Ситуационная задача № 1.

Содержательная часть

У мальчика 12 лет две недели назад сняли клеща с кожи головы над правым ухом. Заболел с повышения температуры тела до 37,4°C, появилось покраснение кожи в виде округлого пятна в месте укуса клеща, которое постепенно увеличивалось в диаметре. Вызвали врача-педиатра участкового.

Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы физиологической окраски, в области волосистой части головы эритема диаметром 10 см с просветлением в центре. Пальпируются увеличенные до 1,0 см заднешейные и затылочные лимфоузлы справа, безболезненные. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, небные миндалины рыхлые с обеих сторон. В лёгких везикулярное дыхание, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС – 92 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Стул и диурез не нарушены.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз.

Диагноз: Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма), эритемная форма, легкой степени тяжести

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз поставлен на основании:

· Эпиданамнеза: укус клещем две недели назад без проведения экстренной химиопрофилактики;

· Общеинтоксикационного синдрома: повышение температуры до субфебрилитета;

· Синдрома экзантемы: появление кольцевидной эритемы в месте укуса клеща, диаметром 10 см с просветлением в центре

· Синдрома регионарного лимфаденита: увеличение лимфатических узлов на стороне укуса клеща справа заднешейных, затылочных, нѐбной миндалины.

3. Какие необходимо провести исследования для подтверждения диагноза?

- ИФА или (нРИФ) (в парных сыворотках) определение уровней IgM и IgG к B.burgdorferi s.l

- При получении сомнительных либо высокой вероятности ложноположительных результатов ИФА/РНИФ, рекомендовано выявление специфических антител к белкам боррелий методом иммунного блотинга (Western-blot).

- Рекомендовано выявление ДНК боррелий методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) из биологического материала (кровь, ликвор, суставная жидкость, моча, тканевые биоптаты).

4. Назовите препараты этиотропной терапии и длительность их применения.

Консервативное лечение

· Рекомендовано использование в качестве этиотропных средств для лечения ЛБ у детей антибиотики группы б-лактамов (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин+ клавулановая кислота (GPPs)

· Рекомендовано использование в качестве этиотропных средств для лечения ЛБ у детей антибиотики группы цефалоспоринов II-III поколения (цефураксим, цефтриаксон**, цефотаксим.

То есть Антибиотики широкого спектра (пенициллины, цефалоспарины, макролиды, тетрациклины) в течение:

при легкой степени тяжести курс лечения составляет 10-14 дней, при среднетяжелой форме – 14 дней, при среднетяжелой с развитием поражений суставов, сердца, нервной системы – 14-21 день

5. Каким препаратом необходимо было провести экстренную химиопрофилактику данного заболевания? Обоснуйте.

· Рекомендовано начинать экстренную антибактериальную профилактику БЛ при обнаружении в клеще боррелий не позднее 5-х суток с момента присасывания клеща

· Рекомендовано в качестве экстренной антибиотикопрофилактики назначать цефалоспорины III поколения (внутримышечно) в течение 3 суток.

· Рекомендовано, в качестве экстренной антибиотикопрофилактики, назначать полусинтетические пенициллины (назначаются: амоксициллин** 20 мг/кг/сут, либо Амоксициллин + Клавулановая кислота** 0,375 – 3 раза в сутки – 5 дней )

· Рекомендовано в качестве экстренной антибиотикопрофилактики назначать пенициллины продленного действия.

Препараты из группы тетрациклинового ряда (Доксициклин, Юнидокс солютаб) в течение 5-10 дней, так как к данному препарату чувствительны и другие бактерии, передаваемые клещами (анаплазмы, риккетсии)!!!

Ситуационная задача № 2.

Содержательная часть

Ребенок 12 лет. Заболел остро: высокая лихорадка до 38-38,6°С с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка. Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз "аппендицита" был снят и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: "грипп? Острая кишечная инфекция?". В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения было выявлено увеличение размеров печени и селезенки до +2 см ниже края реберной дуги, малиновый язык, крупнопластинчатое шелушение на кистях рук и стопах. Общ. анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,3х10¹²/л, Лейк - 16,9x10⁹, п/я - 2%, с/я 70%, л - 25%, м - 2%, СОЭ -28 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый; прозрачность - мутная; относительная плотность - 1031; белок - 0,3%о, глюкоза - отсутствует; лейкоциты - 1-3 в п/з. Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, АлАт - 102 Ед/л (референсное значение до 40 Ед/л), АсАт - 72 Ед/л.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте.

Иерсиниоз, типичный, генерализованная форма, смешанный вариант, средней степени тяжести.

Диагноз поставлен на основании:

· Общетоксический синдром- острое начало, высокая лихорадка до 38-38,6°С с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль.

· Гастроинтестинальный синдром(гастроэнтерит): рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка.

· Токсикоаллергический синдром: боли в мышцах и в суставах, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания, увеличение размеров печени и селезенки до +2 см ниже края реберной дуги, малиновый язык, крупнопластинчатое шелушение на кистях рук и стопах

2. Проведите дифференциальный диагноз.

• Скарлатина - отсутствие полиморфизма клинических проявлений, наличием синдрома острого тонзиллита и мелкоточечной экзантемы, кратковременных (1–3 сут.) симптомов интоксикации, соответствующих выраженности

синдромов ангины и сыпи. Для скарлатины не характерны боль в животе, диарея, увеличение размеров печени, желтушность кожи и склер.

• При ревматизме отмечаются летучие боли в суставах, эндокардит. Не характерно поражение ЖКТ, печени и селезенки.

• вирусные гепатиты - Нет лихорадки на фоне желтухи, нет полиочаговости, полиаденопатии, сыпи, Маркеры вирусных гепатитов (А, В, С, Д, Е) в сыворотке крови.

• инфекционный мононуклеоз - Нет полиочаговости нет сыпи, IgM к вирусу ЭпштейнаБарра в ИФА, положительный тест Пауля-Буннеля. В крови атипичные мононуклеары более 10%.

3. Дайте заключение по общему и биохимическому анализу крови.

ОАК-лейкоцитоз, ускорение СОЭ

б/х: повышение АЛАТ,АСАТ

4. Составьте план обследования, назначьте лечение (препараты, дозы, способ введения и продолжительность терапии).

Обследование:

1) Бактериологическое исследование. Оптимально проводить посев в первую неделю заболевания трехкратно, по возможности до начала применения анти-биотиков.

Основные материалы:

• кровь

• испражнения

• рвотные массы

• цереброспинальная жидкость

• удаленный червеобразный отросток

• мезентериальные лимфатические узлы.

2) Экспресс-методы выявления возбудителя (антигенов) иерсиниоза, обладающие высокой чувствительностью и строгой специфичностью: РНГА.ю ИФА. С их помощью выявляют возбудителя (антигены) в слюне, моче, копрофильтратах, крови, в смывах из объектов внешней среды. Оптимально исследовать не менее 2 видов материалов, взятых от больных в первые 10 сут. заболевания.

3) Используют РА и РНГА. Исследуют парные сыворотки больных, взятые в начале болезни и на 3-й неделе. Диагностическим в РА считается титр 1:200, в РНГА - 1:160 и выше. Наиболее ценным является нарастание титра специфических антител сыворотки крови в динамике.

4) ПЦР-диагностика

Лечение:

Госпитализация в стационар.

Постельный режим на весь лихорадочный период. Обильное питье 1,5 – 2 л жидкости в сутки (компот, чай, настой шиповника). Диета щадящая, дробное питание 4-5 раз в день.

Этиотропная терапия: амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки 10 дней

Гастроинтестинальный синдром: полисорб по 2 чайные ложки "с горкой" на 70-100 мл воды 3 раза в день, за 1 час до еды или приема других препаратов, 5 дней.

Спазмолитик: но-шпа по 40 мг (1 таб.) 1-2 раза/сут 2-3 дня

Ферменты: Мезим-форте 1 др. х 3 – 4 раза в день во время или после еды;

Суставной синдром, лихорадка- ибупрофен 10 мг/кг, нурофен, парацетамол

5. Какие профилактические мероприятия необходимо провести в очаге?

• Лечебное учреждение в течение 12 часов подает экстренное извещение в СЭС форма №058/у о выявленном больном в территориальный центр госсанэпиднадзора.

• При возникновении групповых заболеваний (25 человек и более) в детских дошкольных, подростковых или лечебно-профилактических учреждениях направляется внеочередное донесение в госкомсанэпиднадзор РФ в течение 24 часов после получения информации с мест.

• В очаге проводится текущая дезинфекция (влажная уборка, кипячение посуды, обработка дезинфицирующими растворами игрушек и др.). Карантин не устанавливают, в очаге устанавливается строгий контроль за характером и кратностью стула у членов семьи. Медицинскому наблюдению в квартирных очагах подлежат лица, относящиеся к контингенту работников пищевых предприятий и лица к ним приравненные.

• В нашей стране активная профилактика иерсиниоза не разработана.

Ситуационная задача № 3.

Содержательная часть

Девочка 11 лет поступила в стационар по направлению врача-педиатра участкового по поводу болей и припухлости левого коленного сустава, лихорадки до 39°С, общей слабости. Со слов матери, 2 недели назад было повышение температуры, боли в горле при глотании.

Анамнез: ребёнок из села, употребляет в пищу некипячёное коровье и козье молоко.

Объективный статус: масса – 19 кг, рост – 125 см. По другим органам без патологии.

Результаты анализов.

Общий анализ крови: гемоглобин – 104 г/л, эритроциты – 3,5×1012/л, лейкоциты – 8,1×109/л, цветовой показатель – 0,8, нейтрофилы – 38%, лимфоциты – 51%, моноциты – 11%, СОЭ – 38 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, удельный вес – 1022, белок – нет, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителий плоский – 2-3 в поле зрения.

Копрограмма: детрит – значительное количество, полуоформленный, слизь – нет, лейкоциты – нет, эритроциты – нет.

Серологические реакции: реакция Райта и Хеддельсона в разведении 1/800 +++. РПГА с бруцеллёзным диагностикумом – 1/400.

Бактериологический посев крови: отрицательный результат.

Бактериологические посевы кала: на диз. группу и сальмонеллы отрицательные.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.

Острый бруцеллез, типичная форма, средней степени тяжести. Артралгия левого коленного сустава.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

На основании: Клинических данных: лихорадка до 39 гр, боли в горле при глотании, боль и припухлость в области левого коленного сустава. Лабораторных данных: - ускорение СОЭ - реакция Райта и Хеддельсона в разведении 1/800 +++. РПГА с бруцеллёзным диагностикумом – 1/400. Анамнеза: употребление сырого молока.

3. Назначьте план лечения.

1) Режим – постельный до конца лихорадочного периода 2) Диета: стол 13, затем стол 15. 3) Этиотропная терапия: С учетом данной массы тела – 19 кг. Перорально: Стрептомицин 380 мг/сутки в 2 приема 14 дней + Рифампицин 190 мг/ сутки в 2 приема 45 дней. 4) Патогенетическая терапия: - Дезинтоксикационная терапия: пероральная дезинтоксикация в объеме 1,5-2 л/сутки жидкости в

виде некрепко заваренного чая с медом, вареньем, отвара овса, шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод. - Нормализация функций ЖКТ: Пробиотики: «Нормобакт L» по 1 саше 1-2 раза в сутки 10-14 дней. - НПВС: Ибупрофен по 1 таблетке 200 мг не более 4 раз/сут. Интервал между приемом таблеток не менее 6 ч. 5) Симптоматическая терапия: - Жаропонижающие: «Парацетамол» в разовой дозе 10мг/кг при фебрильном поднятии температуры. - Антигистаминные: Хлоропирамин по 12,5 мг 2-3 раза в сутки.

4. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании.

- Профилактика бруцеллеза - это выявление и изоляция заболевших животных при первом подозрении на инфекцию. - Употребление термически обработанных молочных продуктов (при температуре 70°С в течение 30 минут) - Охранение водоисточников от загрязнения, употребление только кипяченой воды. - Специфическая профилактика – вакцинация при наличии эпизоотических показаний детям с 7 лет.

5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.

• Подача экстренного извещения не позже 12 часов после выявления больного. • Госпитализация или изоляция больного. • Изоляция контактных: не проводится. Лица, соприкасавшиеся с больными животными, подлежат клинико-лабораторному обследованию (реакция Райта, Хеддельсона), которое повторяют через 3 месяца. • Текущая дезинфекция: уничтожаются продукты питания животного происхождения, заподозренные в передаче. • Заключительная дезинфекция – не проводится. • Выписка больных проводится после клинического выздоровления. Допуск в коллектив: по выздоровлению.

Ситуационная задача № 4.

Содержательная часть

Мальчик 7 лет, стал жаловаться на боли в правой подмышечной области, на боли при сгибании правого локтевого сустава. На руках царапины. На внутренней поверхности правой ладони видна папула размером 0,2x0,3 см под корочкой, от которой тянется "дорожка" лимфангоита. Кубитальный лимфоузел справа увеличен до размеров 2x2 см, подмышечный узел до 1,5x2,0 см. Диагностирован лимфаденит и начато лечение внут­римышечными инъекциями пенициллина. Состояние не улучшилось, появились катаральные явления, одышка экспираторного характера, температура тела - 38°С. Направлен в госпитализацию.

При поступлении: состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации, кожные покровы бледные, умеренно выражен цианоз носогубного треугольника. Пальпируются все группы лимфоузлов, размерами 1,2x2,0 см, множественные. Пальпация кубитального лифмоузла болезненная, размерами 2x4 см, кожа над ним гиперемирована, отечная, в центре зона флюктуации. Тоны сердца приглушены. Одышка в нижнемедиальном отделе левого легкого выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.

Живот болезненный, печень +1,5 см. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,2х 10¹²/л, Ц.п. - 0,86, Лейк -14,0x 10⁹/л; п/я - 7%, с/я - 72%, э -3%, л - 10%, м - 8%; СОЭ - 27 мм/час.

Иммунофлюоресцентное исследование слизи из носоглотки:

вирус гриппа (-) отр., аденовирусы (-) отр., вирус парагриппа (-) отр., PC-вирус (-) отр..

Серологические маркеры:

anti-CMV IgG (+) пол., высокоавидные, anti-CMV IgM (-) отр.;

anti-НSV1,2 IgG (+) пол., высокоавидные, anti-НSV1,2 IgM (-) отр.

anti-Chlam. рneum. IgG (-) отр., anti-Chlam. рneum. IgM (-) отр.;

anti-Тох. gondi IgG (+) пол, высокоавидные, anti-Тох. gondi IgM (-) отр.

антитела к листериям IgG (-) отр..