Каждое легкое посредством борозд делится на доли. Одна борозда, косая, имеющая на обоих легких, начинается сравнительно высоко (на 6 -7 см ниже верхушки) и затем косо спускается вниз к диафрагмальной поверхности, глубоко заходя в вещество легкого. Она отделяет на каждом легком верхнюю долю от нижней. Кроме этой борозды, правое легкое имеет еще вторую, горизонтальную, борозду, проходящую на уровне IV ребра. Она отграничивает от верхней доли правого легкого клиновидный участок, составляющий среднюю долю. Таким образом, в правом легком имеется три доли.
В левом легком различают только две доли: верхнюю, к которой отходит верхушка легкого, и нижнюю, более объемистую, чем верхняя. К ней относятся почти вся диафрагмальная поверхность и большая часть заднего тупого края легкого. На переднем крае левого легкого, в нижней его части, имеется сердечная вырезка, где легкое, как бы оттесненное сердцем, оставляет незакрытым значительную часть перикарда. Снизу эта вырезка ограничена выступом переднего края, называемым язычком. Язычок и прилежащая к ней часть легкого соответствуют средней доле правого легкого.
Разветвление бронхов. Соответственно делению легких на доли каждый из двух главных бронхов, подходя к воротам легкого, начинает делиться на долевые бронхи. Правый верхний долевой бронх, направляясь к центру верхней доли, проходит над легочной артерией и называется надартериальным; остальные долевые бронхи правого легкого и все долевые бронхи левого проходят под артерией и называются подартериальными. Долевые бронхи, вступая в вещество легкого, отдают от себя ряд более мелких, третичных, бронхов, называемых сегментарными, так как они вентилируют определенные участки легкого - сегменты. Сегментарные бронхи в свою очередь делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков вплоть до конечных и дыхательных бронхиол.
Скелет бронхов устроен по-разному вне и внутри легкого соответственно разным условиям механического воздействия на стенки бронхов вне и внутри органа: вне легкого скелет бронхов состоит из хрящевых полуколец, а при подходе к воротам легкого между хрящевыми полукольцами появляются хрящевые связи, вследствие чего структура их стенки становит решетчатой.
В сегментарных бронхах и их дальнейших разветвлениях хрящи не имеют более формы полуколец, а распадаются на отдельные пластинки, величина которых уменьшается по мере уменьшения калибра бронхов; в конечных бронхиолах хрящи исчезают. В них исчезают и слизистые железы, но реснитчатый эпителий остается.
Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных внутри от хрящей неисчерченных мышечных волокон. У мест деления бронхов располагаются особые циркулярные мышечные пучки, которые могут сузить или полностью закрыть вход в тот или иной бронх.
Макро-микроскопическое строение легкого. Сегменты легки; состоят из вторичных долек, занимающих периферию сегмента слоем толщиной до 4 см. Вторичная долька представляет собой пирамидальной формы участок легочной паренхимы до 1 см в диаметре. Она отделена соединительнотканными перегородками от соседних вторичных долек.
Междольковая соединительная ткань содержит вены и сети лимфатических капилляров и способствует подвижности долек при дыхательных движениях легкого. Очень часто в ней откладывается вдыхаемая угольная пыль, вследствие чего границы долек становятся ясно заметными.
В верхушку каждой дольки входит один мелкий (1 мм в диаметре) бронх (в среднем 8-го порядка), содержащий еще в своих стенках хрящ (дольковый бронх). Число дольковых бронхов в каждом легком достигает 800. Каждый дольковый бронх разветвляется внутри дольки на 16-18 более тонких (0,3 - 0,5 мм в диаметре) конечных бронхиол, которые не содержат хряща и желез.
Все бронхи, начиная от главных и кончая конечными бронхиолами, составляют единое бронхиальное дерево, служащее для проведения струи воздуха при вдохе и выдохе; дыхательный газообмен между воздухом и кровью в них не происходит. Концевые бронхиолы, дихотомически ветвясь, дают начало нескольким порядкам дыхательных бронхиол, отличающихся тем, что на их стенках появляются уже легочные пузырьки, или альвеолы. От каждой дыхательной бронхиолы радиарно отходят альвеолярные ходы, заканчивающиеся слепыми альвеолярными мешочками. Стенку каждого из них оплетает густая сеть кровеносных капилляров. Через стенку альвеол совершается газообмен.
Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют единое альвеолярное дерево, или дыхательную паренхиму легкого. Перечисленные структуры, происходящие из одной конечной бронхиолы, образуют функционально-анатомическую единицу ее, называемую ацинус (гроздь). Альвеолярные ходы и мешочки, относящиеся к одной дыхательной бронхиоле последнего порядка, составляют первичную дольку. Их около 16 в ацинусе.
Число ацинусов в обоих легких достигает 30000, а альвеол 300 - 350 млн. Площадь дыхательной поверхности легких колеблется от 35 м2 при выдохе до 100 м2 при глубоком вдохе. Из совокупности ацинусов слагаются дольки, из долек - сегменты, из сегментов - доли, а из долей - целое легкое.
Сегментарное строение легких. В легких имеется 6 трубчатых систем: бронхи, легочные артерии и вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды.
Большинство разветвлений этих систем идет параллельно друг другу, образуя сосудисто-бронхиальные пучки, которые составляют основу внутренней топографии легкого. Соответственно сосудисто-бронхиальным пучкам каждая доля легкого состоит из отдельных участков, называемых бронхолегочными сегментами.
