Автореферат: Воздействие препаратов, снижающих инсулинорезистентность, на ключевые механизмы метаболического синдрома - висцеральное ожирение и артериальную гипертонию

1. Абдоминальное ожирение (ОТ ? 80 см для женщин и ? 94 см для мужчин;

2. Гипертриглицеридемия и/или дислипидемия:

ХС > 5,0 ммоль/л у мужчин и женщин

ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин;

ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л у мужчин и женщин

ТГ > 1,77 ммоль/л у мужчин и женщин;

3. Уровень глюкозы в крови натощак > 6,1 ммоль/л;

4. Уровень постпрандиальной глюкозы < 7,8 ммоль/л и не более 11,1 ммоль/л у мужчин и женщин

4. Артериальная гипертония (уровень АД 140/90 мм. рт. ст.)

В исследование включались пациенты с АГ 1 степени.

Критерии исключения:

1. Прием сахаропонижающих, гиполипидемических и снижающих массу тела препаратов не позднее, чем за 6 месяцев до скрининга

2. АГ 2-3 степени, АГ эндокринного генеза (гиперальдостеронизм, феохромоцитома, болезнь Иценко-Кушинга, гипоталамический синдром); реноваскулярная и почечно-паренхиматозная АГ; злокачественная и рефрактерная АГ

3. Сердечная и дыхательная недостаточность

4. ИБС: инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардия

5. Нарушения ритма сердца (частая экстрасистолия, мерцательная аритмия)

6. Мозговой инсульт

7. СД 1 типа; СД 2 типа

8. Нарушение функции почек (уровень креатинина крови выше 130 мкмоль/л)

9. Заболевания печени (гепатит, цирроз) и/или исходное повышение уровней АСТ и АЛТ на 20% и более от верхней границы нормы

10. Беременность, лактация; злоупотребление алкоголем.

До начала исследования и через 24 недели терапии у пациентов собирали полный анамнез, проводили физикальный осмотр и антропометрическое обследование: измерение роста, массы тела, ОТ. ИМТ рассчитывался по формуле Кетле. Значение ОТ более 80 см. для женщин и 94 см. для мужчин являлось критерием диагностики висцерального ожирения.

Всем пациентам проводили биохимическое исследование венозной крови (общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, глюкоза, мочевая кислота, АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин, общий белок). Также дополнительно у пациентов определялся уровень лептина, резистина, ФНО-Ј. Для оценки толерантности к глюкозе использовался стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе с определением уровней глюкозы, эндогенного инсулина. Клиническое АД измеряли методом Короткова. Также всем пациентам проводили СМАД. Индекс висцерального жира определялся методом биоэлектрического импеданса на жироанализаторе. Для оценки объема висцерального жира пациентам проводилась КТ. Исходно и через 24 недели терапии пациентам также проводилась оценка ИР по HOME1-IR. HOME1-IR рассчитывался по формуле: инсулин (мкЕД/мл) * глюкоза (ммоль/л) /22,5. Значение выше 2,5 расценивалось как инсулинорезистентность. Дозировка препаратов была фиксированная. Препараты метформина и росиглитазона принимались однократно в сутки, акарбозу пациенты принимали 3 раза в день. Целевым уровнем АД кл. на фоне терапии считалось достижение АД<140/90 мм рт. ст.

По данным СМАД критерием эффективности терапии считалось снижение среднесуточного ДАД на 5 и более мм рт. ст. от исходного, а в качестве целевого АД при длительной терапии принимался уровень 140/90 мм рт. ст. для дневных и 125/75 мм рт. ст. для ночных часов.

Статистическая обработка материала:

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета компьютерных программ Statistica 6.0, предусматривающих возможность как параметрического, так и непараметрического анализа. Анализ вида распределения непрерывного признака проводился с помощью критерия Шапиро-Уилка W. Для оценки достоверности межгрупповых различий применяли непараметрический метод анализа ANOVA по Краскелу-Уоллису. Достоверность динамики показателей на фоне лечения проводилась с помощью парного параметрического метода (t-критерий Стьюдента) и непараметрического метода анализа по Вилкоксону. Для выявления различий по частоте встречаемости признака между различными выборками больных использовался точный критерий Фишера. Для выявления взаимосвязи между степенью ожирения, выраженностью ИР, тяжестью АГ и другими показателями применяли метод линейного корреляционного анализа по Спирману. Результаты представлены в зависимости от типа распределения непрерывного признака как М (sd); или med (Lq; Uq), различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования

При сравнении клинических характеристик больных все 3 группы были сопоставимы (таб.2).

Таблица 2. Клинико-биохимическая характеристика больных МС, n=60.

