Г

^{1 920}}:^

А Д J \г

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Согласовано Декан лечебного факультета

А.А. Сухинин

« » 2015 г

УТВЕРЖДАЮ Проректор но учебной и * воспитательной работе

Т.В.Гайворонская

« » 2015г.

Ситуационная задача № 100

лапа итогового междисциплинарного экзамена по специальности.060101 Лечебное дело 2014/2015 учебного года - оценка умений решать конкретные профессиональные задачи

В ходе собеседования

Вопрос 1. Больной г., 72 лет, поступил в хирургический стационар с жалобами на боли в животе схваткообразного характера, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Заболел 2 дня назад.

Из анамнеза выяснилось, что больной около 20 лет страдает паховой грыжей (слева), был оперирован но лому поводу 8 лет назад, однако через год после операции наступил рецидив ее Болеет геморроем. Периодически лечится у терапевта поликлиники по поводу ИБС, гипертонической болезни. 10 лет' назад перенес инфаркт миокарда.

При осмотре - состояние тяжелое. Вял, адинамичен, дыхание учащено до 26-28 в мин. Температура тела - 37,3°С. Пульс 108 в мин., ритмичный. АД - 120/80 мм рт. с г. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание ослабленное везикулярное. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации - мягкий, болезненный в мезо- и гипогастрии. Здесь же нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины.

В паховой области слева имеется послеоперационный рубец. Здесь же определяется плотное опухолевидное образование размерами 1 2х8^х7 см, несмещаемое и резко болезненное при пальпации. Кожа над ним не изменена. При пальцевом ректальном исследовании определяются внутренние геморроидальные узлы и увеличенная предстательная железа.

• Лишни кроет Эр. - 4,2 Т/л, Нв - 148 г/л, лейкоциты - 1 5,8 Г/л, п. - 19, с. - 64, л. - 12, м. - 5. СОЭ - 55 мм/ч.

• Анализ мочи: уд. вес - 1019, белок - 0,16 г/л, лейкоциты 4-6-8 в п/вр., цилиндры гиалиновые 0-1 в п/зр., бактерии ++. Диазореакция - 400 Е/л.

• Глюкоза крови: 6,2 ммоль/л

• Билирубин: 20 мкмоль/л

ЭКГ: Синусовая 'тахикардия 110 в мин. Мелкоочаговые изменения в перегородочной области. Выраженные диффузные изменения и гипоксия миокарда.

Обзорная рентгенография живота и грудной клетки: выраженный пневматоз

ободочной кишки, на фоне которого видны единичные чаши Клойбера. Отмечается оттеснение диафрагмы кверху. Со стороны легких и сердца - возрастные изменения.

/. Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)? Дифференциальная диагностика "

2. Назовите основные клинические признаки (синдромы), характерные для много заболевания

3. Какую лечебную тактику Вы выбираете? Обоснуйте её.

Вопрос 2. Больной в., 18 лет доставлен в клинику машиной скорой помощи.

Жалобы на схваткообразные боли в животе, преимущественно вокруг пупка, повышение температуры тела, боль в суставах, кровоизлияния на коже голеней, стоп.

Анамнез болезни: в течение нескольких лет периодически появлялись мелкоточечные геморрагические высыпания на коже голеней, стоп, бедер, сопровождавшиеся субфебрильной температурой. За помощью не обращался, т.к. кожные высыпания проходили через 3-4 недели.

Анамнез жизни: частые ангины; страдает пищевой аллергией на цитрусовые, два дня тому назад, на празднике употреблял апельсиновый сок.

Объективный статус: больной в приемном отделении осмотрен хирургом и терапевтом. Состояние тяжелое, на коже голеней и бедер, на разгибагельных поверхностях верхних конечностей были обнаружены красного цвета геморрагические высыпания, от мелкоточечных до более крупных, местами сливные. Голеностопные и коленные суставы увеличены в объеме, кожа над ними гиперемирована, движения затруднены, во время приступов болей в животе беспокоен. Границы сердца: левая - по среднеключичной линии, правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Сердечные тоны ритмичные, звучные, 90 в мин., АД 95/70 мм. рт. ст. В легких вези­кулярное дыхание, живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный. Размеры печени по Курлову 9x8x8 см, селезенка не увеличена.

Параклинические показатели: ОАК: зритроциты-4,5 х 10¹²/л, гемоглобин-1 40 г/л, Ц11-0.9. тромбоциты-200 х 107/1, лейкоциты -1 1х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы-15%, сегментоядерпые-70%, лимфоциты-10%, моноциты-5%, СОЭ-35 мм/ч.

Коагулограмма: протромбиновый индекс-90%, фибриноген-6 г/л, время кровотечения-4 мин, этаноловый и протаминсульфатный тесты положительные.

ОАМ: белок-0,1 г/л, эритроциты до 10-20 в поле зрения.

/. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3 Стратегия ведения пациента

Вопрос 3. Молодая нерожавшая женщина заболела остро на 2 день после медицинского аборта произведенного в сроке 10 недель беременности.

