Ситуационная задача № 1.
Содержательная часть
Девочка 5 лет посещает детский сад, где отмечены случаи лихорадочных заболеваний. Заболела остро, повысилась температура до 39,5гр, появилась сильная головная боль, повторная рвота. Кожа чистая, обычной окраски, сыпи нет, на щеках румянец, инъекция сосудов склер. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, выраженная зернистость, энантема на мягком небе. Л/у пальпируются тонзиллярные, переднешейные до 1,0-1,5 см эластичные, безболезненные. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный, ЧCC 90 в мин, В легких дыхание везикулярное хрипов нет, ЧД 22 в мин, Определяется ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского.
Вопросы:
Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте.
Составьте план обследования больного.
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте лечение.
Ответ:
1. Манифестная энтеровирусная инфекция тяжелого течения осложненная асептическим серозным менингитом. Обоснование диагноза:
А. Эпидемиологический анамнез: контакт с больным лихорадкой, симптомами интоксикации в детском саду в течение последних 2-10 дней (возможно с вирусоносителем энтеровирусной инфекции). Ребенок находится в группе риска по энтеровирусной инфекции.
Б. На основании жалоб: Повышение температуры до 39.5, головная боль, повторная рвота
В. На основании объективного осмотра:
Температура тела фебрильная 39.5.
Инъекция сосудов склер
При осмотре ротоглотки: гиперемия миндалин, небных дужек, выраженная зернистость, энантема на мягком небе, налеты не обнаружены.
Менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, верхний симптом Брудзинского положительные.
2. План обследования:
А. Лабораторные исследования:
ОАК: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, умеренное повышение СОЭ
ОАМ: протеинурия, цилндрурия, микрогематурия (при токсическом поражении почек)
ИФА или РПГА – метод парных сывороток в 10-12 дней.Наблюдается нарастание титра в 4 раза и более
ПЦР фекалий (носоглоточного отделяемого) на Enterovirus, детекция его РНК
Б. Инструментальные исследования:
ЭКГ, Rg ОГК, КТ и МРТ ГМ (отек, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия)
УЗИ оценка размеров печени и селезенки
ЭХО-КГ по показания для выявления признаков миокардита, эндокардита.
При выявлении вируса Enterovirus экстренное извещение в СЭС
3. Дифференциальная диагностика
Менингоэнцефалитическую форму энтеровирусной инфекции следует дифференцировать с паротитной инфекцией, туберкулезным менинготом, менингококковой инфекцией, пневмококковой инфекцией, Hib менингитом. Для паротитной инфекции характерно воспаление слюнных, околоушных желез (болезненность при пальпации, отек, увеличение размеров) , сезонность заболевания в зимне-весенний период. Для исключения туберкулезного менингита собирается социальный анамнез (контакт с носителем МБТ, ВИЧ-инфекцией)
Проводятся обследования на паротит, панкреатит, орхит. Бактериологическое исследование крови, ликвора, мокроты на ТВС, бактериологическое исследование мазка из зева, ликвора крови на менингококк, пневмококк, гемофильную палочку. Критерия исключения диагноза являются данные ИФА (IgM), ПЦР фекалий.
Лечение:
Экстренная госпитализация в инфекционный стационар.
Немедикаментозное лечение: Постельный режим до купирования основных клинический проявлений, диета – общий стол №15, обильное питье, молочно-растительная диета.
Медикаментозное лечение: Этиотропная терапия не проводится (но возможно применение Виферон свечи 5-10 млн ед)
Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия (обильное питье 2.5-3 литра в сутки), инфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови. Учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦЫД, диурез, соблюдать отрицательный баланс в первые 2 суток терапии. Маннитол 15% раствор 0,5-1,5 г/кг, фуросемид 20-80 мг. При высокой лихорадке – НПВС 1-3 дня (ацетаминофен 500 мг внутрь, суппозитории ректальные 0.25, 0,3, 0,5 при температуре выше 38.0, диклофенка натрия по 75-150 мг в сутки в 2-3 приема. Консультация невролога.
Симтоматическая терапия: при бактериальных осложнениях: макролиды и бета-лактманые антибактериальные препараты с учетом результатов антибиотикограммы в стандартных дозировках 5-7 дней.