Бронхолегочный сегмент - это часть легкого, соответствующая первичной ветви долевого бронха и сопровождающих его ветви легочной артерии и других сосудов. Он отделен от соседних сегментов более или менее выраженными соединительнотканными перегородками, в которых проходят сегментарные вены. Эта вены имеют своим бассейном половину территории каждого из соседних сегментов. Сегменты легкого имеют форму неправильных конусов или пирамид, верхушки которых направлены к ворогам легкого, а основания - к поверхности легкого, где границы между сегментами иногда заметны благодаря разнице в пигментации. Бронхолегочные сегменты - это функционально-морфологические единицы легкого, в пределах которых первоначально локализуются некоторые патологические процессы и удалением которых можно ограничиться при некоторых щадящих операциях вместо резекций целой доли или всего легкого. Существует много классификаций сегментов.
Согласно Международной анатомической номенклатуре, в правом и в левом легком различают по 10 сегментов.
В легких имеется 6 трубчатых систем: бронхи, легочные артерии и вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды. Большинство разветвлений этих систем идет параллельно друг другу, образуя сосудисто-бронхиальные пучки, которые составляют основу внутренней топографии легкого. Соответственно сосудисто-бронхиальным пучкам каждая доля легкого состоит из отдельных участков, называемых бронхо-легочными сегментами.
Основная функция легких - газообмен (обогащение крови кислородом и выделение из нее углекислоты). Поступление в легкие насыщенного кислородом воздуха и выведение выдыхаемого, насыщенного углекислотой воздуха наружу обеспечиваются активными дыхательными движениями грудной стенки и диафрагмы и сократительной способностью самого легкого в сочетании с деятельностью дыхательных путей. При этом на сократительную деятельность и вентиляцию нижних долей большое влияние оказывают диафрагма и нижние отделы грудной клетки, в то время как вентиляция и изменение объема верхних долей осуществляются главным образом с помощью движений верхнего отдела грудной клетки. Эти особенности дают хирургам возможность дифференцированно подходить к пересечению диафрагмального нерва при удалении долей легкого. Кроме обычного дыхания в легком, различают коллатеральное дыхание, то есть движение воздуха в обход бронхов и бронхиол. Оно совершается между своеобразно построенными ацинусами, через поры в стенках легочных альвеол.
Физиологическая роль легких не ограничивается газообменом. Их сложному анатомическому устройству соответствует и многообразие функциональных проявлений: активность стенки бронхов при дыхании, секреторно-выделительная функция, участие в обмене веществ (водном, липидном и солевом с регуляцией хлорного баланса), что имеет значение в поддержании кислотно-щелочного равновесия в организме. Считается твердо установленным, что легкие обладают мощно развитой системой клеток, проявляющих фагоцитарное свойство.
1.6 Строение и функции плевры
Плевра (pleura) - тонкая, гладкая, богатая эластичными волокнами серозную оболочку, которой покрыты легкие. Различают два вида плевры, одна из которых прикрепляется к ткани легких, а другая с внутренней стороны устилает стенки грудной полости. Она состоит из двух листков: висцеральной и париетальной, пристеночной.
Плевра - одна из 4 серозных оболочек, имеющихся в организме. Она окружает легкое со всех сторон двумя слоями, переходящими один в другой по средостенной части медиальной поверхности легкого, вокруг его корня. Висцеральная плевра облегает легочную ткань, заходит в борозды и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. Сомкнувшись плотным кольцом вокруг корня, легочная плевра переходит во второй листок - пристеночную или париетальную плевру, осуществляя контакт со стенками грудной клетки. Оба листка образуют между собой замкнутую плевральную полость, заполненную 2-5 мл жидкости, которая предотвращает трение плевральных листков при дыхании.
Плевра играет важнейшую роль в процессах выведения и всасывания, нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах органов грудной полости. При макроскопической однородности и аналогичной гистологической структуре париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию. Висцеральная плевра, в которой резко преобладают кровеносные сосуды над лимфатическими, выполняет главным образом функцию выведения. Париетальная плевра, имеющая в своем реберном отделе специфические аппараты всасывания из серозных полостей и преобладание лимфатических сосудов над кровеносными, осуществляет функцию резорбции.
Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полости.
Купол плевры одевает верхушку соответствующего легкого и выстоит из грудной клетки в области шеи на 3-4 см выше переднего конца I ребра. Под реберной плеврой, между ней и грудной стенкой, имеется тонкая фиброзная оболочка, которая особенно сильно выражена в области плеврального купола. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная плевра переходит непосредственно в реберную плевру, внизу у основания перикарда - в диафрагмальную плевру, а на корне легкого - в висцеральный листок.
1.7 Вентиляция легких и внутрилегочной объем газов Максимальная вентиляция легких - объем воздуха, который проходит через легкие за 1 минуту во время максимальных по частоте и глубине дыхательных движений. Максимальная вентиляция возникает во время интенсивной работы, при недостатке содержания 02 (гипоксия) и избытке СО2 (гиперкапния) во вдыхаемом воздухе. В этих условиях минутный объем дыхания может достигать 150 - 200 л в 1 минуту.
Объем воздуха в легких и дыхательных путях зависит от конституционально-антропологических и возрастных характеристик человека, свойств легочной ткани, поверхностного натяжения альвеол, а также силы, развиваемой дыхательными мышцами. Для оценки вентиляционной функции легких, состояния дыхательных путей, применяются различные методы исследования: пневмография, спирометрия, спирография, пневмоскрин. С помощью спирографа можно определить и записать величины легочных объемов воздуха, проходящих через воздухоносные пути человека.
