Материал: Bilet_20

Билет № 20

1. Срединный нерв, наиболее характерные зоны страдания, клиника поражения.

2. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, компрессионно-корешковые, компрессионно-сосудистые проявления, клиника, диагностика, лечение консервативное и хирургическое

3. Электромиография (стимуляционная и игольчатая) в диагностике неврологических заболеваний.

4. Задача ABO и резус

1. Срединный нерв, наиболее характерные зоны страдания, клиника поражения.

+ Срединный нерв – образуется из плечевого сплетения из среднего и нижнего первичных пучков и медиального и латерального вторичных.

Мышцы:

1. Круглый пронатор - при сокращении - предплечье из положения супинации переходит в положение пронации. Симптомы поражения – предплечье в положении супинации, кисть в положении супинации

2. Длинная ладонная мышца – при сокращении кисть совершает ладонное сгибание. При поражении – кисть в положении тыльного сгибания.

3. Лучевой сгибатель кисти – принимает участие в ладонном сгибании и отведении в лучевую сторону кисти. Поражение – кисть разогнута с девиацией в локтевую сторону.

4. Поверхностный сгибатель пальцев (2-5) – сгибает средние фаланги этих пальцев. Функцию проверяем – руки в замок. Поражение – пальцы разогнуты в этих фалангах.

5. Глубокий сгибатель 2-3 пальцев - сгибание ногтевых фаланг этих пальцев. Функция – царапающие движения, колечки. При поражении ногтевые фаланги разогнуты.

6. Длинный сгибатель 1 пальца – при сокращении сгибается ногтевая фаланга 1 пальца. Функция – колечко.. поражение ногтевая фаланга 1 п разогнута.

Мышцы области тенара:

1. Мышца противопоставляющая 1 п. – коснуться основания мизинца. Функция удержать лист бумаги. Поражение 0 невозможно противопоставление 1 п.

2. Короткий сгибатель 1 п – сгибает 1 п, поражение – преобладает разгибание 1 п.

3. Короткая мышца отводящая 1 п – отводит 1 п , при поражении 1 п приведен.

Рука- «обезьянья кисть»

Кожная иннервация правой руки (синий – локтевой нерв, зеленый – срединный, красный - зона иннервации лучевого нерва)

Причинами являются:

• травма: поражение плеча при переломе средней части плечевой кости, локтя; чаще всего ладонной поверхности запястья при любой резаной ране, даже поверхностной;

• сдавление: головой спящего партнера — «паралич влюбленных»; наложение жгута; после длительной езды на велосипеде — «паралич велосипедистов».

Наиболее характерные зоны страдания нерва:

На плече срединный нерв может сдавливаться в «наднадмыщелковом кольце» или «плечевом канале». Этот канал существует только в тех случаях, когда плечевая кость имеет добавочный отросток, так называемый наднадмыщелковый апофиз, который располагается на 6 см выше медиального надмыщелка на середине расстояния между ним и передним краем плеча. От медиального надмыщелка плеча до наднадмыщелкового апофиза тянется фиброзный тяж. В результате образуется костно-связочный канал, через который проходят срединный нерп и плечевая или локтевая артерия. Существование наднадмыщелкового апофиза изменяет путь срединного нерва. Нерв смещается кнаружи, достигая внутреннего желоба бицепса, и натягивается. Синдром наднадмыщелкового локтевого желоба - это туннельный синдром, который характеризуется болью, парестезиями и гипестезией в зоне иннервации срединного нерва, слабостью сгибателей кисти и пальцев мышц, противопоставляющих и отводящих большой палец. Болезненные ощущения провоцируют разгибание предплечья и пронацию в сочетании с форсированным сгибанием пальцев. Наднадмыщелковый апофиз встречается в популяции примерно у 3 % лиц. Синдром наднадмыщелкового апофиза возникает редко.

Срединный нерв может сдавливаться также в области предплечья, где он проходит два фиброзно-мышечных туннеля (мышечная бутоньерка круглого пронатора и аркада поверхностного сгибателя пальцев). Два верхних пучка круглого пронатора (надмыщелковый - изнутри и венечный - снаружи) образуют кольцо, проходя через которое срединный нерв отделяется от расположенной латерально от него плечевой артерии. Несколько ниже нерв, сопровождаемый локтевой артерией и венами, проходит через аркаду поверхностного сгибателя пальцев. Аркада располагается в наиболее выпуклой части косой линии луча, на внутреннем склоне венечного отростка. Анатомической основой для раздражения нерва является гипертрофия круглого пронатора либо, иногда, - необычно толстый апоневротический край поверхностного сгибателя пальцев.

Синдром круглого пронатора - компрессия срединного нерва при его прохождении, как через кольцо круглого пронатора, так и через аркаду поверхностного сгибателя пальцев. Клиническая картина включает в себя парестезии и боли в пальцах и кисти. Боли нередко иррадиируют на предплечье, реже - на предплечье и плечо. Гипестезия выявляется не только в пальцевой зоне иннервации срединного нерва, но и внутренней половине ладонной поверхности кисти. Часто обнаруживается парез сгибателей пальцев, а также противопоставляющей мышцы и короткой отводящей мышцы I пальца. Постановке диагноза помогают выявление местной болезненности при надавливании в области круглого пронатора и возникновение при этом парестезии в пальцах, а также элевационный и турникетный тесты.

Следующий уровень возможной компрессии срединного нерва - запястье. Здесь расположен запястный канал, дно и боковые стенки которого образуют кости запястья, а крышу - поперечная ладонная связка. Через канал проходят сухожилия сгибателей пальцев, а между ними и поперечной ладонной связкой - срединный нерв. Утолщение сухожилий сгибателей пальцев или поперечной ладонной связки может привести к компрессии срединного нерва и питающих его сосудов. Синдром запястного канала относится к группе туннельных невропатий.

