В качестве примера, иллюстрирующего клинические проявления синдрома Пфайффера, рассмотрим выписку из истории болезни больного ребенка К. в возрасте 2 лет 8мес., находившегося на лечении в психоневрологическом отделении для детей раннего возраста № 4 городской детской больницы (ГДБ) г. Белгорода с 12.05 2015 г. по 18.05.2015 г. Больной ребенок 2012 года рождения поступил в отделение с жалобами на нарушение сна, беспокойство, задержку речи, повышенную потливость.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 1 беременности, 1 оперативных родов путем кесарева сечения на 36 неделе беременности. Беременность у матери протекала на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН), хламидиоза, анемии, токсикоза в виде тошноты в первой ее половине и нефропатии. Вес при рождении ребенка был 2240 г, рост - 45 см. Оценка по шкале Апгар - 7-8 баллов. К груди был приложен на 3 сутки, грудь не взял в виду отсутствия сосательного рефлекса. Кормление осуществлялось через зонд. Из роддома на 8 сутки после рождения был переведен в отделение патологии новорожденных (ОПН) областной детской клинической больницы (ОДКБ) г. Белгорода на дальнейшее обследование и лечение с диагнозом: перинатальное поражение центральной нервной системы смешанного генеза. Синдром Пфайффера? В ОПН был установлен и генетически подтвержден диагноз: синдром Пфайффера. На 9 день жизни ребенок был прооперирован в отделении детской хирургии ОДКБ по поводу синдрома Ледда. После выписки из отделения ребенок наблюдался в детской поликлинике у специалистов по месту жительства с диагнозом: перинатальное поражение центральной нервной системы смешанного генеза, синдром Пфайффера. Гипохромная анемия 1 степени. Ангиопатия сетчатки, субатрофия дисков зрительных нервов обоих глаз (ДЗН ОИ). Малые аномалии развития сердца (МАРС): открытое овальное окно (ООО), НК 0 ст. Состояние после операции по поводу синдрома Ледда. Тимомегалия 1 ст. Гипокальциемия. На грудном вскармливании находился до 1 года. Сроки прикормов и пищевых корригирующих добавок назначались согласно возраста по рекомендациям участкового педиатра. Аллергоанамнез не отягощен. В наследственном анамнезе у матери ребенка отмечается хронический пиелонефрит. Из перенесенных заболеваний до 1 года: ОРЗ, острый бронхит. В возрасте 1 года в феврале 2013 г. ребенок был впервые прооперирован по поводу краниостеноза в нейрохирургическом отделении Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы. Проведена реконструктивная краниопластика, установка металлоконструкций. Состояние после операции было удовлетворительным. Через полгода после краниопластики в плановом порядке проведено повторное оперативное вмешательство с целью удаления металлоконструкций в нейрохирургическом отделении Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы.
03.03.2014 г. проведено оперативное лечение: установка наружного люмбального дренажа. Реконструктивная краниопластика лобной кости. Пластика твердой мозговой оболочки (ТМО) лобной области. Операция прошла успешно. Состояние после операции удовлетворительное. По результатам компьютерной томографии головного мозга от 06.03.2014 г. отмечалось уменьшение размеров желудочков мозга по сравнению с исследованием от 11.02.2014 г. В правой лобной доле, в области порэнцефалической кисты, сообщающейся с передним рогом правого бокового желудочка, выявлялись гематома до 1.5 см в диаметре, признаки пневмоцефалии. Срединные структуры - не смещены. Срединно и справа в лобнотеменной и лобновисочной области прослеживались титановые сетки, скрепляющие костные лоскуты. После операции на фоне ОРЗ у ребенка появился кашель. В общем анализе крови отмечался лейкоцитоз до 17.7Ч109/л, ускорение СОЭ до 17 мм/час. Со стороны других лабораторных исследований крови и мочи патология не была обнаружена. Педиатр диагностировал острый бронхит, очаговое поражение легких? Рентгенологическое исследование органов грудной клетки показало неоднородное затемнение в нижне- медиальных отделах слева на уровне отрезков 4-5 ребер. 17.03.2014 г. послеоперационные швы были сняты. Воспалительных изменений в области послеоперационного рубца не было. Однако, учитывая физикальные изменения в легких, усиление кашля, данные лабораторно-инструментальных исследований, ребенок был переведен на дальнейшее обследование и лечение в педиатрическое отделение, где он лечился с диагнозом: сепсис, двусторонняя полисегментарная деструктивная пневмония, двусторонний гидроторакс. Задержка речевого развития, миотонический синдром. Гипохромная анемия 1 ст., тимомегалия 1ст. Ангиопатия сетчатки. Из отделения был выписан по месту жительства в удовлетворительном состоянии с соответствующими рекомендациями под наблюдение участкового педиатра. В течение последующего времени ребенок регулярно наблюдался у невролога, генетика, ортопеда, логопеда и педиатра по месту жительства. В двигательной сфере отмечалась положительная динамика: ребенок ходит самостоятельно, объем активных и пассивных движений полный. Однако, учитывая появившиеся жалобы на затруднение движений в пальцах верхних конечностей, беспокойный сон, ребенок был госпитализирован в психоневрологическое отделение для детей раннего возраста № 4 ГДБ г. Белгорода для контрольного обследования и лечения, где находился на госпитализации с 11.08.2014 г. по 26.08.2014 г. с диагнозом: резидуально - органическое поражение ЦНС на фоне синдрома Пфайффера. Краниосиностоз, состояние после повторной реконструкции. Аффективно- респираторный синдром. Пирамидная недостаточность в ногах. Задержка психоречевого развития. Ринит. В отделении ребенок получил следующее лечение: внутрь - диакарб, аспаркам, фенибут, сонапакс; внутримышечно - актовегин, мексидол; физиолечение (массаж общеукрепляющий, лазеротерапия на речевые зоны), капли в нос. После выписки из отделения у ребенка наблюдалась незначительная положительная динамика со стороны психоречевого развития. В последующем выполнялись рекомендации невролога отделения по дальнейшему лечению и наблюдению под контролем педиатра и детского невропатолога по месту жительства. Однако за последнее время у ребенка отмечается нарастание проявлений аффективно-респираторного синдрома. Аффективно-респираторные пароксизмы чаще возникают в ответ на эмоциональное возбуждение, провоцируются плачем, негативными проявлениями на осмотр врача и на проведение медицинских манипуляций. С целью дообследования ребенка, определения динамики основного патологического процесса и исключения очаговых и диффузных изменений мозга ребенок был вновь госпитализирован в психоневрологическое отделение для детей раннего возраста № 4 ГДБ 12.05.2015 г. с жалобами на повышенное беспокойство, повышенную потливость, нарушение сна. При поступлении в отделение общее состояние ребенка средней степени тяжести, обусловленное неврологической симптоматикой. Кожные покровы бледные, чистые. При осмотре определяются лицевые стигмы дизэмбриогенеза (СДЭ): акроцефалия, плоское лицо, антимонголоидный разрез глаз, выраженный экзоорбитизм, гипертелоризм глаз, сходящееся косоглазие, проптоз глазных яблок, диспластичные низко посаженные уши, гипопластический короткий плоский нос с поднятым широким кончиком и ноздрями, глубокая переносица, эпикант, гипоплазия верхней челюсти с выступающим альвеолярным отростком, прогнатия, высокое «готическое» небо, неправильный рост зубов, короткая шея с низким ростом волос. Также определяются СДЭ со стороны верхних и нижних конечностей: брахидактилия, пальцы верхних конечностей короткие и толстые, широкие большие пальцы стоп, вальгусная деформация стоп. Грудная клетка при осмотре деформирована. Частота дыхания (ЧД) - 24 в минуту. Перкуторно - звук ясный легочный с обеих сторон. При аускультации - дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Область сердца при осмотре не изменена. Границы относительной тупости сердца при перкуссии в норме. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 110 ударов в минуту. При осмотре на передней брюшной стенке определяется послеоперационный рубец. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1.0 см. Селезенка не выступает из-под края левой реберной дуги. Почки не пальпируются. Стул и мочеиспускание - без патологических особенностей.
