Именно поэтому в рекомендациях FDA США основным показанием к назначению пантопразола является краткосрочный (до 16 недель) курс лечения эрозивного эзофагита на фоне ГЭРБ [1, 2, 5, 12]. К такому заключению экспертов FDA подвели результаты двух рандомизированных многоцентровых исследований, в которых показана сходная эффективность пантопразола в дозе 40 мг/сут и других ИПП при рефлюкс-эзофагите средней и тяжелой степени [14, 19,20]. Не теряет актуальности и возможность терапии пантопразолом других кислотозависимых заболеваний, в первую очередь язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Как известно, все ИПП, за исключением пантопразола, обратимо связывают или цистеин-813, или цистеин-321 (лансопразол) протонной помпы, что приводит к ковалентной блокаде ПП. В отличие от них пантопразол связывается сразу с двумя цистеинами помпы - 813 и 822 [4]. Последний цистеин имеет уникальное значение, т.к. именно он обеспечивает устойчивость связывания и длительность ингибиции протонной помпы, а следовательно, и блокады кислотопродукции. Поэтому после прекращения приема других ИПП кислотность восстанавливается за счет нарушения химической связи с протонной помпой, а при использовании пантопразола -- преимущественно в результате синтеза новых помп. В итоге время восстановления секреции кислоты составляет для лансопразола около 15 часов, для омепразола и рабепразола - около 30, а для пантопразола - примерно 46 часов. То есть пантопразол обеспечивает наиболее продолжительный кислотоснижающий эффект [16, 17].
В печени все ИПП подвергаются экстенсивному метаболизму при участии цитохромной системы Р450. Это полифункциональная ферментная система, имеющая в своем составе около 250 установленных на сегодняшний день изоферментов, которые участвуют не только в метаболизме лекарств, но и в синтезе ряда биологически активных субстанций. Описан такой феномен, как полиморфизм Р450, смысл которого состоит в различной активности некоторых изоферментов системы цитохрома у отдельных индивидуумов. Феномен полиморфизма имеет рад клинически значимых следствий, среди которых наиболее важными являются генетически детерминированное снижение скорости метаболизма поступившего в организм лекарства и неизбежное межлекарственное взаимодействие вследствие увеличения нагрузки на соответствующие изоферменты цитохрома Р450. Именно поэтому, метаболизируясь в печени и влияя на микросомальные ферменты гепатоцитов, большинство ИПП, в т.ч. омепразол и лансопразол, ингибируют метаболизм многих лекарственных средств, таких как диазепам, фенитоин, варфарин, Р-адреноблокаторы, дигоксин, теофиллин, диклофенак, кларитромицин и др.
Эпидемиологические исследования показывают, что пациенты, принимающие ИПП, часто страдают сопутствующими заболеваниями и получают сопутствующую фармакотерапию, поэтому вероятность клинически значимых лекарственных взаимодействий достаточно высока. Так, в исследовании, охватившем 360 лечебных учреждений Великобритании, среди 5453 пациентов, получавших лекарственные средства для лечения ГЭРБ, 20,1 % страдали артериальной гипертензией, 16,8 - артритом, 13,6 - ишемической болезнью сердца, 10,0 - хронической обструктивной болезнью легких и 8,8 % - психическими расстройствами [18, 21]. В эпидемиологическом исследовании, выполненном немецкими врачами, на 1,44 млн пациентов, страдающих ГЭРБ, приходилось 18,8 млн лекарственных назначений [10]. Поэтому в случаях, когда необходим сочетанный прием нескольких препаратов, крайне желательно использовать ИПП с более низкой аффинностью к цитохрому Р450, т. е. с минимальным влиянием на микросомальные ферменты гепатоцитов. Этому условию вполне отвечает пантопразол, который по этому параметру превосходит другие ИПП.
Пантопразол (Зипантола®) не аккумулируется в организме, и повторные приемы препарата в течение суток не влияют на его фармакокинетику. С учетом особенностей метаболизма пантопразола нет необходимости в специальном подборе дозы у пожилых больных или пациентов с почечной, а также с умеренно выраженной печеночной недостаточностью. Продолжительности снижения кислотопродукции при повторном приеме рекомендованной дозировки (40 мг в сутки однократно) достаточно для адекватной терапии ГЭРБ; более того, длительное ингибирование продукции соляной кислоты позволяет избегать "ночного кислотного прорыва" или резкого подъема кислотности рефлюксата даже при пропуске пациентом очередного приема препарата.
желудочный клинический терапия
Литература
1.Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение / Под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова. М., 2006. 602 с.
2.Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике / РМЖ. 2003. № 2. С. 43-48.
3.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Избранные лекции по гастроэнтерологии. М., 2001.
4.Исаков В.А. Безопасность ингибиторов протонного насоса при длительном применении // Клиническая фармакология и терапия. 2004. N43(1). С. 26-32.
5.Лиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. Руководство для врачей. М., 2000.
6.Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Под ред. акад. РАМН В.Т. Ивашкина. М.,2002. 128 с.
7.Beit W, Staar U, Sewing K. Pantoprazole: a novel H+/K+-ATPase inhibitor with an improved pH stability. BurJ Pharmacol 1992;218:265-71.
8.Besancon M, Simon A, Sachs G, et al. Sites of reaction of the gastric H,K-ATPase with extracutoplasmic thiol reagents. J Biol Chem 1997;272:22438-46.
9.Castell DO, et al. The next era in the management of esophageal reflux: A concise review. New dimensions in understanding reflux mechanisms: The evolving role of impedance monitoring; 12th United European Gastroenterology Week, Prague, Czech Republic, 2004.
10.Grass U. Drug interactions with proton pump inhibitors. Der Kassenarzt 2000;43:32-9.
11.Dent J, Brun A, Fendrick AM, et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval workshop report. Gut 1999;44:S1-S16.
12.FDA approves tablet formulation of Protonix (pantoprazole sodium), a new proton pump inhibitor for the treatment of erosive esophagitis. Madison, NJ: American Home Products, 2000.
13.Grass U. Drug interactions with proton pump inhibitors. Der Kassenarzt 2000;43:32-39.
14.Heinze H, Preinfalk J, Athmann C, et al. Clinical efficacy and safety of pantoprasole in severe acid-peptic disease during up to 10 years maintenanse treatment. Gut2003;52(Suppl. VI):A63.