Статья: Выбор сетчатого имплантанта для пластики Lichtenstein у мужчин репродуктивного возраста

Выбор сетчатого имплантанта для пластики Lichtenstein у мужчин репродуктивного возраста

А.Е. Климов, В.С. Попов, А.А. Бархударов, A.Е. Юрий

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», г. Москва, Россия. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова», г. Москва, Россия

В статье разбираются вопросы влияния полипропиленовых и полиэстеровых сетчатых имплантов на половую функцию мужчин репродуктивного возраста после перенесенной пластики пахового канала в методике Lichtenstein. Для адекватного сравнения групп пациентов с установленными полипропиленовыми и полиэстеровымиимплантантами разработан алгоритм их обследования. Для комплексной оценки половой функции в исследовании она подразделена на две компоненты. Фертильность 155 больных оценена через анализ спермиологических исследований, выполненных у молодых больных с паховыми грыжами. В связи с возможным развитием иммунологической формы стерильности на фоне установленных сетчатых эндопротезов спермиологическое исследование у каждого больного было дополнено Mar-тестом с целью поиска антиспермальных антител. Для оценки копулятивной компоненты половой функции больные обеих групп были анкетированы согласно опроснику «Международный индекс эректильной функции, версия 5» (МИЭФ 5). После статистической обработки данных, собранных на основании разработанного алгоритма, статистически значимых различий между группами больных с установленными полипропиленовыми и полиэстеровыми имплантантами выявлено не было. Однако у одного больного в группе, где использовались полипропиленовые сетчатые эндопротезы, выявлены изменения в спермиологическом анализе, взятого после оперативного пособия, которые могут говорить о резком снижении качества эякулята, вплоть до развития стерильности. Также у этого пациента зафиксировано снижение ниже нормы балла МИЭФ 5. На основании результатов исследования сделаны выводы и даны рекомендации для практикующих хирургов о возможности применения полипропиленовых и полиэстеровых сетчатых эндопротезовпри пластики задней стенки пахового канала у мужчин репродуктивного возраста.

Ключевые слова: сетчатый имплантант, паховая грыжа, пластика по Lichtenstein, фертильность.

CHOICE OF MESH IMPLANTS FOR LICHTENSTEIN PLASTIC OF MALE IN REPRODUCTIVE AGE

E. Klimov, V.S. Popov, A.A. Barchudarov, A.V. Yuriy

RUDN University, Moscow, Russia

Vinogradov' Municipal Clinical Hospital, Moscow, Russia

Abstract. The article deals with the impact of polypropylene and polyester mesh implants on the sexual function of men of reproductive age after the plastic surgery of the inguinal canal in the Lichtenstein technique. For an adequate comparison of groups of patients with established polypropylene and polyester implants, an algorithm for their examination was developed. For a comprehensive assessment of sexual function in the study, it is divided into two components. Fertility of 155 patients was assessed through the analysis of spermiological studies performed in young patients with inguinal hernia. The possible reason of the immunological form of sterility, against the background of established reticular endoprostheses, a spermiological study in each patient was supplemented with a Mar-test in order to search for antisperm antibodies. To assess the copulative component of sexual function, patients of both groups were questioned according to the questionnaire “International Index of Erectile Function, Version 5” (ICEF 5). After statistical processing of the data based on the developed algorithm, no statistically significant differences between the groups of patients with established polypropylene and polyester implants were revealed. However, in one patient in the group where polypropylene mesh endoprostheses were used, changes in the spermiological analysis taken after the operative allowance, which can speak of a sharp decrease in the quality of the ejaculate, up to the development of sterility, are revealed. Also, this patient recorded a decrease below the ICEF 5. The results of the study, conclusions were drawn and recommendations were given to practicing surgeons about the possibility of using polypropylene and polyester reticular endoprostheses in plastics of the posterior wall of the inguinal canal in men of reproductive age.

Key words: Mesh implant, inguinal hernia, Lichtenstein technique, fertility

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Самым распространенным методом пластики пахового канала является операция с использованием сетчатого имплантанта -- операция L. Lichtenstein [1--3].

В последнее время в экспериментальных работах обнаружено влияние сетчатого эндопротеза на изменения в стенке семявыносящих протоков [4--7].

При длительном интимном контакте между семенным канатиком и сетчатым имплантантом образуется избыточное количество рубцовой ткани, что вызывает деформацию и непроходимость семявыносящего протока [8--10]. Бесфиксационная методика пластики задней стенки пахового канала позволяет уменьшить выраженность этого процесса за счет меньшего количества шовного материала, остающегося в паховом канале [11--13].

Существует и гипотеза о иммунологической природе мужского бесплодия после пластики пахового канала с использованием сетчатого имплантанта, что приводит к выработке антиспермальных антител к своим собственным гаметам, что вызывает бесплодие, даже при односторонней герниопластике [14, 15]. Выработка антиспермальных антител может быть объяснена растяжением базальной мембраны семявыносящего протока в ходе длительного грыженосительства [16, 17]. В результате нарушается естественный сперматогематологический барьер, основной структурой которого и является базальная мембрана, что запускает иммунологический процесс типа «имплантант--хозяин» и приводит к выработке антител, которые направлены на фагоцитоз собственных гамет, как клеток, обладающих лишь половинчатым набором хромосом [18].

Важное влияние на половую функцию мужчин имеет и воздействие самой паховой грыжи. Пиковая скорость кровообращения в a. testicularis на стороне грыжи статистически значимо ниже скорости кровообращения с контрлатеральной стороны [19].

Скорость кровотока по яичковым артериям после грыжесечения со стороны операции и с противоположной стороны оказалась практически одинаковой [20].