Лечение на этапе СМП: при положительных менингальных симптомах преднизолон 90-120мг в\м или в/в, фуросемид 2-4 мл в/м или в/в, увлаженный кислород.
Ситуационная задача № 2.
Содержательная часть
Мальчик 3-х лет заболел остро, стал жаловаться на боли в животе, оказывался от еды, один раз была рвота, температура тела - 39°С. с подозрением на аппендицит направлен на госпитализацию. При осмотре в приемном отделении: продолжал жаловаться на сильные боли в животе. Состояние средней тяжести, возбужден, кожные покровы гиперемированы, склерит, слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемированы, с выраженной зернистостью, на небных дужках мелкие везикулы. Живот равномерно вздут, болезнен при пальпации в области пупка. Симптомов раздражения брюшины нет. Анус сомкнут. На пятый день болезни температура критически упала до нормальных величин, а на теле появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь. Сыпь держалась одни сутки и исчезла без пигментации. Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4,0х1012/л; Ц.П. - 0,86; Лейк. - 5,6х109/л, п/я - 2%, с/я -49%, э - 2%, л - 45%, м - 2%, СОЭ - 8 мм/час.
Вопросы:
Ваш предварительный диагноз?
Проведите обоснование диагноза.
Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, клинических синдромов.
Составьте и обоснуйте план обследования пациента.
Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании.
1. Ваш предварительный диагноз?
Энтеровирусная инфекция, средней степени тяжести, герпангина, энтеровирусная экзантема, энтеровирусная лихорадка?
2. Проведите обоснование диагноза.
На основании жалоб (на боли в животе, отказ от еды, однократную рвоту)
Данных объективного осмотра (подъем температуры тела до 39°С, гиперемия кожных покровов, возбуждение, склерит, гиперемия слизистой оболочки дужек и мягкого неба с выраженной зернистостью, на небных дужках мелкие везикулы, живот равномерно вздут, болезнен при пальпации в области пупка, розовая пятнисто-папулезная сыпь на пятый день болезни).
3. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, клинических синдромов.
- Режим – постельный
- Диета – по возрасту, обильное питье, молочно-растительная диета.
- Этиотропная терапия: а-интерфероны (генферон, виферон) в течение 5-7 дней
- Дезинтоксикационная терапия: Обильное питье - до 2,5-3,0 л в сутки. Инфузионно -физиологический раствор, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери)
- При повышении температуры тела выше 38,5 градусов – парацетамол 15 мг/кг или ибупрофен 10 мг/кг
- Полоскание ротоглотки местными антисептиками (р-р фурациллина)
4. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.
- ОАК: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, умеренное повышение СОЭ.
- ИФА или РПГА – используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая – после 14-го дня болезни). Диагностический критерий – нарастание титра антител в 4 раза и более.
5. Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании.
Проявления серозного менингита, острого вялого паралича, кардита, геморрагического конъюктивита, увеита, орхита и эпидидимита, у новорожденных возможны миокардит, энцефаломиокардит, мезаденит
Ситуационная задача №3.
Содержательная часть
Мальчик 2,5 лет. Заболел остро с подъема температуры тела до 38,2°С, была однократная рвота, боли в животе. На следующий день температура нормализовалась, но через 4 дня - повторный подъем температуры до 38,8°С. Перестал вставать на ножки. Госпитализирован.
При поступлении: состояние тяжелое. Лихорадит, температура тела 39°С, вялый, сонливый, временами беспокойный. Отмечается резкая потливость. При перемене положения тела в кроватке кричит.
При осмотре: выраженная гипотония мышц ноги, ослабление сухожильных рефлексов на руках и отсутствие рефлексов на ногах. Ригидность затылочных мышц. Болевая и тактильная чувствительность сохранены.
В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Живот мягкий, болезненность при пальпации кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Отмечалась непродолжительная задержка мочеиспускания.
В последующие дни состояние ребенка улучшилось: исчез болевой синдром, температура нормализовалась, восстановилась двигательная функция рук и левой ноги. Активные движения правой ноги отсутствовали, сухожильные рефлексы не вызывались.
Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 3,5х1012/л; Ц.П. - 0,87, Лейк - 6,3х109/л; п/я - 5%, с/я - 38%, л - 48%, м - 9%, СОЭ - 15 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, глюкоза – отр., белок - следы, лейкоциты - 2-3 в п/з.
