В группе пациентов, которым проведена ТЛТ, наблюдалось снижение сывороточной концентрации ИЛ-1Р к 3-м сут после начала развития заболевания (2,0 (1,4-3,3) уб 1,4 (1,1--1,7), р = 0,046), тогда как у пациентов без ТЛТ данная тенденция оказалась статистически незначимой. В группе пациентов без ТЛТ отмечено снижение уровня ИЛ-6 к 10-м сут по сравнению с моментом поступления в стационар (6,5 (4,5-12,3) уб 4,8 (4,5-6,0), р = 0,042). Значимого изменения концентрации ИЛ-10 ни в одной из групп не выявлено (рис. 2, 3).
Рис. 2. Динамика сывороточной концентрации цитокинов в подгруппе пациентов, которым проводилась внутривенная тромболитическая терапия: по оси абсцисс - срок развития инсульта, сут; оси ординат - концентрация цитокина, пг/мг Fig. 2. Dynamics of serum cytokine concentrations in a subgroup of patients who underwent intravenous thrombolytic therapy: along the abscissa axis - the period of development of stroke, in days; on the ordinate axis - cytokine concentration, in pg/mg
Рис. 3. Динамика сывороточной концентрации цитокинов в подгруппе пациентов, которым не проводилась внутривенная тромболитическая терапия: по оси абсцисс - срок развития инсульта, сут; оси ординат - концентрация цитокина, пг/мг Fig. 3. Dynamics of serum cytokine concentrations in a subgroup of patients who did not receive intravenous thrombolytic therapy: along the abscissa axis, the period of stroke development, in days; on the ordinate axis - cytokine concentration, in pg/mg
Получен ряд примечательных корреляций концентрации цитокинов с клинико-инструментальными данными. Обращает внимание отрицательная корреляция между уровнем липопротеинов высокой плотности, концентрацией ИЛ-6 при поступлении (г = -0,57; p = 0,001), ИЛ-10 при поступлении, на 3-и и 10-е сут (г = -0,47; p = 0,011; r = -0,51; p = 0,010; r = -0,52; p = 0,010). Примечательно, что концентрация провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р на 3-и сут и ИЛ-6 при поступлении связана только со степенью стеноза ипсилатераль- ного очага инфаркта сонной артерии (г = -0,40; p = 0,035; r = 0,40; p = 0,038), тогда как концентрация ИЛ-10 при поступлении и на 3-и сут инсульта - с выраженностью стеноза контралатеральной сонной артерии (r = 0,50; p = 0,008; r = 0,48; p = 0,011). Более высокая концентрация ИЛ-6 на и сут инсульта ассоциирована с низкой фракцией выброса сердца (г = -0,39; p = 0,041).
Пациенты, у которых при первичной КТ головного мозга определялся острый инфаркт, характеризовались более низкой концентрацией ИЛ-10 на 3-и сут (р = 0,005) и 10-е сут (р = 0,033) инсульта. Пациенты, у которых очаг ишемии определялся только по данным КТ-перфузион- ного исследования, характеризовались более высокой концентрацией ИЛ-6 на 3-и сут инсульта (р = 0,043). Взаимосвязи концентрации цитокинов с размером сформировавшегося инфаркта не выявлено. Концентрация цитокинов не зависела от времени, прошедшего с момента развития инсульта до поступления в стационар. инсульт тромболизис артериальный давление
Ассоциации между концентрацией цитокинов и лабораторно-инструментальными данными отличались у пациентов, которым была проведена ТЛТ, и лиц без тромболизиса. Так, взаимосвязь между уровнем систолического артериального давления при поступлении и концентрацией ИЛ-1Р на 10-е сут наблюдалась только в подгруппе ТЛТ (г = -0,60; р = 0,023). Лишь в данной подгруппе концентрация ИЛ-1Р при поступлении коррелировала с уровнем гемоглобина (г = 0,74; р = 0,002) и гематокрита (г = 0,74; р = 0,002). Концентрация креатинина ассоциирована с уровнем ИЛ-6 при поступлении только в подгруппе пациентов без тромболизиса (г = 0,54; р = 0,044). Обращает внимание, что в подгруппе ТЛТ концентрация цитокинов была связана с уровнем общего холестерина (ИЛ-10 на 3-и сут - г = -0,59; р = 0,032 и ИЛ-10 на 10-е сут - г = -0,54; р = 0,048) и, особенно, липопротеинов высокой плотности (ИЛ-6 на 1-е сут - г = -0,74; р = 0,002; ИЛ-6 на 3-и сут - г = -0,58; р = 0,031; ИЛ-10 на 3-и сут - г = -0,56; р = 0,039 и ИЛ-10 на 10-е сут - г = -0,80; р = 0,001). В подгруппе без тромболизиса концентрация ИЛ-10 связана с уровнем триглицеридов (ИЛ-10 на 3-и сут - г = 0,56; р = 0,037 и иЛ-10 на 10-е сут - г = 0,64; р = 0,013) и липопротеинов очень низкой плотности (ИЛ-10 на 3-и сут - г = 0,54; р = 0,047 и ИЛ-10 на 10-е сут - г = 0,64; р = 0,014). Следует отметить, что большинство ассоциаций с липидными фракциями отмечалось именно у ИЛ-10.
