Хотя почки и называют выделительными органами, главная их работа - это поддержание гомеостаза внутренней среды: КЩР, белков плазмы, аминокислот, глюкозы, мочевины, ионов (Nа+, К+, Са2+, хлоридов, фосфатов и многих других). И, наконец, водного гомеостаза, т.е. количества жидкости в организме и связанных с ним показателей ОЦК и артериального давления.
При почечных нарушениях могут возникать патологические сдвиги всех перечисленных показателей.
Почки участвуют, кроме того, в гуморальной регуяции организма, выделяя в кровь ренин, эритропоэтины, активные кинины и другие БАВ.
Аппаратом, выполняющим перечисленные выше функции, является нефрон- структурная и функциональная единица почки.
Процессы, происходящие в нефроне можно описать в виде 3-х его функций:
-клубочковой фильтрации;
-канальцевой реабсорбции;
-канальцевой секреции.
Эндокринная функция осуществляется в основном юкстагломерулярном аппарате нефрона.
Однако, некоторые функции почки, например, противоточно-множительного механизма, концентрирование мочи и др. осуществляются почкой как целостным органом.
НАРУШЕНИЯ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ
В среднем за одни сутки в почках фильтруется 160-180 литров жидкости. Это т.н. первичная моча, которая содержит незначительное количество мелкодисперсных белков и почти такое же, как в плазме крови, количество кристаллоидов(глюкозы, мочевины, креатинина и др.) и электролитов (Na,K,Pи др.). Фильтрация зависит от:
- количества функционирующих нефронов;
- характеристик почечного кровотока;
- уровня фильтрационного давления, которое определяется по формуле:
ФД=ГД-(ОД+ВКД)
40 мм. рт.ст.=75 мм. рт.ст.-(25 мм. рт.ст.+10 мм. рт.ст.), где
ФД – фильтрационное давление, ГД – гидростатическое давление в капиллярах клубочков, ОД – онкотическое давление плазмы крови, ВКД – внутриканальцевое давление.
Следовательно, снижение объема фильтрации может быть обусловлено:
1.Снижением фильтрационного давления в капиллярах клубочков:
а)при системных падениях артериального давления ниже 70-80 мм рт. ст. (шоковое состояние, снижение сердечного выброса, гиповолемии);
б)регионарным снижением почечного кровотока при гиперка-техоламинемиях различного генеза.
в)системным повышением онкотического давления плазмы при сгущении крови.
г)увеличением давления в нефроне вследствие блокады мочевыводящих путей (камни, сдавления и др.).
2.Патологическими процессами, снижающими количество функционирующих клубочков - такими как гломерулонефриты, острая почечная недостаточность (ОПН), хроническая почечная недостаточность (ХПН). Сюда же можно отнести процессы, снижающие проницаемость мембран клубочков из-за их утолщения, например, при сахарном диабете, амилоидозе.
Последствием снижения скорости клубочковой фильтрации может быть уменьшение суточного количества мочи. Если количество мочи, выделяемой за сутки, составляет менее 500 мл, это обозначают термином олигурия, а менее 100 мл за сутки – анурия. При этом в крови накапливаются вещества, которые обычно выводятся с мочой. Это мочевина и креатинин – их увеличение в крови называют азотемией. Также развивается гипергидратация, нарушение ионного равновесия и КЩР. Олигурия в результате снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является начальной стадией острой почечной недостаточности (ОПН).
Увеличение объема фильтрации возникает:
1.При повышении фильтрационного давления
а)при гиперкатехоламинемиях, например, при стрессе, т.к. выносящие артерии (vasefferent) более чувствительны к катехоламинам, чем приносящие (vasafferent);
б)при снижении тонуса мышц стенок приносящих артериол под действием кининов, простагландинов;
в)при снижении онкотического давления крови.
2. При увеличении проницаемости мембран клубочков под действием БАВ: кининов, гистамина, гидролитических ферментов и т.д.
Увеличение клубочковой фильтрации тоже приводит к нарушению водно-солевого баланса. А если это развивается в результате повышения проницаемости мембран клубочков, то это может привести к потере крупномолекулярных белков в результате неселективной протеинурии.
НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ
Реабсорбция– транспорт ионов, жидкости и других веществ из первичной мочи в кровь.
Большая часть компонентов жидкой части крови, профильтровавшихся в клубочках, в канальцах реабсорбируется обратно во внутреннюю среду: 95,5% Na+, 99% Са2+, 99,95% бикарбоната, 93% фосфатов, от 50 до 80% мочевины, практически 100% белка, аминокислот, глюкозы.
Реабсорбция может быть активной, осуществляться с затратой энергии (белок, аминокислоты, глюкоза, Na+, Са2+, и др.) и пассивной, без затрат энергии в силу осмотических градиентов (вода, мочевина и др.).
Причины снижения реабсорбции:
1.Патологическое состояние эпителия канальцев:
а) функциональная декомпенсация, истощение эпителиоцитов (например, при ХПН);
б) функциональная незрелость эпителиоцитов, после некроза и регенерации (ОПН).
2.Недостаточное энергообеспечение вследствие гипоксии (ишемия, венозный застой).
3.Блокада ферментов - пермеаз соответствующими ингибиторами. Например, соединениями тяжелых металлов - мочегонными препаратами, глюкозидом флоридзином (см. ниже).
4.Дефицит стимулирующих гормонов (альдостерон, АДГ).
5.Генетические дефекты ферментных систем - наследственные тубулопатии.
Пассивная реабсорбция тормозится при так называемом "осмотическом диурезе" - повышение осмотического давления в первичной моче, например при глюкозурии.
Усиление реабсорбциинаблюдается, как правило, при избытке регуляторных гормонов, например, альдостерона (гиперальдостеронизм), АДГ, паратирина и др.
НАРУШЕНИЯ КАНАЛЬЦЕВОЙ СЕКРЕЦИИ
Секреция– перенос ионов и веществ из клеток эпителия канальцев в мочу. В результате секреции во вторичной моче появляются вещества, которых не было в первичной моче.
Активно (с затратой энергии) транспортируется из крови в первичную мочу К+, водородные ионы (ацидогенез),NH3(аммониогенез), мочевая кислота, многие чужеродные вещества, в том числе лекарственные препараты.
Снижение канальцевой секреции
Поскольку в основе секреции лежит активный транспорт, патогенез ее нарушений во многом аналогичен патогенезу нарушений реабсорбции.
Исключение составляет "осмотический диурез", не влияющий на транспорт молекул в сторону просвета канальцев.
Усиление канальцевой секреции
Это явление может быть гормонально обусловленным (гиперальдостеронизм).
Интенсивность секреции чужеродных соединений (медикаментов), растет при повышении их концентрации в крови.
Нарушение секреции Н+и К+могут повлечь за собой так называемые канальцевый ацидоз и алкалоз, гипер- и гипокалиемию.
Снижение секреции мочевой кислоты лежит в основе подагры.
Недостаточная секреция лекарственных препаратов может привести к лекарственной болезни.
Ренальные нарушения
Заболевания почек сопровождаются нарушениями образования и выделения мочи. Они могут выражаться в виде изменения количества мочи, ее относительной плотности и состава (мочевой синдром). Количество выделяемой за сутки мочи может быть повышенным (полиурия), пониженным (олигурия) или крайне низким (анурия).
Полиурия (polys - много, uron - моча) характеризуется увеличением объема суточного диуреза свыше 2000 мл независимо от объема выпитой жидкости. В механизме развития полиурии играют роль увеличение клубочковой фильтрации плазмы крови и (или) уменьшение реабсорбции жидкости в канальцах. Последнее имеет место на полиурической стадии острой и хронической почечной недостаточности, а также при прекращении секреции АДГ. У здорового человека может формироваться временная полиурия в результате повышенной водной нагрузки.
Олигурия (olygos - малый) характеризуется снижением суточного диуреза до 500-200 мл. Причинами этого могут являться уменьшение объема клубочкового фильтрата, усиление реабсорбции воды в канальцах почек или затруднение оттока мочи. У здорового человека олигурия возникает при ограничении принимаемой жидкости.
Анурия (an - отсутствие) характеризуется прекращением мочеотделения или выделением мочи в количестве менее 200 мл/ сутки. По механизму развития различают анурию преренальную, ренальную и постренальную. Примером преренальной анурии является прекращение мочеотделения в результате рефлекторного торможения функции почек при сильных болевых ощущениях. Травма, заболевание одной почки или сдавление одного мочеточника тормозят функцию второй почки и также могут вызвать анурию. В механизме развития рефлекторной анурии играют роль спазм приносящих артериол почечных клубочков и стимуляция секреции АДГ.
Ренальная анурия возникает на определенной стадии острой почечной недостаточности в связи с резким снижением объема клубочковой фильтрации и закупоркой канальцев.
Постренальная анурия имеет место при наличии препятствия для оттока мочи на каком-либо уровне мочевого тракта, а также при параличе мочевого пузыря.
Наряду с объемом суточной мочи могут изменяться частота мочеиспускания и распределение выделения мочи в течение суток. При ряде заболеваний почек и некоторых нарушениях в мочевыводящих путях наблюдается превалирование ночного диуреза над дневным - никтурия (от nictos - ночь), тогда как у здорового человека объем дневного диуреза составляет 65-80% от общего объема суточной мочи.