При спокойном вдохе и выдохе через легкие проходит сравнительно небольшой объем воздуха. Это дыхательный объем, который у взрослого человека составляет примерно 500 мл. При этом акт вдоха проходит несколько быстрее, чем акт выдоха. Обычно за 1 минуту совершается 12 - 16 дыхательных циклов. Такой тип дыхания обычно называется «апноэ» или «хорошее дыхание».
При форсированном (глубоком) вдохе человек может дополнительно вдохнуть еще определенный объем воздуха. Этот резервный объем вдоха - максимальный объем воздуха, который способен вдохнуть человек после спокойного вдоха. Величина резервного объема вдоха составляет у взрослого человека примерно 1,8-2,0 л.
После спокойного выдоха человек может при форсированном выдохе дополнительно выдохнуть еще определенный объем воздуха. Это резервный объем выдоха, величина которого составляет в среднем 1,2 - 1,4 л.
Объем воздуха, который остается в легких после максимального выдоха и в легких мертвого человека, - остаточный объем легких. Величина остаточного объема составляет 1,2 -1,5 л. Различают следующие емкости легких:
1.Общая емкость легких - объем воздуха, находящегося в легких после максимального вдоха - все четыре объема;
2.Жизненная емкость легких включает в себя дыхательный объем, резервный объем вдоха, резервный объем выдоха. ЖЕЛ - это объем воздуха, выдохнутого из легких после максимального вдоха при максимальном выдохе.
.Емкость вдоха равна сумме дыхательного объема и резервного объема вдоха, составляет в среднем 2,0 - 2,5 л;
.Функциональная остаточная емкость - объем воздуха в легких после спокойного выдоха. В легких при спокойном вдохе и выдохе постоянно содержится примерно 2500 мл воздуха, заполняющего альвеолы и нижние дыхательные пути. Благодаря этому газовый состав альвеолярного воздуха сохраняется на постоянном уровне.
Исследование легочных объемов и ёмкостей как важнейших показателей функционального состояния легких имеет большое медико-физиологическое значение не только для диагностики заболеваний (ателектаз, рубцовые изменения легких, поражения плевры), но и для экологического мониторинга местности и оценки состояния функции дыхания популяции в экологически неблагополучных зонах,
Воздух, находящийся в воздухоносных путях (полость рта, носа, глотки, трахеи, бронхов и бронхиол), не участвует в газообмене, и поэтому пространство воздухоносных путей называют вредным или мертвым дыхательным пространством. Во время спокойного вдоха объемом 500 мл в альвеолы поступает только 350 мл вдыхаемого атмосферного воздуха. Остальные 150 мл задерживаются в анатомическом мертвом пространстве. Составляя в среднем треть дыхательного объема, мертвое пространство снижает на эту величину эффективность альвеолярной вентиляции при спокойном дыхании. В тех случаях, когда при выполнении физической работы дыхательный объем увеличивается в несколько раз, объем анатомического мертвого пространства практически не влияет на эффективность альвеолярной вентиляции.
При некоторых патологических состояниях - при анемии, легочной эмболии или эмфиземе могут возникать очаги - зоны альвеолярного мертвого пространства. В подобных зонах легких не происходит газообмена.
В легких происходит обмен дыхательных газов О2 и СО2 между альвеолярным воздухом и кровью, протекающей в альвеолярных капиллярах.
Этот газообмен осуществляется путем диффузии, тоесть за счет движения молекул О2 и СО2 из области высокого парциального давления данного газа в область с более низким давлением. Диффузии благоприятствует то, что молекулы газа свободно растворяются в мембране альвеол и капилляров. Химическое средство СО2 в мембране выше чем О2. Поэтому растворимость СО2 в легочной мембране в 20 раз больше, чем растворимость О2. Это обеспечивает ускоренную диффузию.
.8. Регуляция дыхания, дыхательный центр
Регуляция дыхания обеспечивается координационной деятельностью систем внешнего дыхания, крови и кровообращения. Акт дыхания состоит из 2-х фаз: вдоха(инспирации) и выдоха (экспирации).
Акт вдоха (инспирация) - активный процесс, в осуществлении которого важное значение имеет изменение объема грудной полости. Поскольку легкие постоянно соединены через воздухоносные пути с внешней средой, то давление в них воздуха равно атмосферному. Легкие находятся всегда в растянутом состоянии, так как атмосферное давление действует на них в одном направлении - изнутри. Во время вдоха или растяжение увеличивается, во время выдоха - уменьшается. В осуществлении вдоха принимают участие наружные межреберные мышцы и диафрагма. При сокращении наружных межреберных мышц, которые идут сверху вперед и вниз, ребра поднимаются, и при этом увеличивается объем грудной полости. Диафрагма, сокращаясь, занимает более плоское положение, благодаря чему объем грудной полости увеличивается. Если увеличивается объем герметически закрытой полости, то давление в ней будет уменьшаться, что и происходит в грудной полости. Вследствие уменьшения давления в грудной полости создается эластическая тяга легких: легкие расширяются и в них устремляется воздух - происходит вдох.
В момент вдоха, когда сокращаются наружные межреберные мышцы и ребра поднимаются, наружный листок плевры отходит от внутреннего, вследствие чего увеличивается объем плевральной полости, а давление в ней уменьшается. Чем глубже вдох, тем больше уменьшается давление. В момент глубокого вдоха оно может достигать минус 30 мм рт. ст. Уменьшение давления в плевральной полости приводит к тому, что внутренний листок плевры стремится к наружному, вследствие чего легкие расширяются и в них засасывается воздух.
