Статья: Взаимосвязь состояния автономной регуляции сердечного ритма у больных инфарктом миокарда и течения постинфарктного периода

Пензенский государственный университет, Пенза, Россия

Взаимосвязь состояния автономной регуляции сердечного ритма у больных инфарктом миокарда и течения постинфарктного периода

А.А. Орешкина

Е.В. Душина

Ю.А. Барменкова

Аннотация

пациент инфаркт миокард симпатический

На основании временных параметров вариабельности сердечного ритма здоровых лиц выделены две группы пациентов после перенесенного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST с преимущественным влиянием симпатической нервной системы и нормального вегетативного статуса. В группах в течение 96 недель проводился мониторинг клинических, лабораторных (мозговой натрийуретический пептид), инструментальных (холтеровское мониторирование электрокардиограммы) данных на предмет прогрессирования хронической сердечной недостаточности, оценивался катамнез больных в постинфарктном периоде.

Ключевые слова: вариабельность ритма сердца, турбулентность сердечного ритма, дисперсия интервала QT, предсердный натрийуретический пептид, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, хроническая сердечная недостаточность

Введение

В Российской Федерации уже не один год лидирующее место среди причин смертности населения занимают заболевания сердечно-сосудистой системы [1]. Улучшение качества высокотехнологичной медицинской помощи, высокоэффективная лекарственная терапия, многофункциональные центры реабилитации помогают больным после тяжелых сердечно-сосудистых катастроф восстановить привычный ритм жизни [2]. Все сердечно-сосудистые заболевания в итоге приводят к закономерному прогрессированию хронической сердечной недостаточности (ХСН), госпитализации больных, увеличению риска жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти. В настоящее время выделены и широко используются в клинической практике маркеры прогрессирования ХСН, методики, позволяющие диагностировать степень «изношенности» миокарда (мозговой натрийуретический пептид (BNP) и N-терминальный фрагмент натрийуретического пропептида (NT-proBNP), эхокардиографическое исследование, коронарография, сцинтиграфия миокарда) [3]. Прогрессирование ХСН после перенесенного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпБТ) является причиной снижения качества жизни пациентов, толерантности к физической нагрузке, выраженного психологического дискомфорта.

Цель исследования: анализ показателей вариабельности сердечного ритма (ВРС), оценка их влияния на прогноз и качество жизни пациентов после перенесенного ИМпST, а также на лабораторные и функциональные маркеры развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

Материалы и методы

Объектом исследования стали 111 пациентов с ИМпST: 100 мужчин (91 %) и 11 (9 %) женщин, средний возраст которых составил 53,7 (49;61) года. Критериями включения являлись: подписанное информированное согласие на участие в исследовании; возраст пациентов от 35 до 70 лет; наличие ИМпST, подтвержденного данными 12-канальной ЭКГ покоя и повышением значений кардиоспецифических ферментов; наличие по результатам коронароангиографии окклюзии одной коронарной артерии при условии стеноза других артерий не более 50 %. Критерии, на основании которых пациенты не включались в исследование: повторный инфаркт миокарда; фракция выброса < 40 %; величина комплекса QRS >100 мс; сахарный диабет 1-го типа; сахарный диабет 2-го типа, требующий медикаментозной коррекции инсулином; хронические заболевания в стадии декомпенсации.

На основании временных показателей ВРС группы контроля (SDNN, SDANNi, SDANN, rMSSD, PNN50), в которые входили 69 здоровых лиц, все больные были разделены на две группы: группа повышенного симпатического тонуса «СТ» - 62 (56 %) больных, у которых по данным холтеровского мониторирования ЭКГ на сроке 7-9 суток после перенесенного ИМпST зарегистрировано увеличение трех и более временных параметров ВРС; группа нормального вегетативного тонуса «НТ» - 49 (44 %) пациента.

Все пациенты получали медикаментозную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению больных ИМпST [4]. Всем больным в первые сутки от развития ИМпST проводилось чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), при этом у 36 % пациентов предшествовала тромболитическая терапия на догоспитальном этапе.

Определение уровня BNP проводилось на анализаторе Olympus AU400 (Olympus. Corporation, Япония) на 7-е сутки, 24-й, 48-й и 96-й неделе постинфарктного периода.

На 7-9-е сутки после подтвержденного ИМпST, а также через 24, 48 и 96 недель наблюдения в постинфарктном периоде всем больным проводилось холтеровское мониторирование элктрокардиограммы (ХМ ЭКГ) с использованием комплекса «Холтеровский анализ - Astrocard» (ЗАО «Медитек», Россия) с анализом эпизодов нарушений ритма (фибрилляции предсердий, синоатриальных и атриовентрикулярных блокад) и ишемии миокарда. С помощью дополнительных методик оценивались: турбулентность сердечного ритма (ТСР) - начало турбулентности (turbulence onset, ТО, < %) и наклон турбулентности (turbulence slope, TS >2,5 мс/RR); ВСР; длительность интервала QT от начала зубца Q до вершины зубца Т - QTa и его дисперсия, длительность интервала QT от начала зубца Q и до его окончания - QТе и его дисперсия [5].

За конечные точки принимались: смерть пациента, повторный инфаркт миокарда, стеноз «in stent», ранняя постинфарктная стенокардия, госпитализация по поводу развития острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Статистическую обработку данных проводили с использованием статистической программы Statistica 13.0 компании StatSoft (США). Количественные признаки представлены в виде среднего и 95 % доверительного интервала (ДИ) к нему. Качественные признаки в сравниваемых группах сравнивали с использованием точного критерия Фишера. Статистическую достоверную значимость различий относительных показателей в группах оценивали с помощью критерия Х2 с коррекцией на непрерывность по Йетсу. Метод однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) применяли при изучении динамики множественным сравнением с использованием критерия Ньюмена-Кейлса. Для определения влияния параметров на развитие конечной точки использовали метод однофакторного анализа методом логистической регрессии с оценкой относительного риска (ОР) и 95 % ДИ. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05 [6].

Результаты

Сравниваемые группы больных, выделенные на основании доминирующего влияния вегетативной нервной системы, не имели значимых различий по полу, возрасту, антропометрическим показателям (рост, вес, индекс массы тела). Ишемическая болезнь сердца в анамнезе подтверждена у 10 (16,1 %) больных группы «СТ» и 8 (16,3 %) лиц группы «НТ» соответственно, артериальная гипертензия - у 40 (64,5 %) пациентов в группе «СТ» и у 29 (59,2 %) - группы «НТ». Отсутствуют различия по критериям наследственной предрасположенности к заболеванию и табакозависимости в обеих группах. По локализации инфарктной зоны межгрупповых достоверных отличий не получено. Все больные обеих групп получали лекарственную терапию в соответствии со стандартами лечения ИМпST (табл. 1). Примечательно, что пациенты группы «СТ», несмотря на повышенный симпатический тонус, в большей степени были охвачены антиадренергической терапией - 84 % против 65 % в группе «НТ» (р = 0,02).

Таблица 1. Лекарственная терапия в группах «СТ» и «НТ»

Примечание. *-р < 0,05; БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II; иАПФ - ингибиторы ан- гиотензин-превращающего фермента.

Уровень BNP оценивался в обеих группах больных на сроках 7-9 суток, 24, 48, 96 недель наблюдения. Достоверные отличия были получены в группе «НТ» уже на сроке 24 недель - значительное снижение уровня BNP с 118 (95 % 77; 159) до 54 (95 % 37; 71) пг/мл, более 50 % (р = 0,001). Положительная динамика уменьшения уровня BNP сохранялась и к 96-й неделе наблюдения в группе «НТ» - 70 (95 % 40; 102) пг/мл (р = 0,003). В группе повышенного симпатического тонуса «СТ» достоверного снижения уровня BNP не зарегистрировано (рис. 1).

Рис. 1. Динамика уровня BNP в группах «СТ» и «НТ» (*-р < 0,05)

Для динамической оценки показателей электрической гетерогенности миокарда в постинфарктном периоде использовалась оценка ТСР по данным ХМ ЭКГ. При оценивании патологической ТСР за единицу принималось отклонение хотя бы одного параметра - ТО или ТБ. Достоверных отличий в динамике данных параметров в обеих исследуемых группах не получено. Патологическая ТСР зарегистрирована у 19 % пациентов на сроке 7-9 суток в группе «СТ» без достоверной тенденции к снижению к концу наблюдения (р = 0,06) (рис. 2.). В группе «НТ» к 24-й неделе наблюдения число пациентов с патологической ТСР достигло 2,04 % (р = 0,02) с сохранением достоверной положительной динамики к 96-й неделе наблюдения (р = 0,03).

Рис. 3. Динамика интервала QTа в группах «НТ» и «СТ» (*-р < 0,05)

В группе «НТ» интервал QТе имел изначально более высокие значения. Достоверное увеличение QTe в группе «СТ» зарегистрировано к 24-й (р = 0,001) и 96-й неделе наблюдения (р = 0,001) (рис. 4).

Рис. 4. Динамика интервала QTe в группах «НТ» и «СТ» (*-р < 0,05)

О стабилизации процессов реполяризации поврежденных участков миокарда свидетельствует уменьшение дисперсии интервала QTa и QTe в обеих сравниваемых группах к 96-й неделе постинфарктного периода: disp QTa в группе «СТ» с 51 (95 % ДИ 43;60) мс до 41 (95 % ДИ 34;47) мс (р = 0,003) и disp QTe с 38 мс (95 % ДИ 33;43) до 31 мс (95 % ДИ 27;35) (Р = 0,03), в группе «НТ» - c 56 (95 % ДИ 48;65) до 43 мс (95 % ДИ 38;49) (р = 0,001) и с 41 (95 % ДИ 35;47) до 35 мс (95 % ДИ 30;40) (р = 0,02) соответственно.

По данным ХМ ЭКГ оценивались эпизоды жизнеугрожающих нарушений ритма и ишемии миокарда (табл. 2). В группе «СТ» не получено достоверных отличий по регистрации эпизодов нарушений ритма. На 24-й неделе наблюдения в группе «НТ» зарегистрировано 10 пациентов с эпизодами нарушения ритма и проводимости с положительной тенденцией к снижению к 96-й неделе постинфарктного периода (р = 0,04).

Эпизоды ишемии миокарда регистрировались одинаково часто у пациентов обеих групп в первую неделю постинфарктного периода - 14,5 % и 20,4 % соответственно.

В результате динамического наблюдения к 96-й неделе в группе «СТ» эпизоды ишемии миокарда были обнаружены только у одного пациента (р = 0,001), в группе «НТ» - у пяти (р = 0,004).

Таблица 2. Нарушения ритма и эпизоды ишемии миокарда по данным ХМ ЭКГ в исследуемых группах

Примечание. *-р < 0,05 - достоверные отличия в динамике параметров внутри группы.

Конечных точек к концу срока наблюдения достигли 17 % пациентов от общего числа обследуемых. Межгрупповой анализ клинических исходов за 96 недель наблюдения установил более высокую частоту развития конечных точек в группе с повышенным симпатическим тонусом «СТ» - 16 (25,8 %) человек (из них два летальных исхода) в сравнении с группой «НТ» - 3 (6,1 %) пациента (рис. 5). Таким образом, частота развития повторных сердечно-сосудистых событий в группе «СТ» в 5,33 раза превышала таковую в группе с нормальной ВРС (ОЯ = 5,33 (95 % 1,45 - 19,55) (р = 0,0146)).

Обсуждение

Ряд авторов в своих работах не раз подтверждали закономерную связь параметров ВРС и прогрессирования ХСН [7], что продемонстрировано и в нашем исследовании. Повышение концентрации BNP имеет четкую связь с прогрессированием ХСН у пациентов с низкой ВРС в постинфарктном периоде [8]. Медленное снижение уровня BNP к концу наблюдения в группе с повышенным симпатическим тонусом отражает медленную восстановительную динамику миокарда и выраженное прогрессирование процессов сердечной недостаточности. Параметры ХМ ЭКГ группы с преобладанием симпатического компонента регуляции ритма имеют не только медленную тенденцию к восстановлению, но и значительно сниженные исходные параметры. Ранняя положительная динамика восстановления параметров ТСР, QTa, QTe в группе с преимущественным парасимпатическим влиянием на работу миокарда достоверна отражена в нашем исследовании и находит подтверждение в работах исследователей [5, 9]. Таким образом, ВРС является методом неинвазивной оценки влияния вегетативной регуляции на работу сердца.