Концентрация С-реактивного протеина коррелировала с уровнем ИЛ-6 на 10-е сут инсульта (г = 0,62; р = 0,040) и уровнем ИЛ-10 при поступлении (г = 0,68; р = 0,020) только в подгруппе без тромболизиса. В подгруппе ТЛТ доля (%) контралатерального каротидного стеноза ассоциирована с концентрацией ИЛ-10 во всех точках измерения (г = 0,70; р = 0,012; г = 0,67; р = 0,012; г = 0,56; р = 0,044). Такие параметры эхокардиографии, как конечный систолический и диастолический размер и толщина задней стенки левого желудочка, связаны с концентраций ИЛ-1Р и ИЛ-10 только в подгруппе без ТЛТ, тогда как фракция выброса сердца ассоциирована с концентрацией ИЛ-10 на 10-е сут только у пациентов с тромболизисом (г = -0,55; р = 0,042). Взаимосвязь концентрации ИЛ-6 на 3-и сут развития инсульта с количеством назначенных в стационаре препаратов для коррекции артериального давления зафиксирована только в подгруппе тромболизиса (г = 0,73; р = 0,003).
Выявлены немногочисленные ассоциации концентрации цитокинов с клиническими показателями. Концентрация ИЛ-6 на 10-е сут заболевания связана с результатом шкалы ШНББ при поступлении в стационар (г = 0,55; р = 0,002). Уровень ИЛ-10 на 3-и сут инсульта ассоциирован с ИМР при выписке (г = -0,39; р = 0,038)
Концентрация ИЛ-6 на 3-и сут заболевания коррелировала с результатом шкалы МоСА при выписке (г = -0,39; р = 0,038). В подгруппе тромболизиса концентрация ИЛ-6 на 3-и сут также связана с выраженностью неврологического дефицита при поступлении в стационар (г = 0,60; р = 0,022). Также в данной подгруппе концентрация ИЛ-10 при поступлении ассоциирована с функцией кисти по шкале Френчай при выписке (г = -0,53; р = 0,048). Лишь в подгруппе ТЛТ концентрация ИЛ-10 на 3-и и 10-е сут связана с длительностью стационарного лечения (г = 0,644; р = 0,013; г = 0,75; р = 0,002). Ассоциаций концентрации цитокинов с клиническими параметрами в подгруппе без тромболизиса не выявлено.
ОБСУЖДЕНИЕ
В исследовании впервые изучена динамика сывороточных концентраций ИЛ-1Р, ИЛ-6 и ИЛ-10 у пациентов в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от стратегии реперфузион- ной терапии, а также оценены ассоциации уровня цитокинов с лабораторно-инструментальными и клиническими данными.