У разных людей преимущественное значение в осуществлении акта вдоха могут иметь межреберные мышцы или диафрагма. Поэтому говорят о разных типах дыхания: грудном (или реберном) и брюшном (или диафрагмальном). Тип дыхания не является ярко выраженным, чаще имеет место смешанное дыхание, и его тип проявляется в зависимости от условий. Так, во время беременности у женщин затруднено диафрагмальное дыхание и преобладает грудное.
Акт выдоха (экспирация) - пассивный процесс. Когда в межреберных мышцах заканчивается процесс возбуждения, они расслабляются, вследствие чего ребра пассивно возвращаются в исходное положение, точно так же прекращение сокращения диафрагмы приводит к тому, что она занимает свое прежнее куполообразное положение. Возвращение ребер и диафрагмы в исходное положение приводят к уменьшению объема грудной полости, а следовательно, к уменьшению в ней давления. Одновременно при возвращении ребер в исходное положение давление в плевральной полости повышается, то есть в ней уменьшается отрицательное давление. Все эти процессы, обеспечивающие повышение давления в грудной и плевральной полости, приводят к тому, что легкие сдавливаются и из них пассивно выходит воздух - осуществляется выдох.
Усиленный выдох является активным процессом. В его осуществлении принимают участие: внутренние межреберные мышцы, волокна которых идут в противоположном направлении по сравнению с наружными: снизу вверх и вперед. При их сокращении ребра опускаются вниз и объем грудной полости уменьшается. Усиленному выходу способствует также сокращение мышц брюшного пресса, которые давят на диафрагму, увеличивая ее купол, уменьшают объем грудной полости. Наконец, мышцы пояса верхней конечности, сокращаясь, сдавливают в верхней част грудную клетку и уменьшают ее объем.
В результате уменьшение объема грудной полости в ней увеличивается давление, вследствие чего воздух выталкивается из легких - происходит активный выдох.
Акты вдоха и выдоха ритмически сменяют друг друга. Взрослый человек делает 15-20 дыханий в минуту. Дыхание физически тренированных людей более редкое (до 8-12 дыханий в минуту) и глубокое.
Газовый состав вдыхаемого и выдыхаемого альвеолярного воздуха представляет собой смесь газов в соотношении: N2-78% O2-21% CO2-0,03%. Атмосферное давление воздуха - 760 мм рт. ст. Поскольку кислорода в воздухе 21%, его парциальное давление составляет 160 мм рт. ст., а углекислого газа - 0,2 мм рт. ст.
Газообмен осуществляется путем пассивной диффузии по градиенту (направлению уменьшения показателя) концентрации. Градиент парциального давления СО2 противоположен по направлению кислородному градиенту, что обуславливает его диффузию из венозной крови в выдыхаемый воздух.
1.9 Транспорт газов кровью. Перенос кровью кислорода
Содержание газа в жидкости в физически растворенном виде зависит от его напряжения и коэффициента растворимости, отражающего способность данного газа поглощаться данной жидкостью.
В артериальной крови содержание физически растворенного кислорода составляет 0,003 мл кислорода на 1 мл крови, а содержание углекислого газа в артериальной крови - 0,026 мл на 1 мл крови.
Хотя содержание в крови кислорода и углекислого газа в физически растворенном состоянии относительно невелико, это состояние играет огромную роль в жизнедеятельности организма. Для того, чтобы связаться с теми или иными веществами, дыхательные газы сначала должны быть доставлены к ним в физически растворенном виде. Таким образом, при диффузии в ткани или кровь каждая молекула кислорода или углекислого газа определенное время пребывает в состоянии физического растворения.
Большая часть кислорода переносится кровью в виде химического соединения с гемоглобином, один моль которого может связать до 4 молей кислорода. Т.е. 1 г гемоглобина может связать 1,39 мл кислорода. При анализе газового состава крови получают несколько меньшую величину - 1,34 - 1,36 мл кислорода на 1 г гемоглобина, так как некоторая часть гемоглобина находится в неактивном виде. Зная содержание гемоглобина, можно вычислить кислородную емкость крови. Максимальная ее величина составляет 0,20 л кислорода на 1 л крови. Однако такое содержание кислорода в крови может достигаться только в том случае, если кровь контактирует с газовой смесью с высоким содержанием кислорода, а в естественных условиях гемоглобин оксигенируется не полностью.
Отношение между количеством гемоглобина и оксигемоглобина зависит от содержания физически растворенного кислорода в крови, которое пропорционально напряжению кислорода. Процентное отношение оксигемоглобина к общему содержанию гемоглобина в крови называется насыщением гемоглобина кислородом. Насыщение гемоглобина кислородом зависит от напряжения кислорода. Графически эту зависимость отражает так называемая кривая диссоциации оксигемоглобина, которая имеет S-образную форму.
Конечный продукт окислительных обменных процессов - двуокись углерода - переносится кровью к легким и удаляется через них во внешнюю среду. Так же как и кислород, двуокись углерода может переноситься как в физически растворенном виде, так и в составе химических соединений. Химические реакции связывания двуокиси углерода сложнее, чем реакции присоединения кислорода, так как механизмы, отвечающие за транспорт двуокиси углерода, должны одновременно обеспечивать поддержание постоянства кислотно-щелочного равновесия крови и тем самым внутренней среды организма в целом.