Частота мочеиспускания может увеличиваться (поллакиурия, от греч. pollakis - часто) или снижаться (оллакизурия, от греч. ollakis - редко).
Относительная плотность мочи является показателем концентрационной способности почек. У здорового человека, как уже отмечалось, она колеблется от 1002 до 1035 в зависимости от количества поступившей в организм жидкости. В условиях патологии относительная плотность мочи может изменяться независимо от поступления в организм жидкости, она может увеличиваться (гиперстенурия), уменьшаться (гипостенурия) или соответствовать относительной плотности клубочкового фильтрата (изостенурия).
Гиперстенурия (hyper - много, sthenos - сила) характеризуется увеличением относительной плотности мочи более 1030 вследствие усиления процесса реабсорбции воды в дистальном отделе нефрона (при сухоядении, больших внепочечных потерях внеклеточной жидкости).
Гипостенурия (hypo - мало) означает снижение относительной плотности мочи (1002-1012); при пробе с сухоядением относительная плотность мочи не достигает 1026.
Изостенурия (isos - равный) - относительная плотность мочи очень мало колеблется в течение суток и соответствует относительной плотности клубочкового фильтрата (1010).
Гипо- и изостенурия свидетельствуют о нарушении концентрационной способности почек. Это происходит при ренальной форме острой почечной недостаточности, хронической почечной недостаточности, гипофункции надпочечников, отсутствии АДГ, а также при гиперкальциемии и дефиците калия, которые нарушают нормальное действие АДГ на клетки собирательных трубочек и дистальных извитых канальцев.
Изменения состава мочи характеризуются появлением в ней белка (протеинурия), глюкозы (глюкозурия), аминокислот (аминоацидурия), крови (гематурия), лейкоцитов (лейкоцитурия), цилиндров (цилиндрурия), клеток эпителия почечных канальцев или мочевыводящих путей, кристаллов различных солей или аминокислот (кристаллурия), микроорганизмов (бактериурия).
Протеинурия. В норме проникновению белков плазмы крови в клубочковый фильтрат препятствуют гломерулярный фильтр (эндотелий, базальная мембрана, подоциты) и электростатический заряд этих структур, который отталкивает отрицательно заряженные молекулы, в том числе молекулы альбумина. Заряд клубочкового фильтра обусловлен присутствием в нем сиалогликопротеина и гликозаминогликанов.
У здорового человека в клубочках из плазмы крови фильтруется 0,5 г белка/сутки (преимущественно альбумина). Значительная часть поступившего в клубочковый фильтрат белка реабсорбируется в проксимальных канальцах посредством пиноцитоза. Общее количество белка, выделяющегося с суточной мочой, в норме составляет около 50 мг и не обнаруживается обычными лабораторными
методами. Выделение с мочой более 150 мг белка/сутки называется протеинурией.
По механизму развития различают клубочковую и канальцевую протеинурию. Первая связана с повышенной проницаемостью клубочкового фильтра, вторая - с нарушением реабсорбции белка в проксимальном. В последнем случае белок накапливается в интерстициальной ткани и обусловливает отек почечной паренхимы.
Кроме этого выделяют функциональную и патологическую протеинурию.
Функциональная протеинурия может иметь место у людей со здоровыми почками. Существует несколько разновидностей функциональной протеинурии: ортостатическая, протеинурия напряжения, лихорадочная, застойная и идиопатическая. Ортостатическая протеинурия возникает у некоторых людей (чаще в молодом возрасте) при длительном стоянии или ходьбе; при смене положения тела на горизонтальное она исчезает. Протеинурия напряжения наблюдается примерно у 20% здоровых людей после тяжелой физической нагрузки. Лихорадочная протеинурия возникает чаще у детей и стариков; при нормализации температуры тела она исчезает. Застойная протеинурия наблюдается при застойной недостаточности кровообращения. Следует также иметь в виду возможность развития протеинурии у здоровых женщин в конце беременности. Общей особенностью всех видов функциональной протеинурии являются ее небольшие размеры - обычно не более 1 г белка/сутки.
Патологическая протеинурия связана с различными заболеваниями. Она подразделяется на преренальную, ренальную и постренальную.
Преренальная протеинурия (или перегрузочная) устанавливается при повышенном содержании в плазме крови низкомолекулярных белков, таких, как легкие цепи иммуноглобулинов (белок БенсДжонса), миоглобин, гемоглобин, лизоцим. Эти белки легко проходят через клубочковый фильтр, но не полностью реабсорбируются канальцевым эпителием. Такой вид протеинурии развивается при миеломной болезни, моноцитарном лейкозе, рабдомиолизе, внутрисосудистом гемолизе и др. Размер преренальной протеинурии может достигать 20 г белка/сутки.