Синдром запястного канала наиболее часто встречается у женщин старшего возраста. Это заболевание считается профессиональным у работников, выполняющих монотонные сгибательно-разгибательные движения кисти (например, при сборке машин). Также этим заболеванием страдают сурдопереводчики и мотогонщики, пианисты, а также боулеры, барабанщики и нередко художники со стажем. Широко распространено представление, что длительная ежедневная работа на компьютере, требующая постоянного использования клавиатуры, является фактором риска развития синдрома запястного канала.[

Синдром запястного канала проявляется болью, покалыванием и онемением (парестезией) в зоне иннервации срединного нерва (слабость сгибания кисти, большого и указательного пальцев, гипостезия их ладонной поверхности).

Для объективной диагностики синдрома запястного канала применяется тест Тинеля (перкуссия над местом прохождения срединного нерва в области запястья, в случае положительного теста сопровождается парестезией в пальцах и на ладони), а также тест Фалена (максимальное сгибание в течение трёх минут вызывает болезненность и парестезию на ладонной поверхности 1-3 и частично 4 пальцев).

2. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, компрессионно-корешковые, компрессионно-сосудистые проявления, клиника, диагностика, лечение консервативное и хирургическое.

Корешковый синдром - дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия (радикулит). Поражение корешков этого уровня клинически проявляется чувст (боль, парестезия, анестезия), двиг (парез отдельных мышечных групп) расстройствами, изменениями сухожильных рефлексов (сначала повышение, потом снижение). Име­ются также вегетативные нарушения. Одновременно определяют в разной степени проявляющиеся вертеброгенные синдромы: мышечно-тонические, вегетативно-сосудистые и нейродистрофические.

Основным клиническим синдромом поражения корешка L5 я-я боль в верхнем отделе ягодицы, кот иррадиирует по внеш пов-ти бедра, перед пов-ти голени и стопы в большой палец. Боль чаще стреляющего хар-ра, резко обостряется во время движений туловища, изменения положения тела, чиханья, кашля. В этих же участках наблюдается ощущение онемения. Во время осмотра отмечают слабость и гипотрофию мышц, кот разгибают большой палец, гипестезию в участке иннервации этого корешка. Коленные и ахилловые рефлексы не изменяются.

Синдром поражения корешка S1 характерный для остеохондроза пояснично-крестцового диска. Жалобы на боль в ягодичной области, кот распр по задней по­в-ти бедра, голени, внеш пов-ти стопы, иррадиирует в пятку, мизинец. Тонус мышц ягодицы, задней части бедра и голени снижен. От­мечают также слабость сгибателей большого пальца, иногда стопы. К ча­стым симптомам относят снижение/исчезновение ахиллового рефлекса. В участке иннервации S1 корешка определяют незначительную гипестезию.

Остеохондроз LIII межпозвонкового диска. Боль распр по перед пов-ти бедра и внутренней пов-ти голени. Отмечаются слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра. Снижа­ется или исчезает коленный рефлекс. Чувствительность кожи нарушается по корешковому типу, определяют гиперестезию, которая сменяется гипестезией.

Поражение L5 и S1 корешков. Боль в пояснично-крестцовом участке, чаще стре­ляющего хар-ра, с ощущением онемения. Боль иррадиирует по задней и внешней пов-ти бедра, голени и стопы. Физическая нагрузка, кашель, чиханье делают ее более острой. Движения позвоночника резко ограниченные во время наклонов. Боль может быть настолько силь­ной, что больной приобретает характерную позу. В основном он лежит на спине с согнутыми в коленных суставах нижними конечностями.

Поражение корешков поясничных и крестцовых сегментов СМ м/т сопровождаться вегетативными нарушениями, кот про­являются снижением t кожи, повышением потоотделения в участке иннервации соответствующих корешков, ослаблением пульса на со­ответствующих артериях.

Корешково-сосудистый синдром развивается вследствие компрес­сии корешковых/корешково-спинномозговых артерий грыжами пояс­ничных межпозвоночных дисков или под влиянием других факторов. Возникает клиника радикуло-ишемии или радикуломиелоишемии. М/т проявляться синдромами поражения эпиконуса, конуса, конского хвоста, «паралитического ишиаса». В клинике преобладают двиг, чув­ств р-ва при наличии умеренного или слабо выраженного болевого синдрома, а иногда и его отсутствия.

Диагностика:

Исследование смж, рентгенографию, КТ, МРТ позвоночника.

Лечение:

В острый период - постельный ре­жим, покой и обезболивающие. Твердая постель (щит). Местные средства: грелку, мешочек с горячим песком, горчичники, банки.

Анальгин - 3 мл 50 % р-ра, баралгин   2 мл внутри­мышечно.

Препараты с противовоспали­тельным и обезболивающим действием: мовалис 7,5 мг 2 р/д после еды на протяжении 5-7 дней или 1,5 мл в/м ч/з день (3-5 инфузий).

Для уменьшения отека корешка СМ нерва назначают дегидратационные средства: фуросемид 40 мг, гипотиазид - 25 мг в день в течение 3-4 дней, эуфиллин 10 мл 2,4 %р-ра в/в в 10 мл 40 % раствора глюкозы.

Физиотерапия: электрофорез ново­каина, кальция хлорида, магнитотерапию, массаж, ЛФК.

При стойком болевом синдроме используют хирургическое лечение. Проводят т/о при наличии беспрерывной боли, вы­раженных двигательных расстройств. Срочными показаниями к оператив­ному лечению я-я выпадения межпозвонкового диска с компрессией корешково-спинномозговой артерии и развитием двигательных расстройств в виде вялых парезов или параличей, нарушения мочеиспускания.