Зафиксировано снижение концентрации про- воспалительных цитокинов ИЛ-1Р и ИЛ-6 в течение острейшего периода инсульта. Концентрация ИЛ-10 оставалась неизменной на протяжении первых 10 сут с момента развития мозговой катастрофы. Выявлены различия в динамике концентрации цитокинов в зависимости от применения ТЛТ. При проведении ТЛТ отмечалось более значимое снижение концентрации ИЛ-1Р в острейшем периоде инсульта, тогда как у пациентов без тромболизиса наблюдалось снижение концентрации ИЛ-6 с 1-х по 10-е сут заболевания. Данные особенности воспалительного ответа могут отражать феномен реперфузионного повреждения мозга, часто наблюдаемый при проведении ТЛТ. В частности известно, что ИЛ-1 активирует матричную металлопротеиназу-9, которая участвует в повреждении гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), а введение регуляторных Т-лим- фоцитов (продуцируют ИЛ-10) защищает ГЭБ [12]. В эксперименте с окклюзией средней мозговой артерии у мышей показано, что применение г1:РА индуцирует экспрессию ИЛ-1Р и ФНО через 6 и 72 ч соответственно и значительно снижает уровень ИЛ-6 через 24 ч после реперфузии [13]. Полученные данные также соотносятся с результатами исследований, согласно которым эффективная системная ТЛТ за счет уменьшения зоны повреждения мозга сопряжена с меньшим системным воспалительным ответом [14].
Концентрация изученных цитокинов ассоциирована с широким спектром показателей, характеризующих сердечно-сосудистый статус пациента, в первую очередь с возрастом, параметрами липидного спектра, выраженностью каротидного атеросклероза, гипертрофией миокарда и насосной функцией сердца. Концентрация провоспа- лительных цитокинов связана с выраженностью ипсилатерального стеноза, причем для ИЛ-1Р к концу острейшего периода заболевания данная зависимость имеет обратный характер. Чем больше доля стеноза сонной артерии, тем ниже концентрация цитокина. Принимая во внимание тот факт, что у большинства пациентов обследованной группы инсульт развился по атеротром- ботическому механизму, а доля кардиоэмболиче- ских инсультов достаточно мала (14%), возможно предположить, что провоспалительный иммунный ответ в острейшем периоде инсульта отчасти связан с процессами, происходящими в атеросклеротической бляшке [15]. Выявленная взаимосвязь уровня ИЛ-10 с выраженностью каротидного атеросклероза соответствует данным исследований, свидетельствующих, что полиморфизм гена ИЛ-10 связан с повышенным риском развития атеротромботического и лакунарного инсульта [16].
Обратная корреляция доли стеноза с концентрацией провоспалительного ИЛ-1Р может отражать феномен ишемического прекондиционирования, характерный для медленно прогрессирующего каротидного атеросклероза и заключающийся в перепрограммировании транскрипционного ответа на инсульт и формировании нейропротекторного фенотипа в противовес классическому провоспалительному, который наблюдается у пациентов без прекондиционирования [17].
Более выраженный провоспалительный ответ к концу острейшего периода инсульта связан с наличием перфузионных изменений при поступлении в стационар. Данный факт может отражать наличие взаимосвязи между размером зоны ишемических изменений (не только инфаркта, но и пенумбры) и выраженностью иммунного ответа, которая показана в нашей предыдущей работе [9]. В данном контексте отсутствие взаимосвязи размера очага инфаркта, по данным МРТ, которая проводилась за пределами острейшего периода, с показателями воспаления может быть связано с проведением ТЛТ и достижением успешной реперфузии у части пациентов.
Взаимосвязи концентрации цитокинов и лабораторно-инструментальными данных отличались в зависимости от стратегии реперфузионной терапии. Лишь в подгруппе ТЛТ зафиксированы корреляции концентрации цитокинов с такими параметрами, как величина систолического артериального давления при поступлении, концентрация гемоглобина, общего холестерина и липопротеинов высокой плотности, гематокрит, степень стенозирования контралатеральной сонной артерии, фракция выброса сердца и количество ан- тигипертензивных препаратов, назначенных в стационаре. В свете выявленной обратной корреляции концентрации ИЛ-10 и общего холестерина интересно отметить, что низкая концентрация общего холестерина при внутривенном тромболизисе является предиктором развития синдрома системного иммунного воспаления [18]. Уникальная ассоциация ИЛ-10 с уровнем антиатероген- ного холестерина высокой плотности соответствует данным исследований о наличии у ИЛ-10 ангиопротективной активности [19]. Полученные результаты поддерживают гипотезу, согласно которой взаимодействие между липидами и воспалением представляет собой основное патогенетическое звено атеросклероза [15].
Примечательно, что концентрация противовоспалительного ИЛ-10, который подавляет избыточный иммунный ответ [19], связана только с выраженностью контралатерального стеноза и исключительно у пациентов с ТЛТ. Данный факт может свидетельствовать как о роли компенсаторных возможностей мозговой циркуляции в модуляции иммунного ответа на инфаркт мозга при церебральной реперфузии, так и о значимости ишемического прекондиционирования (чем больше стеноз, тем выше концентрация противовоспалительного цитокина). Полученные данные соотносятся с результатами нашего предыдущего исследования, которое показало, что размер пе- нумбры, по данным КТ-перфузии, у кандидатов на ТЛТ ассоциирован со степенью стенозиро- вания, противоположной очагу сонной артерии. В подгруппе без ТЛТ зафиксированы корреляции между уровнем цитокинов, концентрацией креатинина, триглицеридов, липопротеинов очень низкой плотности, С-реактивного белка, конечным систолическим, диастолическим размером и толщиной задней стенки левого желудочка.
В исследовании обнаружены немногочисленные ассоциации концентраций цитокинов с клиническими показателями. Выявлено, что степень неврологического дефицита при поступлении влияет на выраженность воспалительного ответа на 10-е сут инсульта, а концентрация ИЛ-10 имеет обратную зависимость с мобильностью пациентов при выписке. Для пациентов с высокой мобильностью характерна меньшая выраженность противовоспалительного ответа к концу острейшего периода инсульта. Данный факт может быть интерпретирован в рамках точки зрения о компенсаторном характере экспрессии ИЛ-10, которая пропорциональна имеющемуся воспалительному ответу [19]. Полученные данные соответствуют сведениям о взаимосвязи цитокинов с исходом инсульта [7]. Выраженность провоспалительно- го ответа к концу острого периода инсульта обратно ассоциирована с глобальным когнитивным статусом, что соответствует результатам наших предыдущих исследований [10]. Примечательно, что в группе ТЛТ высокая концентрация ИЛ-10 на 3-и и 10-е сут инсульта связана с длительностью пребывания в стационаре, которая устанавливалась индивидуально на основании реабилитационного потенциала и динамики состояния пациентов. Также концентрация данного цитокина при поступлении негативно связана с функций кисти при выписке. Важно, что среди пациентов без реперфузионной терапии корреляций концентрации цитокинов с функциональным статусом не выявлено.
У исследования есть два основных ограничения. Первое обусловлено небольшим размером обследованной когорты и трудностью интерпретации результатов подгруппового анализа. Тем не менее полученные результаты открывают некоторые важные закономерности, требующие подтверждения на большей группе больных. Второе ограничение связано с гетерогенностью изученной когорты по признакам количества перенесенных инсультов, сопутствующей патологии, патогенетического варианта и тяжести настоящего инсульта. В дальнейших исследованиях целесообразно изучить обозначенные закономерности в более узко сформированных выборках пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное исследование показало, что в острейшем периоде инсульта происходит снижение провоспалительной активности сыворотки крови, более выраженное у пациентов, которым проведена системная ТЛТ. У пациентов без ТЛТ наблюдается снижение концентрации ИЛ-6 в течение первых 10 сут заболевания. Концентрация ИЛ-ip, ИЛ-6 и ИЛ-10 ассоциирована с широким спектром параметров, характеризующих сердечно-сосудистый статус пациентов, причем паттерн данных ассоциаций отличается в зависимости от стратегии реперфузионной терапии. Концентрация цитокинов связана также с тяжестью инсульта при поступлении, мобильностью, функцией кисти и когнитивным статусом пациентов при выписке из стационара. Клинические ассоциации изученных цитокинов наиболее актуальны для пациентов, получивших реперфузионную терапию.