Дополнительно из анамнеза: 2 недели назад перенес ОРВИ с явлениями бронхита; вакцинальный анамнез: БЦЖ+ гепатит В в р/доме, вакцинирован: АКДС + полиомиелит однократно в 3 мес.
Вопросы:
1. О каком заболевании необходимо думать?. Обоснуйте.
3. Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию болезни? Составьте план обследования.
4. Оцените данные лабораторных исследований.
5. Можно ли думать о менингите у ребенка? Предполагаемые изменения в ликворограмме.
7. Каков прогноз заболевания?
1. Полиомиелит, паралитическая форма, спинальная форма, тяжелой степени тяжести.
На основании:
- анамнеза заболевания: острое начало, T до 38,2°С, однократная рвота, боли в животе. На следующий день нормализация температуры, через 4 дня - подъем Т до 38,8°С. Перестал вставать на ножки.
- объективного осмотра: состояние тяжелое. Т=39°С, вялый, сонливый, временами беспокойный, резкая потливость. При перемене положения тела в кроватке кричит. Неврологический статус: Выраженная гипотония мышц ноги, ослабление сухожильных рефлексов на руках и отсутствие рефлексов на ногах. Ригидность затылочных мышц. Отмечалась непродолжительная задержка мочеиспускания. В последующие дни состояние улучшилось: исчез болевой синдром, Т=N, восстановилась двигательная функция рук и левой ноги. Активные движения правой ноги отсутствовали, сухожильные рефлексы не вызывались (моноплегия правой ноги).
- ОАК: ускорение СОЭ, ОАМ: следы белка
- эпид. анамнез: 2 недели назад перенес ОРВИ с явлениями бронхита, вакцинальный анамнез: полиомиелит однократно в 3 мес.
2. Дифференциальный диагноз:
2.1 Миелит энтеровирусной этиологии: развитие парезов и расстройств чувствительности, нарушения функции тазовых органов по центральному типу (задержка мочеиспускания, реже – дефекации); предшествующий ящероподобный синдром для ЭВ 71 серотипа (с афтозным стоматитом, герпангиной, экзантемой, локализующейся на стопах и кистях) или других экзантем.
2.2 Полирадикулоневрит, синдром Гийена-Барре (энтеровирусной, герпесвирусной или любой другой инфекционной этиологии): чаще дети школьного возраста, привитые против полиомиелита; парезы (параличи) вялые, имеющие симметричность поражения с преимущественным вовлечением дистальных отделов конечностей; нарушения чувствительности по периферическому типу («носки», «перчатка», «гольфы»), белково-клеточная диссоциация при исследовании ЦСЖ (при первичном обследовании пациента) у пациентов с синдромом Гийена-Барре.
2.3 Полиомиелитическая форма клещевого энцефалита: весенне-летняя сезонность заболевания; развитие парезов через 3-30 дней (чаще 7-14 дней) после присасывания клеща; поражение чаще передних рогов шейного утолщения, крайне редко – поясничного, максимально выраженное поражение сегментов спинного мозга, близко расположенных к месту первичного аффекта, парезы чаще мышц верхнего плечевого пояса, шеи и рук.
3. Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию болезни? Составьте план обследования.
- Экстренная госпитализация в инфекционный стационар
- Сбор эпидемиологического анамнеза (выезд в эндемичные страны, контакт с больным полиомиелитом, приезжими из эндемичных стран, отсутствие вакцинации – у данного ребенка как раз только одна вакцинация).
- Классический метод изоляции полиовирусов на культуре тканей. От пациентов берут 2 пробы фекалий с интервалом 24-48 часов. Выделенный на культуре клеток вирус типируется при помощи типоспецифических нейтрализующих сывороток.
- Определение вирусной РНК методом ПЦР в биологических субстратах больных.
- Определение антител в реакциях нейтрализации, исследуются парные сыворотки крови, взятые в день поступления больного и через 3-4 недели. Достоверным считается нарастание типоспецифических антител в 4 раза и более.
- Спинномозговая пункция и исследование ЦСЖ методом ПЦР – признаки, характерные для серозного менингита (СМЖ прозрачна, слегка опалесцирует, вытекает под нормальным или слегка повышенным давлением, цитоз от 100 до 1000-2000, лимфоцитарный, в первые 2-3 дня могут преобладать нейтрофилы, затем сменяются на лимфоциты, содержание белка несколько повышено).