Неврологический статус: ребенок активен, сознание ясное. На осмотр реагирует негативно. Общемозговых, менингеальных симптомов нет. Череп «башенной» формы. Глазные щели симметричны, движения глазных яблок вверх, вниз в полном объеме. Зрачки округлой формы, S=D. Фотореакция сохранена. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Нижняя челюсть по средней линии. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены. Лицо симметричное.
Слух ориентировочно не нарушен. Нистагма нет. При глотании не поперхивается. Глоточный и небный рефлексы оживлены. Гиперсаливация. Голова по средней линии. Язык в полости рта по средней линии. Фасцикуляций и фибрилляций нет. В двигательной сфере: ходит самостоятельно. Отмечается атаксия. Объем активных и пассивных движений полный. Атонии мышц нет. Контрактуры отсутствуют. Дистония. Отмечается нарушение мелкой моторики. Сухожильно-периостальные рефлексы с конечностей оживлены. Со стороны психоэмоциональной сферы: ребенок активный, эмоционально беден. В контакт вступает ситуативно, избирательно. Задержка психоречевого развития. Уровень развития ниже возрастной нормы. Отмечается моторная алалия с элементами эхолалии.
Риск рецидива
Различный, зависит от этиологии. В тех случаях, когда заболевания наследуются аутосомно-доминантно, то риск составляет 50%. Если же синдром возникает вследствие новых мутаций, то риск рецидива очень низок.
Патогенез
Патология со стороны ЛОРорганов выражается в виде кондуктивной тугоухости, стенозе и (или) атрезии наружного слухового прохода, гипоплазии среднего уха, девиации носовой перегородки, уменьшения назофарингеальных размеров. В ряде случаев при синдроме Пфайффера (Pfeiffer) встречается необычная деформация черепа в форме трилистника или листа клевера. В основе этой деформации лежит преждевременный синостоз коронарного и лямбдовидных швов и внутриутробно развивающаяся гидроцефалия. В результате лобнотеменной отдел мозга отделяется от боковых височных долей. В случае сочетания синдрома Пфайффера (Pfeiffer) с аномалией черепа в форме трилистника у больных обнаруживаются пороки развития мозга
(микрополигирия, аплазия мозолистого тела, недоразвитие островков Гейла), со стороны глаз патология выражается в виде колобом радужки и афакии, со стороны лорорганов - в виде атрезии хоан, со стороны сердца - в виде аплазии створок аортального клапана, со стороны пищеварительной системы - в виде пилоростеноза.
Литература
3.Naveh, Y., Friedman, A. Pfeiffer syndrome: report of a family and review of the literature. J. Med. Genet. 13: 277-280, 1976.
4.OMIM.
5.Koltunov D.E. 2010. Sindrom Pfayffera: klinicheskie proyavleniya i etiologiya. Voprosy diagnostiki v pediatrii [Pfeiffer syndrome: clinical manifestations and etiology]. (3), 3:42-46 (in Russian).
6.Koltunov D.E., Bel'chenko V.A. 2012. Kharakteristika skeletnykh deformatsiy u patsientov s sindromami Aperta, Kruzona, Pfayffera. Voprosy prakticheskoy pediatrii [The characteristic of skeletal deformations at patients with Apert, Kruzona, Pfeiffer syndromes]. (6), 6:57-62 (in Russian).
7.Koltunov D.E., Bel'chenko V.A. 2013. Diagnostika sindromal'nykh form kraniosinostozov. Voprosy prakticheskoy pediatrii. [Diagnosis of craniostenosis sуndrom forms]. (3), 3:52-55 (in Russian).
8.Rossi M., Jones R. L., Norbury G. et al. 2003. The appearance of the feet in
Pfeiffer syndrome caused by FGFR1 P252R mutation. Clin. Dysmorph. 12:269-274.