром лёгочной гипертонии.
Необходимое обследование: ЭКГ, ЭХО-КГ, исследование мозгового натрийуретического пептида, магнезиальное время, тест 6-минутной ходьбы, рентгенография грудной клетки.
Синдром артериальной гипертонии (если не получает анигипертензивную терапию, то 2 степень)
Причина: гиперальдостеронизм вторичная АГ)
Необходимое обследование: исследование альдостерона и активности ренина, их отношения; визуализация надпочечников (КТ, МРТ).
Результаты измерения АД: артериальная гипертония (если не получает анигипертензивную терапию, то 1 степень)
Причина: феохромоцитома (вторичная АГ)
Результаты общего обследования: Ожирение I степени (ИМТ в пределах 30-34,9). Абдоминальное ожирение (окружность талии >88).
Результаты пальпации: смещение верхушечного толчка кнаружи от левой среднеключичной линии на 2-2,5 см от нормальной локализации. Площадь верхушечного толчка – верхняя граница нормы. Резистентность верхушечного толчка. Результаты характерны для гипертрофии ЛЖ.
Результаты перкуссии: Смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи (влево).
Результаты аускультации: Акцент 2 тона на аорте – высокое АД.
Уровень АД: Артериальная гипертония 2 степени
Факторы риска: Ожирение, дислипидемия
Поражение органов-мишеней: 1) Сердце – гипертрофия левого желудочка (на основании индекса Соколова-Лайона, ИММЛЖ)
Ассоциированные клинические состояния – нет
Диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадия, 2 степень. Средний добавочный риск. Дислипидемия.
Результаты общего обследования: Масса тела избыточная (ИМТ 25 – нижняя граница избыточной массы тела). Артериальное давление высокое (до назначения антигипертензивной терапии 3 степень).
Результаты пальпации: Гипертрофия ЛЖ (смещение верхушечного толчка на 3-3,5 см влево, резистентный верхушечный толчок).
Результаты перкуссии: Гипертрофия ЛЖ (расширение границ относительной сердечной тупости влево)
Результаты аускультации: Акцент 2 тона во 2 точке (над аортальным клапаном) из-за высокого АД. Систолический шум над почечными артериями – стеноз почечных артерий.
Уровень АД: Артериальная гипертония (до получения терапии 3 степень).
Наиболее вероятная причина повышения АД: Реноваскулярная АГ - стеноз почечных артерий вследствие атеросклероза.
Необходимое обследование: УЗИ почек, дуплексное сканирование почечных артерий, аорторенография, нефросцинтиграфия с каптоприлом.
Факторы риска: мужской пол, курение, дислипидемия
Поражение органов-мишеней: 1) Сердце – гипертрофия ЛЖ (Индекс Соколова-Лайона >35мм); 2) Почки - повышение креатинина сыворотки.
Ассоциированные клинические состояния: 1) Хроническая почечная недостаточность (СКФ низкая, значительное повышение креатинина). 2) Возможна тяжёлая ретинопатия, так как пациент жалуется на снижение зрения (недостаточно данных, чтобы точно можно было констатировать тяжёлую ретинопатию).
Диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадия. Риск 4. Хроническая почечная недостаточность.
Результаты общего осмотра: Розовая мокрота пенистая, ортопноэ, клокочущее дыхание, влажные хрипы – отёк лёгких, застой крови в малом круге. Акроцианоз, набухшие шейные вены – недостаточность кровообращения (левожелудочковая СН). Расширение границ относительной тупости влево – гипертрофия и дилатация левого желудочка.
Результаты аускультации лёгких: Отёк лёгких (разнокалиберные влажные хрипы, клокочущее дыхание).
Результаты аускультации сердца: акцент 2 тона над аортой – повышение давления.
Уровень Ад:
Результаты ЭКГ: Гипертрофия ЛЖ (по индексу Соколова-Лайона). Депрессия сегмента ST в V4-V6 свидетельствует об ишемии миокарда ЛЖ в связи с его гипертрофией.
Синдромы: синдром дыхательной недостаточности (ЧДД=30, одышка, клокочущее дыхание), синдром нарушения ритма (синусовая тахикардия), синдром гипертрофии ЛЖ (по индексу Соколова-Лайона), синдром артериальной гипертонии.
Диагноз: Гипертонический криз как осложнение гипертонической болезни. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
Необходимое обследование: биохимический анализ крови (дислипидемия? Уровень Тропонина для исключения ИМ без подъёма ST), анализ мочи (поражение почек?), ЭХО-КГ
Принципы лечения: Купирование гипертонического криза (Нитропруссид натрия, фуросемид). Лечение ГБ: бета-блокаторы, иАПФ, диуретики.