Целью нашего исследования являлась оценка половой функции у больных, оперированных по методу Lichtenstein, основными критериями которой мы считали: фертильность (то есть возможность непосредственно оплодотворения), либидо, эрекцию и эякуляцию (копу-лятивная функция).

полипропиленовый имплант паховый репродуктивный

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа выполнена на базе хирургической клиники Российского университета дружбы народов (РУДН), расположенной в Городской клинической больнице им. В.В. Виноградова, г. Москва.

В работе были использованы результаты лечения больных мужского пола репродуктивного возраста с паховыми грыжами, согласно классификации Всемирной организации здоровья (возраст от 16 до 45 лет).

Все пациенты были оперированы в плановом порядке по методике Lichtenstein. Оперативные вмешательства были выполнены в период с января 2010 года по январь 2017 года.

Критерии включения больных в исследование были следующие:

- мужской пол,

- репродуктивный возраст согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), то есть от 16 до 45 лет включительно,

- наличие паховой грыжи,

- рождение детей до момента оперативного пособия (только для ретроспективной группы),

- от всех больных было получено согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (WMA Declaration of Helsinki-- Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013).

Исследование проводилось в два этапа. На первом выполнена ретроспективная оценка состояния половой функции 121 больного, оперированного с использованием полипропиленовых имплантантов. Все пациенты были оперированы в период с января 2010 года по июнь 2012 года. Эти больные составили первую группу исследования.

На втором этапе исследование было проспективным. Данная часть работы выполнялась с сентября 2012 года по январь 2017 года. Все больные в данной группе были обследованы согласно разработанному алгоритму и оперированы с использованием полиэстеровых имплантантов и составили вторую группу исследования. Количество пациентов в этой группе -- 34.

У всех оперированных пациентов, кроме двоих, имелись косые паховые грыжи. При этом в одном случае у больного с двусторонней паховой грыжей левосторонняя локализация оказалась косой, тогда как правосторонняя -- прямой. При односторонней локализации грыжи в левой паховой области были у 59 (48,8%) пациентов, правосторонняя локализация выявлена в 58 (47,9%) случаях, у 4 (3,3%) пациентов грыжи были двусторонними. Поэтому у 121 больного выполнено 125 оперативных вмешательств.

С июля 2012 года грыжесечения по поводу паховых грыж у мужчин в репродуктивном возрасте выполняются с использованием сетчатого имплантанта из материала Полиэстер. Эти пациенты составили вторую группу исследования. Всего выполнено 36 грыжесечений у 34 больных. Возраст больных колебался от 19 до 45 лет, средний возраст составил 30,7 ± 7,7 лет. Все оперированные больные имели косые грыжи, при этом правосторонняя локализация отмечена у 18 больных (53,1%), левосторонняя -- у 14 (40,6%), двусторонняя грыжа -- у 2 (6,3%).

Все оперативные вмешательства в обеих группах выполнены в плановом порядке.

Группы пациентов оказались сравнимы по полу, возрасту, наличию сопутствующей патологии (табл. 1).

Статистическая трактовка полученных результатов осуществлялась в пакете прикладных программ Statistica 10.0 (Stat Soft inc, USA).

В данной программе вычислялось среднее значение и стандартное квадратическое отклонение (M ± s), точный критерий Фишера (P), при помощи этих параметров осуществлялось определение достоверности и различия между показателями в сравниваемых выборках на основании составления так называемых четырехпольных таблиц.

Группы считались статистически сравнимыми при значении p < 0,05.

Фертильность оперированных больных исследовалась через изучение спермограмм.

Исследования проводили с обязательным выполнением не только микроскопического исследования, выявляющего в основном морфологические изменения эякулята, но и с определением процента сперматозоидов, связанных с антителами классов IgG и IgA и титра анти-спермальных антител (АСАТ) в биологических жидкостях (MAR-тест), для выявления возможного иммунологического бесплодия.

Для получения однородных результатов все исследования эякулята были выполнены в лаборатории кафедры клинической андрологии РУДН.

Табл. 1

Всем больным, оперированным с использованием полиэстерового сетчатого имплантанта (2 группа пациентов), выполняли исследование эякулята как до, так и после оперативного пособия в срок не менее чем через 3 месяца после грыжесечения.

Такой срок повторного исследования связан с процессом сперматогенеза, который составляет порядка 70--75 суток [5].

Больным, оперированным с применением полипропиленового имплантанта (1 группа пациентов), данное исследование выполняли только после оперативного пособия, также через 3 месяца после операции.

В связи с этим для проведения сравнительного анализа из данной группы больных были отобраны только те пациенты, которые до момента операции уже имели одного или нескольких детей.

Это условие мы считали показателем нормальной фертильности и копулятивной составляющей до момента операции.

Фиксация сетчатого имлантанта выполнялось лигатурным методом, описанным автором методики.

Раскройка отверстия между браншами сетчатого имплантанта под семенной канатик не производилась. При наличии косой паховой грыжи ее мешок иссекался, при прямой грыже мешок погружался в брюшную полость без его вскрытия. Все оперативные вмешательства были выполнены с использованием спинальной анестезии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В раннем послеоперационном периоде у больных в обеих группах были выявлены следующие осложнения оперативного лечения (табл. 2).

Рецидивов грыж на сроке наблюдения от 4 месяцев до 4 лет выявлено не было ни в одной из групп.

В группе пациентов (1 группа), где применялся полипропиленовый имплантант, у всех больных за исключением двух (1,7%) отмечали нормальные показатели объема эякулята (более 2 мл). У одного из этих больных выявлено снижение количества сперматозоидов в 1 мл эякулята (менее 20 млн в 1 мл). Все остальные показатели спермограмм были в пределах нормы у всех пациентов.

Табл. 2