Ренальная протеинурия может быть связана с поражением как клубочков, так и канальцев. Она развивается при гломерулонефритах, интерстициальном нефрите, пиелонефрите, амилоидозе, остром канальцевом некрозе, тубулопатиях и некоторых других заболеваниях. Выделение белка с мочой колеблется в пределах 1-3 г белка/сутки и выше. Если оно превышает 3 г белка/сутки, развивается нефротический синдром.
Постренальная протеинурия (внепочечная) регистрируется при заболеваниях мочевыводящих путей, она обусловлена поступлением в мочу экссудата.
Патологическая ренальная клубочковая протеинурия подразделяется на селективную и неселективную протеинурию. Развитие селективной протеинурии связано с утратой клубочковым фильтром способности отталкивать отрицательно заряженные молекулы белка и, таким образом, препятствовать их прохождению в ультрафильтрат. Поскольку диаметр пор фильтра (70 нм) превышает размер молекул альбумина и трансферрина, то эти белки свободно проходят через незаряженный фильтр, и развивается массивная протеинурия. Она наблюдается при нефротическом синдроме с минимальными изменениями, которые выражаются в потере тонких переплетающихся ножек отростков подоцитов.
Неселективная протеинурия возникает при утрате гломерулярным фильтром способности регулировать прохождение молекул белка в зависимости от их размера. В связи с этим в ультрафильтрат поступают не только альбумины и трансферрин, но и крупнодисперсные белки плазмы, например иммуноглобулины G1, а2-макроглобулин и β-липопротеины.
Гематурия (от греч. haima - кровь) - присутствие крови в моче. Различают микро- и макрогематурию. Микрогематурия не изменяет цвета мочи, ее можно выявить только при микроскопии осадка или с помощью индикаторной полоски. Макрогематурия придает моче цвет мясных помоев. Причины развития гематурии разнообразны: 1) заболевания почек - гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз, поражение почек при системной красной волчанке, пурпуре Шенлейна-Геноха, туберкулезе и др.; 2) повреждения мочевыводящих путей при почечно-каменной болезни, уролитиазе, травмах, развитии опухолей и др. Гематурия иногда обнаруживается при больших физических нагрузках.
Цилиндрурия - присутствие в осадке мочи плотных масс, подобных слепкам почечных канальцев, в которых они формируются.
В зависимости от состава различают цилиндры гиалиновые, зернистые, эпителиальные, жировые, восковидные, гемоглобиновые, эритроцитарные и лейкоцитарные. Матрицей цилиндров являются белки. Гиалиновые цилиндры состоят почти исключительно из белка Тамма-Хорсфалля, иногда они обнаруживаются в моче здоровых людей. В состав других цилиндров также входят белки почечного или плазменного происхождения. Присутствие цилиндров, как правило, свидетельствует о заболевании почек (гломерулонефриты, острый некроз почек, амилоидоз, пиелонефрит и др.).
Лейкоцитурия - присутствие в моче лейкоцитов в количестве более 5 в поле зрения микроскопа. Выявляется при остром и хроническом пиелонефрите и воспалительных процессах в мочевыводящих путях.
Экстраренальные нарушения при заболеваниях почек
При тяжелых заболеваниях почек, сопровождающихся их функциональной недостаточностью, развиваются:
• гиперазотемия (повышение содержания в сыворотке крови креатинина, мочевины, мочевой кислоты и других метаболитов белкового и пуринового обменов);
• нарушения обмена электролитов (гипер- и гипокалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия и др.);
• гипопротеинемия и диспротеинемия;
• нарушение кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз);
• гипоили гипергидратация с развитием отеков и водянок;
• остеопороз и остеомаляция;
• неврологические расстройства (судороги, спутанность сознания, кома и др.);
• эндокринные нарушения (гиперпаратиреоз, гиперпролактинемия и др.);
• артериальная гипертония; в механизме ее развития играют роль гипергидратация и гипернатриемия и в ряде случаев - активация РААС;
• левожелудочковая недостаточность, остановка сердца под действием гиперкалиемии;
• анемия (гипорегенеративная, нормо-, реже микроцитарная, гипоили нормохромная); в механизме развития анемии играют роль угнетение эритропоэза вследствие недостаточного образования эритропоэтина и токсического действия «средних молекул», повышенное разрушение эритроцитов вследствие понижения их осмотической и механической резистентности, а также кровотечения;
• иммунодепрессия (угнетение гуморального и клеточного иммунитета), снижение фагоцитарной активности лейкоцитов.
Большинство указанных явлений обнаруживаются при хронической и острой почечной недостаточности, менее часто они возникают при остром и хроническом гломерулонефрите, различных нефропатиях.
| 05_Холера |
| 10.4. Исследование регистров |
| 1112 |
| 12 |
| 1285 |
| 1560 |
| 1568 |
| 1604248853606027 |
| 1673 |
| 17 |