Жалобы на недомогание, повышение температуры тела до 39°С, однократный озноб. Пациентка вызвала «Скорую помощь» и была доставлена в дежурный гинекологический стационар. Из анамнеза: менструация с 13 лет, по 5 дней через 27 дней. Половая жизнь с 16 лет, в браке не состоит. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ангины, хронический пиелонефрит.

При обследовании отмечены тахикардия, бледность кожных покровов, лейкоцитоз до 15,0x4 ОЗ/ммЗ, COD 35 мм/ч. Живот обычной формы, мягкий, болезненный при пальпации над лоном. При бимануальном исследовании матка несколько больше нормальных размеров, мягковатой консистенции, подвижная и умеренно болезненная, зев закрыт, придатки не определяются. Выделения скудные, кровянистые без запаха.

/. Диагноз.

2. Тактика лечения.

Вопрос 4. Демографическая ситуация в Абинском районе представлена следующими данными:

Вопросы:

1. Рассчитать и оценить показатели рождаемости, смертности, естественного прироста населения, младенческой смертности.

2. Что такое статика и динамика населения, что является предметом изучения этих процессов демографии.

3. Назовите типы возрастной структуры населения.

^ДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ \ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЕ

5 «Кубанский государственный медицинский

У

^ ⁱ⁹²%K

Mr¹

М

Согласовано Декан лечебного факультета

А.А. Сухинин

» 2015 г

УТВКГЖДАЮ 11 popeктор по учебной и воспитательной работе

Т. В. Гайворовская

« » 2015г.

Эталон ответа к ситуационной задаче №100 о гама итогового междисциплинарного экзамена по специальности 060101 Лечебное дело 2014/2015 учебного года - оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседовании

Вопрос 1.

1. Диагноз основной: ущемленная рецидивная паховая грыжа (слева).

Осложнения: острая кишечная непроходимость. Перитонит.

Сопутствующий: ИБО, постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь. Хронический геморрой. Дифференциальную диагностику ущемленной грыжи нужно проводить с невправимой грыжей, копростазом, воспалением грыжи, травматическим повреждением и новообразованием грыжи.

2.1) резкая боль в области грыжевого выпячивания; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; 4) отсутствие кашлевого толчка; 5) явления кишечной непроходимости.

3.Экстренная операция (по жизненным показаниям!).

Вопрос 2.

I. Клинические синдромы:

• геморрагический (высыпания на коже конечностей васкулитно-пурпурного типа).

• суставной (отек суставов, гиперемия кожи, боль в суставах)

• абдоминальный синдром

• лихорадочный синдром

• почечный синдром (изменения в моче).

2. Предварительный диагноз: геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха). кожно-суставно-почечная-абдоминальная (смешанная) форма.

3. Методы лечении: постельный режим, голод на 2-3 дня, гепарин, антиагреганты (курантил, трентал, тиклопидин), глюкокортикостероиды, нестериидные противовоспалительные средства, купирующие суставной синдром, снижающие агрегацию тромбоцитов, плазмаферез, при наличиии обильных кожных высыпаний с некротизацией - димексид 33-50% с вольтареном или гепарином в виде апликаций. Никотиновая кислота в максимально переносимых дозах, ангиопротекторы.

Учитывая абдоминальный синдром, тяжесть заболевания следует применять стероидные гормоны под прикрытием гепарина, доза может составлять 150-300 мг в сутки внутривенно. Гепарин и антиагреганты являются базисной 'терапией, стероидные гормоны применяются по жестким показаниям, так как повышают коагуляционный потенциал крови, угнетают фибринолиз.

Свежезамороженная плазма применяется при отсутствии эффекта от больших доз гепарина (гипокоагуляционного), т.е. когда имеет место дефицит аптитромбина III. так как плазма является источником антитромбина III, фибронектина, плазминогена и других физиологических антиагрегантов, а также при упорном абдоминальном синдроме. Необходимость применения свежезамороженной плазмы в данном случае можно установить при наблюдении за больным и после применения достаточных доз гепарина. Криоплазму обычно вводят по 300-400 мл ежедневно 3-4 дня вместе с гепарином (5000 ед. во флакон).

Средством неотложной помощи при данном заболевании является введение гепарина в дозе 300 Ед/кг массы тела в сутки равными дозами (под кожу живота 4 раза в сутки), так как ин ингибирует систему активации комплимента, тормозит тромбообразование- в сосудах, за счет инактивации тромбина, антитромбина III, тормозит агрегацию тромбоцитов, подавляся образование иммунных комплексов, в конечном счете - деблокирует сосудистое русло (микрососуды).

Вопрос 3

1. Диагноз: Острый метроэндометрит.

2. Тактика: госпитализация в гинекологический стационар, взятие мазков с определением степени чистоты, посев из цервикального канала, УЗИ матки (определение наличия остатков плодного яйца), OAK, ОАМ, обследование на ИППП.

3. Лечение: постельный режим, антибактериальная 'терапия препаратами широкого спектра действия, IIIIВС, антигистаминные препараты, дезинтоксикационная терапия, спазмолитики, утеротоники. Динамическое наблюдение. При выявленных остатках плодного яйца в матке подготовка в течение 12-24 часов и повторное выскабливание После-стихания воспаления - физиотерапия. Лечение от 14 до 21 дня.