Напряжение углекислого газа в артериальной крови, поступающей в тканевые капилляры, составляет 40 мм рт. ст. В клетках, расположенных возле этих капилляров, его напряжение значительно выше, так как углекислый газ постоянно образуется в процессе метаболизма. В связи с этим физически растворенный углекислый газ переносится по градиенту напряжения из тканей в капилляры. Здесь некоторое количество углекислого газа остается в состоянии физического растворения, но большая часть его претерпевает ряд химических превращений.
Прежде всего происходит гидратация молекулы двуокиси углерода с образованием угольной кислоты. В плазме крови эта реакция протекает очень медленно, в эритроците она ускоряется примерно в 10 тыс. раз. Это связано с действием фермента угольной ангидразы (карбоангидразы). Поскольку этот фермент присутствует только в клетках, практически все молекулы двуокиси углерода, участвующие в реакции гидратации, должны сначала поступить в эритроциты.
Следующая реакция заключается в диссоциации слабой угольной кислоты на ионы бикарбоната и ионы водорода. Накопление ионов бикарбоната в эритроците приводит к тому, что между его внутренней средой и плазмой крови создается диффузионный градиент. Ионы бикарбоната могут передвигаться по этому градиенту лишь в том случае, если при этом не будет нарушаться равновесное распределение электрических зарядов. Поэтому с выходом каждого бикарбонатного иона должен происходить либо выход из эритроцита одного катиона, либо вход одного аниона. Поскольку мембрана эритроцита практически непроницаема для катионов, но сравнительно легко пропускает небольшие анионы, взамен бикарбонатного иона в эритроцит поступают ионы хлора. Этот обменный процесс называется хлоридным сдвигом.
По мере поступления углекислого газа в эритроцит, там постоянно образуются не только бикарбонатные ионы, но также ионы водорода, однако это не сопровождается значительными сдвигами рН, что обусловлено особыми свойствами гемоглобина, который обладает значительной буферной емкостью.
Углекислый газ может связываться также путем непосредственного присоединения к аминогруппам белкового компонента гемоглобина. При этом образуется так называемая карбаминовая связь. В легких направление всех описанных реакций меняется на противоположное, в результате чего происходит выделение углекислого газа.
2. Методы исследования воздухоносных путей
.1 Ларингоскопия
Ларингоскопия - это метод исследования гортани, в том числе голосовых связок. Существует несколько типов ларингоскопии, каждый из которых имеет свои показания.
Непрямая ларингоскопия
Непрямая ларингоскопия проводится в кабинете врача. Для этого используется маленькое зеркальце, которое вводится в ротоглотку. С помощью рефлектора - зеркала, которое устанавливается, на голове врача свет отражается от лампы и освещает гортань. Они позволяют получить больше информации.
Прямая ларингоскопия (гибкая или ригидная)
Прямая ларингоскопия позволяет увидеть больше, чем позволяет непрямая ларингоскопия. Она может проводиться как с помощью гибкого фиброларингоскопа, так и с помощью ригидного (жесткого). Жесткий ларингоскоп применяется обычно во время хирургических вмешательств.
Показания к ларингоскопии:
. Выявление причины таких изменений голоса, как охриплость, приглушенность, слабость либо полное его отсутствие;
. Выявление причины болей в горле или в ухе;
. Выявление причины затрудненного глотания, чувства инородного тела в горле либо наличие крови при отхаркивании;
. Выявление повреждений гортани, сужения его или нарушения проходимости дыхательных путей.
Прямая ригидная ларингоскопия обычно проводится с целью удаления инородных тел гортани, взятия биопсии, удаления полипов голосовых связок либо проведения лазерной терапии. Кроме того, этот метод диагностики применяется для выявления рака гортани.
Подготовка к ларингоскопии
Непрямая ларингоскопия.
Перед проведением этого метода исследования рекомендуется воздержаться от приема пищи и жидкости для предупреждения рвоты во время исследования и развития такого осложнения. как аспирация (вдыхание) рвотных масс. Если Вы носите зубные протезы, рекомендуется снять их.
Прямая ларингоскопия.
Перед проведением прямой лираингоскопии следует сообщить врачу следующие возможные факты:
) Аллергия к медикаментам, в том числе и к анестетикам;
) Прием каких-либо медикаментов;
) Нарушение свертываемости крови либо прием препаратов, разжижающих кровь (например, аспирин или варфарин);
) Проблемы с сердцем;
) Возможная беременность.
Прямая ларингоскопия с помощью ригидного ларингоскопа проводится обычно под общим наркозом. За 8 часов перед этой процедурой следует воздержаться от приема пищи и жидкости.
Кроме того, не рекомендуется в течение нескольких часов сильно кашлять, а также полоскать горло.
Если во время процедуры ригидной ларингоскопии проводилось вмешательство на голосовых связках (например, удаление полипов), в течение 3 дней после этого рекомендуется соблюдение голосового режима.
Старайтесь не говорить громко или шепотом, а также длительное время. Это может нарушить нормальное заживление голосовых связок.
Если проводилось определенное вмешательство на голосовых связках, в течение примерно 3 недель Ваш голос может быть охрипшим.
Как переносится ларингоскопия?
При непрямой и гибкой прямой ларингоскопии обычно может ощущаться некоторая тошнота ввиду раздражения корня языка и задней стенки глотки. Для предупреждения этого применяется анестетик, которым опрыскиваю горло, при этом в начале может ощущаться умеренная горечь. При этом Вы можете почувствовать, как будто у Вас отекло горло и некоторое затруднение глотания.
После ригидной ларингоскопии, которая проводится под общей анестезией, в течение некоторого времени может ощущаться тошнота, слабость, умеренная боль в мышцах. Также ощущается некоторая боль в горле и охриплость голоса. Для уменьшения этого явления рекомендуется полоскание горла теплым раствором соды.
2.2 Бронхоскопия Показания и область применения бронхоскопии
Бронхоскопия применяется с диагностическими и лечебными целями. Показаниями к бронхоскопии является подозрение на опухоль или воспаление в бронхах. Бронхоскопия применяется для диагностики причин кровохарканья и при обнаружении рентгенологических признаков диссеминированных процессов в легких. При помощи бронхоскопии возможно извлечение из бронхов инородных тел, осмотр искривленных и суженых бронхов, проведение биопсии и введение лекарственных средств.
Показания для жесткой бронхоскопии.
Жесткий дыхательный операционный бронхоскоп обеспечивает выполнение операционной бронхоскопии под местной анестезией с применением мышечных релаксантов под наркозом с инжекционной вентиляцией легких. Возможно применение высокоэнергетического лазера для лазерной фотодиструкции. Жесткий бронхоскоп позволяет удалять инородные тела дыхательных путей, в том числе, недоступные для удаления с помощью фиброскопов. Жесткий бронхоскоп может использоваться для восстановления проходимости трахеи и главных бронхов при их сужении или обтурации рубцами, доброкачественными или злокачественными опухолями, а также может применяться для постановки стентов различной формы при рубцовых и опухолевых стенозах. Жесткий бронхоскоп эффективен в поисках локализации очагов поражения при: острых абсцессах легкого; дифференциальной диагностике бактериального нагноения и распадающегося рака; наличии полости в легком, а также, для применения лечебного лаважа бронхов; при значительном скоплении в дистальных отделах бронхов густой, вязкой мокроты в случаях неэффективной экспектографии; при бронхиальной астме тяжелого течения в условиях инжекционной вентиляции легких. С целью временной окклюзии бронхиального просвета для массивного легочного кровотечения, пневмоторакса и пиопневмоторакса.
Подготовка к фибробронхоскопии
Перед выполнением бронхоскопии должно выполняться рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Кроме этого необходимы результаты электрокардиографии, определения газов крови, показателей коагулограммы, уровня мочевины в крови.
Врач-эндоскопист должен быть осведомлён о наличии у обследуемого пациента заболеваний (например сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, инфаркт в анамнезе, гормонотерапия, лечение антидепрессантами) и о наличии аллергии на лекарственные препараты.
Бронхоскопия проводится строго натощак, чтобы избежать случайного заброса остатков пищи или жидкости в дыхательные пути при рвотных движениях или кашле, поэтому последний прием пищи должен быть не позже 21.00 накануне исследования.
В день исследования не пьют воду.
О приеме лекарств следует посоветоваться с врачом, назначившим бронхоскопию и с лечащим врачом.
Бронхоскопия проводится в стационаре в специально предназначенных для этого кабинетах.
Накануне бронхоскопии пациенту может быть проведена премедикация (сделан успокаивающий укол).
Рекомендуется взять с собой полотенце, т.к. после процедуры возможно отхаркивание с кровью.
Последствия и осложнения фибробронхоскопии
Чувство онемения, небольшой заложенности носа, чувство «комка» в горле и небольшое затруднение проглатывания слюны, возникающие вследствие анестезии проходят, обычно в течение часа. Принимать пищу можно после того, как полностью пройдет ощущение онемения языка и глотки, чтобы предотвратить попадание пищи и жидкости в трахею. Обычно это требует 20-30 минут. Если выполняли биопсию, то время приема пищи определит врач.
Процедура может сопровождаться довольно серьезными осложнениями. Среди осложнений отмечаются повреждение стенки бронха, пневмоторакс, кровотечение после биопсии, бронхоспазм, пневмония, аллергические реакции.
2.3 Торакоцентез
Разрез-прокол грудной стенки для введения дренажной трубки называется торакоцентезом или дренированием плевральной полости.
Показания для дренирования плевральной полости: торакоскопия, торакоскопические манипуляции, введение дренажа в плевральную полость при эмпиеме плевры, пневмоторакс, гемоторакс, абсцесс легкого.
Торакоцентез можно производить на различных участках грудной клетки в зависимости от показаний. При пневмотораксе дренирование плевральной полости можно выполнять во II-III межреберье по передней поверхности груди пункционным способом с помощью проводника. При большом количестве гнойного содержимого дренаж рекомендуется вводить через VI-VII межреберье (угол лопатки находится на уровне VII межреберья). Вертикальным ориентиром является середина расстояния между лопаточной и задней подмышечной линиями. При ограниченной плевральной полости или абсцессе легкого, место торакоцентеза (дренирования плевральной полости) определяется перкуторно и рентгенологически.
Осложнения и их лечение.
Неадекватное расположение дренажа. Иногда дренажная трубка может попадать в междолевую борозду. В этом случае необходимо удалить дренаж и поставить его заново.
Кровотечение или повреждение легкого. Необходимо контролировать количество и вид отделяемого по дренажу, а также осуществлять рентгенологический контроль грудной полости каждые 2 часа. Если отмечается нестабильная гемодинамика или по дренажу вьщелилось более 300 мл крови за час, следует выполнить торакотомию.
Нарушение ритма сердца. В этом случае следует подтянуть дренаж на 1-3 см. При сохранении аритмии следует удалить дренаж и ввести его повторно в другом месте. Параллельно с этим проводится антиаритмическая фармакотерапия.
Пневмоторакс. Необходимо убедиться в отсутствии обструкции дренажной системы. Проверить отсутствие дефектов в дренажной и аспирационной системах. Если после пережатия дренажа у грудной стенки обнаруживаются пузырьки воздуха в закрытой водной системе, следует заменить аспирационную систему и произвести рентгенологическое исследование грудной клетки через 4 часа. При обнаружении воздуха в плевральной полости, необходимо создать более высокое разряжение в аспирационной системе. Если и это не дает эффекта, необходимо ввести второй дренаж с использованием переднего доступа.
2.4 Рентгенография легких
Рентгенография позволяет регистрировать на рентгеновской пленке, обнаруженные патологические изменения. Но при этом методе бывает сложно определить размеры патологического очага, глубину его расположения. Для этих целей проводится томографическое исследование.
Рентгенологические исследования легких - это исследования, во время которых легкие пациента обследуются с помощью рентгеновского аппарата.
Использование рентгеновского излучения позволяет точно оценить состояние легких и диагностировать заболевание. В дальнейшем, в зависимости от результатов рентгенологических исследований, могут быть проведены дополнительные исследования.
Обычно делаются две рентгенограммы легких. При выполнении так называемой передней рентгенограммы грудной клетки пациент спиной прилегает к источнику рентгеновских лучей, а за его грудной клеткой помещают кассету с рентгеновской пленкой, которая подвергается воздействию рентгеновских лучей. Пациент разводит руки в стороны. Второй снимок - боковой. При его выполнении пациент поворачивается боком к источнику рентгеновских лучей. Руку, находящуюся рядом с рентгеновской пленкой, он поднимает вверх, а другую - помещает за спину. Если одни ткани перекрывают другие, и дать точную оценку невозможно, то тогда делают так называемый поперечный снимок. Пациент поворачивается к источнику рентгеновских лучей на 45 градусов. Если врач хочет точно оценить верхушки легких, то для выполнения снимка пациент должен наклониться к источнику рентгеновских лучей, выгнув при этом туловище. При выполнении снимка, пока легкие подвергаются воздействию лучей, пациент должен сделать глубокий вдох и задержать дыхание (на 1 сек.). Во время выдоха легкие исследуются рентгеновскими лучами только при подозрении на определенные болезни легких.
Здоровая легочная ткань практически не задерживает рентгеновских лучей. На экране или позитиве легкие представляются в виде двух светлых полей, покрытых своеобразной сеткой. Эта сетка, состоящая из тени сосудов, крупных и средних бронхов, у корня легких выражена сильнее, к периферии заметно уменьшается. Мелкие бронхи определяются только в тех случаях, когда их стенки патологически уплотнены.
2.5 Флюорография легких
Флюорография - это метод исследования лёгких и органов грудной клетки, при котором рентгеновское изображение объекта переносится с флюоресцирующего экрана на фотоплёнку или переводится в оцифрованное изображение.
Основное предназначение флюорографии - профилактика и ранняя диагностика таких заболеваний, как туберкулез, некоторые профессиональные заболевания лёгких, неспецифические воспалительные процессы, опухоли лёгких, поражения плевры и диафрагмы, сердечнососудистые заболевания. Увы, данный метод не оправдал себя в диагностировании рака лёгких: результаты в обнаружении ранних стадий оказались несопоставимы с высокими затратами на проведения полного исследования.
Помимо очевидных плюсов - быстроты и удобства проведения процедуры, низких затрат на её проведение, традиционная флюорография имеет ряд недостатков. В первую очередь, к ним относится определённая лучевая нагрузка, производимая на организм. И хотя риск последствий от облучения для отдельного человека невелик, всем хорошо известно, что врачи не рекомендуют производить флюорографическое обследование чаще двух раз в год, а беременным - и вовсе стараться его избегать.
В последнее время широкое распространение получила цифровая флюорография - метод, при котором снимок фиксируется не на плёнку, а сразу переводится в цифровое изображение, более удобное для исследования. Такой способ позволяет значительно увеличить чёткость снимка, а, следовательно, повысить способность выявления заболевания, и, кроме того, является более безопасным, поскольку доза облучения при цифровой флюорографии гораздо ниже, чем при традиционной.
2.6 Томография легких
Томография позволяет производить послойное исследование легких для более точной диагностики патологических образований (например, небольшие инфильтраты, полости) в легких. В настоящее время существует компьютерная томография, которая позволяет при подозрении на очаговые процессы в легких выявлять их локализацию и размеры с большой степенью точности.
Виды томографии легких
1.рентгеновская томография легких - вариант рентгена легких - послойное изображение легких в продольном разрезе. Рентгеновская томография легких очень похожа на стандартный рентген легких и до сих пор используется для диагностики ряда заболеваний
2.компьютерная томография легких - когда говорят о томографии легких, как правило, имеется ввиду именно компьютерная томография легких - компьютерная томография грудной клетки, при которой смотрятся также и легкие. Томография легких применяется для диагностики туберкулеза и рака легких, а также для более точной диагностики пневмонии. Исследование поводят при горизонтальном положении пациента. Специальной подготовки не требуется. Исследование занимает несколько минут. Компьютерная томография легких может быть выполнена как в «легочном» режиме, так и в режиме изучения органов средостения. В «легочном» режиме на томограммах четко определяется расположение междолевых щелей и межсегментарных перегородок, состояние главных, долевых и сегментарных бронхов, различных калибров легочных сосудов. При исследовании средостения на фоне жировой клетчатки, хорошо видны трахея, сердце с его камерами, восходящая и нисходящая части аорты, верхняя полая вена, отделы общего ствола и крупных ветвей легочной артерии, а также внутригрудные лимфатические узлы.