- Инструментальная диагностика: ЭНМГ, МРТ спинного мозга, УЗИ головного мозга
- Выписка не ранее 30–35 дней — при паралитической форме.
4. Оцените данные лабораторных исследований.
ОАК: ускорение СОЭ, ОАМ: следы белка
5. Предполагаемые изменения в ликворограмме.
Можно, т.к. имеются общеинфекционный синдром (фебрильная температура, вялый, сонливый), гиперестезия (при перемене положения тела кричит), положительные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц). Ликворограмма: СМЖ прозрачна, слегка опалесцирует, вытекает под нормальным или слегка повышенным давлением, цитоз от 100 до 1000-2000, лимфоцитарный, в первые 2-3 дня могут преобладать нейтрофилы, затем сменяются на лимфоциты, содержание белка несколько повышено
6. Лечение:
- госпитализация в инфекционный стационар
- режим постельный на острый период
- диета: стол №15
- этиотропное лечение: нет, можно рекомбинантные интерфероны (но в данном случае от начала заболевания прошло много времени, поэтому они будут неэфективны) виферон по 150 000 МЕ 2 раза в день в свечах 5 дней. Так как степень заболевания тяжелая, возможно введение в/в иммуноглобулина человеческого.
- симптоматическая терапия: при температуре более 38,5 парацетамол 10-15 мг/кг или ибупрофен 5-10 мг/кг
- патогенетическая терапия: дегидратация (возможно в данном случае не нужна, т.к. нет признаков отека-набухания головного мозга): лазикс 2 мг/кг, Диакарб 50–125 мг/сут в 1–2 приема. Дезинтоксикация: оральная регидратация (обильное питье - чай, морс, 5% глюкоза, компот из кураги, изюма), если не сможет через рот пить, то в/в инфузия глюкозо-солевых растворов 2:1-1:1 (V ит = ФП + ПП = 100 мл/кг/сут * 15 кг + 20 мл/кг/сут*15 кг = 1500+300 = 1800 мл/сут)
- в восстановительном периоде: нейровитамины (нейромультивит, мильгамма), Аскорбиновая кислота 1 г/кг в течение суток, 4 раза в день per os; Комплексы витаминов группы В. Сосудистые препараты (цитофлавин 0,6 мл/кг/сут в/в кап, актовегин 2,0 в/м или в/в, трентал) — по показаниям.
- Физиотерапия (электрофорез с димексидом, с НПВС, тренталом на область
поражения) + массаж, ЛФК.
- кортексин, церебролизин (метаболическое, нейропротективное, нейротрофическое действие), левокарнитин (нейропротекция, ангиопротекция, регенраторно-репаративная функция), антихолинергические препараты – галантамин (улучшает проведение импульса, усиливает и пролонгирует действие эндогенного ацетилхолина).
- Дети, перенесшие полиомиелит подлежат вакцинации инактивированной вакциной по обычной схеме.
7. Каков прогноз заболевания?
Ребенок-инвалид, функция ноги навряд ли восстановится, возможно по мере роста ребенка деформации костей, отставание пораженной конечности в росте, формирование контрактур.
Ситуационная задача № 4.
Содержательная часть
Мальчик 13 лет, заболел остро: с повышения температуры тела до 38°С, появления припухлости в области околоушной железы справа, болей при жевании. Жаловался на боли в животе в области эпигастрия. Через 2 дня появилась припухлость и болезненность в области левой околоушной железы.
Мать к врачу не обращалась, лечила ребенка домашними средствами, тепловыми компрессами. На 5-й день болезни стал жаловаться на боли в яичке и правом паху, боли усиливались при ходьбе. Госпитализирован.
Состояние средней тяжести, температура тела - 39°С. Правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. По другим органам - без особенностей. Обе околоушные железы увеличены.
Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л. Эр - 4,3х1012/л, Ц.П., - 0,95, Лейк -8,2х109/л; п/я - 3%, с/я - 63%, л - 21%, м - 12%; плазм. клетки - 1%, СОЭ -8 мм/час.
В посевах носоглоточной слизи: патогенная микрофлора не обнаружена.
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, плотность - 1020, белок – отр., сахар – отр., лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты – единич. в п/з.
Вопросы: