Федеральное государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Образования
«Пермсикй Государственный Медицинский Университет имени академика Е.А. Вагнера»
Министертва Здравоохранения Федерации
Кафедра нормальной, топографической анатомии, оперативной хирургии
«Врожденный пилоростеноз
Техника оперативного вмешательства»
Пермь, 2019
Топографическая анатомия желудка новорожденного
Ventriculus (gaster), желудок - полый мышечный орган, часть пищеварительного тракта, лежит между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, где составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь.
Эмбриогенез
Закладка желудка появляется на 1-м месяце внутриутробного развития (длина зародыша 4 мм) в виде веретенообразного расширения заднего отдела передней кишки.
Первоначально желудок, как часть кишечной трубки, расположен между листками серозной оболочки вертикально в срединно-сагиттальной плоскости. Одна поверхность желудка обращена вправо, другая -- влево, входное отверстие -- краниально, выходное -- каудально. Серозная оболочка переходит с малой кривизны на вентральную, с большой кривизны -- на дорсальную стенку брюшной полости и образует соответственно mesogastrium ventralis и mesogastrium dorsalis. В дальнейшем происходит поворот органа по продольной и поперечной осям. В результате он приобретает косое положение, причем его пилорический отдел от срединной линии находится справа, кардиальный -- слева, левая поверхность становится передней, правая -- задней. Большая кривизна смещается влево и книзу. К ней примыкает зачаток селезенки, находящийся между листками дорсальной брыжейки. Таким образом, расположение желудка становится фронтальным.
К концу 2-го месяца внутриутробного развития образуется зачаток большого сальника в виде складки дорсальной брыжейки, расположенной у большой кривизны желудка.
Закладка желудка у зародыша 4,5-9,5 мм находится глубоко позади закладки печени, окружающей его с трех сторон, дорсально к ней прилежит закладка надпочечника, mesonephros, селезенка, краниально -- левое легкое (через плевроперитонеальное отверстие). Только с 8 месяца внутриутробного развития желудок начинает выступать из-под края печени.
На ранних стадиях желудок лежит высоко. Его кардиальный отдел у плодов 3 месяцев соответствует IX грудному позвонку.
Первоначально стенки будущего желудка состоят из двух слоев -- эпителиального и мезенхимного. Эпителий, выстилающий желудок, развивается из энтодермального слоя первичной кишки, соединительная ткань и мышечная оболочка -- из клеток мезенхимы.
Слизистая оболочка состоит из эпителия, желез, развивающихся из него, и тонкого опорного слоя соединительной ткани. Последний представляет собой собственный слой слизистой оболочки. В ее глубинных слоях имеется нежный слой гладкой мускулатуры. На 10-й неделе начинают развиваться железы слизистой оболочки, на 12-й неделе дифференцируются обкладочные клетки, на 4-5-м месяце появляются пилорические и кардиальные железы желудка, содержащие пепсин.
Подслизистый слой содержит много кровеносных сосудов и состоит из рыхло расположенных волокон. В отдельных местах в нем содержатся лимфоидные фолликулы и железы, врастающие в него из слизистой оболочки.
Мышечная оболочка формируется постепенно. На 3-м месяце развития имеется один слой циркулярных мышц, возникающих прежде всего в области малой кривизны, на 4-м начинает формироваться продольный, на 8-м -- косой слои. В разных отделах желудка степень их развития неодинакова.
Серозная оболочка образуется из мезодермы. Формирование основных 4 слоев в стенках желудка определяется к 8-й неделе эмбрионального развития.
Особенности желудка новорожденного
Форма желудка во многом связана с фазой пищеварения, степенью его наполнения и состоянием соседних органов. Вместе с тем в конфигурации органа у новорожденных, так же как и у взрослых, можно выделить две крайние формы индивидуальной изменчивости -- форму рыболовного крючка и бычьего рога (рис. 1).
В первом случае слабо выражено дно, тело вытянуто в длину, во втором -- дно отчетливо выступает над кардиальной частью, а тело относительно широкое. Между этими формами определяется ряд переходных -- форма чулка, мешка, веретенообразная, квадратная и др.
Передняя стенка желудка при его умеренном наполнении выпуклая, задняя уплощена. Малая кривизна чаще представлена ломаной линией в виде неправильной буквы V, при этом место излома линии соответствует incisura angularis, переходу тела в привратниковую часть. Большая кривизна пустого желудка обращена влево, умеренно наполненного -- вперед, и отделена от кардиальной части incisura cardiaca.
У новорожденных дно (свод) желудка еще мал. Его высота составляет примерно 0,5-1 см. Величина кардиальной вырезки индивидуально изменчива, чаще она имеет острый (80-85°), реже -- тупой угол. Затворное устройство, включая клапан Губарева, выражено слабо. Пилорическая часть чаще имеет коническую, реже -- цилиндрическую форму. Первая характеризуется плавным, вторая -- более резким, почти под прямым углом, переходом corpus ventriculi в antrum pyloricum.
Sulcus intermedius -- граница между canalis pyloricum и vestibulum pyloricum -- выражена слабо. С возрастом наблюдается дифференциация отдельных частей желудка. К 4-6 месяцам более рельефной становится пилорическая часть, к 10 месяцам -- область дна. На краю привратника слизистая оболочка образует складку в виде валика, выступающую в полость двенадцатиперстной кишки.
Анатомическая емкость желудка новорожденного составляет 30--35 см3. Физиологическая вместимость меньше анатомической и в первый день жизни составляет всего 7--10 мл. К 4-му дню после начала энтерального питания она возрастает до 40--50 мл, а к 10-му дню -- до 80 мл. В последующем емкость желудка ежемесячно увеличивается на 25 мл и к концу первого года жизни составляет 250--300 мл.
Размеры желудка, выявленные при клиническом рентгенологическом исследовании, изменчивы: длина от 5 до 7 см, ширина от 2,5 до 3,5 см. Канал привратника у новорожденных расположен горизонтально и направлен кзади, длина его варьирует от 0,6 до 1 см, ширина -- от 0,4 до 1,2 см, окружность составляет примерно 2 см, к 8 годам она удваивается. Среди прочих форм желудок в виде рыболовного крючка относительно уже и длиннее.
Голотопия желудка
Имеет цилиндрическую форму, положение желудка, как правило, горизонтально. По мере роста и развития в период, когда ребенок начинает ходить, желудок постепенно принимает вертикальное положение. Большая часть его (около 2/3) находится в левом подреберье, меньшая -- в надчревной области. Почти весь желудок прикрыт печенью, поэтому не соприкасается с брюшной стенкой.
Брюшина покрывает переднюю стенку желудка полностью, причем в верхних отделах она довольно легко смещается, благодаря наличию под ней рыхлой соединительной ткани. Свободная от брюшины часть большой кривизны по ширине не превышает 1-3 мм. Отношение к серозному покрову задней стенки непостоянно, что связано с особенностями хода брюшины в области bursae omentalis. Чаще переход ее на заднюю стенку живота происходит на уровне входа в желудок и выхода из него. В таких случаях она распространяется по всей задней стенке, включая pars cardiaca, fundus, pylorus. Реже линия перехода проксимально находится на границе дна и тела или даже в верхних отделах последнего, а дистально -- в области incisurae angularis. В этом случае остаются вне серозного покрова задняя поверхность привратниковой части, что ограничивает подвижность желудка.
Скелетотопия желудка
Вход в желудок расположен между X-XI грудными, привратник -- между XII грудным и II поясничным позвонками, чаще на уровне I поясничного позвонка. От срединной линии кардиальный отдел может быть отклонен на 3-15 мм влево, a pylorus -- на 1-5 мм вправо, реже они занимают срединное положение (рис. 2). На покров тела pars cardiaca проецируется на уровне прикрепления VII ребра к грудине, fundus ventriculi -- на нижний край V ребра по среднеключичной линии. Желудок относительно легко смещаем, чем длиннее брюшной отдел пищевода, тем больше подвижность pars cardiaca.
Синтопия желудка
У новорожденных спереди желудок полностью прикрыт печенью и с передней брюшной стенкой не соприкасается (рис. 3). К малой кривизне прилежит хвостатая доля, снизу к большой кривизне -- colon transversum, слева ближе к дну-- селезенка. Взаиморасположение желудка и поперечной ободочной кишки индивидуально изменчиво: последняя чаще лежит параллельно большой кривизне, несколько отступив от нее вниз, иногда кишка находится в глубине и большая кривизна желудка прикрывает ее спереди полностью или только в левой (чаще) или правой ее половине. С возрастом, по мере уменьшения относительных размеров печени, увеличивается поле соприкосновения задней поверхности желудка с диафрагмой, а передней -- с передней стенкой живота. В связи с сокращением размеров надпочечников расширяется зона контакта желудка через брюшину с левой почкой.
Связки желудка
Связки поверхностные -- lig. gastrophrenicum и hepato-gastricum -- составляют часть передней стенки полости сальниковой сумки, lig. gastrocolicum и lig. gastrolienale входят в состав передненижней и левой стенок bursae omentalis.
Глубокие связки (складки) непостоянны в числе, размерах, положении. Желудочно-поджелудочные -- чаще двойные, реже одиночные. В первом случае одна из связок (большая) соединяет верхнюю треть малой кривизны и заднюю брюшную стенку вдоль верхнего края тела и хвоста поджелудочной железы. Иногда желудочный край указанной связки идет не по малой кривизне, а пересекает заднюю поверхность pars cardiaca или верхнюю часть дна желудка. Распространяясь влево, эта связка переходит в желудочно-селезеночную. Другая, меньшая -- привратниково-поджелудочная -- соединяет заднюю поверхность привратника с головкой и телом поджелудочной железы, справа переходит в желудочно-ободочную.
Стенки желудка
Имеют 4 слоя: слизистый, подслизистый, мышечный и серозный. Слизистая оболочка собрана в хорошо выраженные складки, толщина ее нарастает от дна к привратнику, где достигает максимума (здесь она в 2-5 раз толще, чем при входе в желудок). Подслизистый слой содержит рыхлую соединительную ткань с множеством клеточных элементов. В нем находятся сосудистые, лимфатические и нервные (Мейснера) сплетения. Этот слой обладает большой механической прочностью.
Мышечная оболочка
Состоит их трех слоев: наружного (продольного), среднего (циркулярного) и внутреннего (косого). Продольный слой имеет выраженную концентрацию в пилорическом отделе, по большой и малой кривизнам. Циркулярный слой наиболее выражен в кардиальном и пилорическом отделах, косой -- в области малой кривизны, дна и кардиальной части желудка. В течение первого года жизни наблюдается выраженное утолщение мышечной оболочки кардии. Между мышечными слоями желудка находится нервное сплетение Ауербаха (plexus mesentericus), кровеносные и лимфатические сосуды. Серозная оболочка представлена рыхлой соединительной тканью разной толщины на протяжении желудка. Нежные слои стенок желудка легко ранимы, что следует учитывать при операциях, в частности, при гастростомии необходимо применять очень мягкие трубки, чтобы избежать пролежней. Использование респиратора для оживления новорожденного может сопровождаться переполнением желудка воздухом и разрывом его мышечной оболочки с последующим прободением всех слоев. Спонтанные перфорации стенок органа, наблюдаемые иногда у новорожденных, также связывают с особенностями его строения.
Кровоснабжение желудка
Артерии желудка многочисленны, имеют различные источники. А.gastrica sinistra начинается от truncus coeliacus в 83 % случаев. На малую кривизну она ложится у основания пищевода, следуя далее между листками малого сальника, отдает ветви к передней и задней стенке органа, анастомозирует с правой желудочной, образуя верхнюю артериальную дугу. A.gastrica dextra чаще является ветвью a. hepaticae propriae (85 %). От места возникновения она идет между листками lig. hepatogastricum к верхнему краю привратника, отдает к нему и к начальному отделу двенадцатиперстной кишки ветви и далее следует вдоль малой кривизны на соединение с левой желудочной.
A. gastroepiploica sinistra отходит от селезеночной, чаще от ее нижней ветви, на уровне середины тела или хвоста поджелудочной железы и располагается в желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связках вдоль большой кривизны желудка. Она анастомозирует с a. gastroepiploica dextra, образуя нижнюю артериальную дугу, отдающую ветви к передней и задней стенкам желудка. A. gastroepiploica dextra обычно берет начало от a. gastroduodenalis. Относительно большой кривизны ее ветви располагаются перпендикулярно, в отличие от ветвей одноименной левой артерии. Аа. gastricae breves в количестве 1-5 чаще (73 %) начинаются от основного ствола a. lienalis, реже -- от ее ветвей. Ветви верхней артериальной дуги проходят в подсерозном слое и проникают в подслизистый, анастомозируя с аналогичными ветвями нижней артериальной дуги, формируя артериальные сети. Сплетение подслизистого слоя -- наиболее мощное, соединено со сплетениями других оболочек. Сплетения в слизистой оболочке у новорожденных имеют прямолинейный ход сосудов, у детей 6 лет они извитые, а у взрослых образуют спирали и завитки. Вены желудка сопровождают одноименные артерии, обеспечивая отток крови в воротную вену. Каждая из них характеризуется непостоянством положения своего устья. Пилорическая вена Мейо -- анастомоз между правой желудочносальниковой и правой желудочной венами -- у новорожденных выражена индивидуально. Если она определяется, то представляет собой довольно крупную (диаметром до 1-1,5 мм), рельефно контурирующуюся магистраль, поперечно пересекающую переднюю стенку привратника на 1-2 мм кнутри от его наружного края. Во время хирургических вмешательств в пилорическом отделе эта вена может служить ориентиром при определении границы между двенадцатиперстной кишкой и привратником, что очень важно для предупреждения случайного вскрытия кишки.
A. gastroepiploica sinistra отходит от селезеночной, чаще от ее нижней ветви, на уровне середины тела или хвоста поджелудочной железы и располагается в желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связках вдоль большой кривизны желудка. Она анастомозирует с a. gastroepiploica dextra, образуя нижнюю артериальную дугу, отдающую ветви к передней и задней стенкам желудка. A. gastroepiploica dextra обычно берет начало от a. gastroduodenalis. Относительно большой кривизны ее ветви располагаются перпендикулярно, в отличие от ветвей одноименной левой артерии. Аа. gastricae breves в количестве 1-5 чаще (73 %) начинаются от основного ствола a. lienalis, реже -- от ее ветвей. Ветви верхней артериальной дуги проходят в подсерозном слое и проникают в подслизистый, анастомозируя с аналогичными ветвями нижней артериальной дуги, формируя артериальные сети. Сплетение подслизистого слоя -- наиболее мощное, соединено со сплетениями других оболочек. Сплетения в слизистой оболочке у новорожденных имеют прямолинейный ход сосудов, у детей 6 лет они извитые, а у взрослых образуют спирали и завитки. Вены желудка сопровождают одноименные артерии, обеспечивая отток крови в воротную вену. Каждая из них характеризуется непостоянством положения своего устья. Пилорическая вена Мейо -- анастомоз между правой желудочносальниковой и правой желудочной венами -- у новорожденных выражена индивидуально. Если она определяется, то представляет собой довольно крупную (диаметром до 1-1,5 мм), рельефно контурирующуюся магистраль, поперечно пересекающую переднюю стенку привратника на 1-2 мм кнутри от его наружного края. Во время хирургических вмешательств в пилорическом отделе эта вена может служить ориентиром при определении границы между двенадцатиперстной кишкой и привратником, что очень важно для предупреждения случайного вскрытия кишки. Лимфатические сосуды желудка представлены капиллярами в каждом из слоев. Они впадают в узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, по верхнему краю поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстной связке, а также по ходу чревного ствола, в воротах селезенки.