.ЯМР томография легких (МРТ легких) по сравнению с компьютерной томографией легких используется достаточно редко, для диагностики рака легких, хронического бронхита и т.д.
.Позитронно-эмиссионная томография легких - используется для диагностики рака легких
2.7 Компьютерная томография легких
Компьютерная томография - это способ рентгенологической диагностики, который основан на цифровом воспроизведении снимков, получаемых при сканировании, направленным излучением.
Компьютерная томография легких проводится для диагностики легочных заболеваний с целью:
1.Раннего выявления и контроля лечения диффузных заболеваний легких;
2.Графического и количественного анализа плотности легких;
.Измерения дыхательного объема;
.Раннего выявления, количественной оценки эмфиземы легких, профессиональных заболеваний, связанных с вдыханием частиц кремния, кварца, асбеста и пр.;
На томограмме видны легочные сосуды, трахея, бронхи, а также доли и сегменты легких, внутригрудные лимфатические узлы.
Компьютерная томография легких позволяет с точностью до 90% выявить такие заболевания как рак легких, туберкулез, воспаление легких, эмфизема и любые виды поражения плевры. Если раньше для выявления заболеваний использовался обычный рентген, то сегодня у нас задействовано лучшее рентгенологическое оборудование. Компьютерные технологии в совокупности с развитием медицины помогают дать более четкую оценку состояния пациента.
Одна из компаний международного уровня проводила специальные тестирования, в ходе которых была доказана эффективность компьютерной томографии легких, в особенности на ранних стадиях развития заболеваний. В ходе исследования томография легких выявила рак легких у 400 участников эксперимента, из 27 тыс. человек, находящихся в группе риска. Так как заболевание было обнаружено на ранней стадии, оно легко поддавалось лечению, и прогноз лечения гарантировал скорейшее выздоровление. По итогам программы становится ясно, что чем раньше человек обнаружит болезнь, тем проще ее вылечить. Людям в группе высокого риска предписывается проходить обследование раз в полгода.
На данный момент компьютерная томография легких является диагностическим эталоном в мире медицины, так как дает наибольшую точность, вполне доступна, и делается буквально за несколько минут.
Преимущества мультиспиральной компьютерной томографии:
Высокое качество изображения.
Позволяет выявлять минимальные изменения внутренних органов, невидимые при других исследованиях.
Высокая скорость сканирования.
Получение срезов минимальной толщиной 0,5 мм.
Построение высокоинформативных трехмерных изображений внутренних органов, сосудов, костей и суставов.
Реконструкции изображений в любой заданной плоскости без потери качества изображения.
Наличие автоматического шприца, позволяющего осуществлять внутривенные контрастные исследования с целью точной диагностики состояния внутренних органов и сосудистой системы.
Низкая лучевая нагрузка.
Заключение
Изучив теоретические аспекты старения и функции воздухоносных путей и лёгких можно сделать вывод, что воздухоносные пути и лёгкие играют значительную роль в жизнедеятельности организма человека. Поддерживание жизни в организме возможно лишь при постоянном поступлении в организм кислорода. Каждый отдел дыхательной системы имеет свои специфические строения и функции, обусловливающие основное воздействие на поступления в организм кислорода и выведения углекислого газа. Так же каждый отдел воздухоносных путей и лёгких имеет свой метод диагностики.
В настоящее время в диагностике дыхательной системы широко используется новейшие методы исследования. Они включают в себя: ренгенографию, флюорографию, компьютерную томографию.
Список использованных источников
1. Антоненко Е.И., Степанова Т.П. - Медицинская инциклопедия-М.; - 1993 г. - с235
. Астахов А.Ю., Чеченев К.В., - Физиология человека - «Белый город». - Москва. - 1995-с 931
. Воробьёв В.А., Софьянникова Е.Б. - Анатомия и физиология - Москва. - Медицина. - 1981-с 553 . Зильбера А.П. - Регионарные функции легких - Петрозаводск, - Карелия - 1971 г.-с 164
. Лисенко Н.К., Бушкович В.И. - Анатомияи физиология человека. - Москва. - Медицина. - 1988 - 548
. Логинов А.В. - Физиология и основы анатомии человека. - Медицина. - Москва. - 1983-с 399
. Обреимова Н.И., Петрухин А.С. - Основы анатомии, физиологии и гигиены детей и подростков, - Москва, - 2000 г. - с 230
Под редакцией #"justify">. Остапов Н.А., Бугаева С.В. - Анатомия и физиология человека - М.; - 2003 г.-с 662
. Покровский В.И. - Том 1 Медицинская энциклопедия - Москва. - 1999-с 735
. Романовский В.Е. - Клинический справочник - К.; - Медицина - 1995 г. - с 225.
. Середюк Н.М. - Внутренняя медицина: Терапия - Киев.; Медицина. - 2006- с 546
. Основы Дж. Уэст - Физиология дыхания. - 1988 г. - 202 с.
. Филимонова В.И. - Физиология. - Киев. - Здоровье. - 1994- с 338
. Хрипкова А.Г., Антропова М.В., Фарбер Д.А. - Возрастная физиология и школьная гигиена, - Москва - Просвещение - 1990 г.-с 269
. Шамраенко С.В. - Терапия - Медицина - Тернополь. - 2008 - с 315
. За ред. Проф. Шведа М.И. и Пасечка Н.В. - Физиология - Тернополь-Укрмедкнига. - 2004- с 229
. Под редакцией Шика Л.Л. и Канаева Н.Н. - Руководство по клинической физиологии дыхания - Л., - «Медицина», - 1980 г. - 873с