Влияние терапии акарбозой на показатели углеводного обмена у пациентов с МС.

Через 24 недели терапии акарбозой отмечается достоверное снижение уровня постпрандиальной глюкозы с 9,6±0,24 ммоль/л до 7,2±0,23 ммоль/л (p<0,001). Уровень глюкозы в крови натощак также достоверно снизился в среднем с 6,0±0,18 ммоль/л до 5,6±0,09 ммоль/л (p-0,021). (рис.1).

Рисунок 1. Динамика показателей уровня постпрандиальной глюкозы и глюкозы натощак на фоне терапии акарбозой.

Где - p<0,001 - p<0,05

У большинства пациентов этой группы исходные уровни иммунореактивного инсулина (ИРИ) как натощак, так и постпрандиального были выше нормы (N <12,5 мкМЕ/мл) и составили, в среднем, 16,2±3,19 мкМЕ/мл и 38,0±9,41 мкМЕ/мл соответственно. На фоне 24 недель терапии акарбозой отмечалось достоверное снижение концентрации ИРИ натощак в среднем до 12,3±2,08 мкМЕ/мл (р<0,05) и его постпрандиального уровня, в среднем, до 25,79±8,44 мкМЕ/мл (р-0,001). HOMA1-IR достоверно не изменялся

Влияние терапии акарбозой на антропометрические показатели: массу тела и выраженность абдоминального ожирения.

Масса тела уменьшилась с 101,9±1,17 кг до 97,0±3,71кг (р<0,001), ИМТ снизился с 35,9±5,2 кг/мІ до 34,1±1,16 кг/мІ (р<0,001), ОТ ? с 112,4±2,42 см до 107,4±2,26 см (р<0,001).

Влияние терапии акарбозой на показатели на уровень индекса висцерального жира, измеренного с помощью жироанализатора и объема висцерального жира, полученного при КТ. В результате проводимой терапии показатели индекса висцерального жира достоверно снизились с 14,7±0,98 до 12,7±0,93 (р-0,001). Также достоверно снизился объем висцерального жира с 5558±233 см3 до 5479±241 см3 (р-0,016).

Влияние терапии акарбозой на уровень лептина, резистина, ФНО-б в крови у пациентов с МС.

До начала терапии акарбозой повышение уровня лептина более, чем на 10,80 нг/мл отмечалось у 16 пациентов (80%). Концентрация лептина сыворотки крови в среднем по группе составила 29,3±4,55 нг/мл. Через 24 недели лечения акарбозой у 8 пациентов (50%) удалось достичь достоверного снижения уровня лептина и его конценрация составила 21,1±3,48 нг/мл (р<0,001)

До начало терапии акарбозой у всех пациентов отмечалась сниженная концентрация уровня резистина в крови - и в среднем по группе составила 4,6±0,24 нг/мл, у 5 пациентов (25%) отмечалась повышенная концентрация ФНО-б и в среднем по группе составила 6,6±0,43 пг/мл. В результате проводимой терапии уровень резистина достоверно не менялся. Концентрация ФНО-б также существенно не изменялась.

Влияние терапии акарбозой на показатели липидного обмена у пациентов с МС.

На фоне проводимой 24-х недельной терапии акарбозой было выявлено достоверное снижение уровня ОХС с 5,8±0,25 ммоль/л до 5,0±0,22 ммоль/л. (р<0,001) и уровня ХС ЛПНП в среднем с 3,6±0,17 ммоль/л до 3,1±0,18 ммоль/л. (р<0,001). Также отмечалось достоверное снижение уровня ТГ с 2,0±0,26 ммоль/л до 1,7±0,19 ммоль/л (р-0,042). Содержание ХС ЛПВП в сыворотке крови у пациентов на фоне терапии акарбозой не изменилось, составляя 1,2±0,08 ммоль/л до лечения и 1,2±0,06 ммоль/л после лечения (р-0,2).

Влияние терапии акарбозой на показатели СМАД у пациентов с МС.

По результатам СМАД на фоне 24-х недельной монотерапии акарбозой в целом по группе отмечалось достоверное снижение большинства значений АД. Достоверно снизились показатели: САД max. с 161,0±3,4 мм. рт. ст. до 150,0±2,34 мм. рт. ст. (р=0,035); САД ср. с 133,1±3,1 мм. рт. ст. до 123,2±2,96 мм. рт. ст. (р=0,001); САДmin. c 107,0±4,2 мм. рт. ст. до 102,0±3,5 мм. рт. ст. (р= 0,035). Показатели максимального ДАД и среднего ДАД также достоверно снизились с 104,5±11,9 мм. рт. ст. до 93,2±3,1 мм. рт. ст. (р=0,043) и с 82,4±2,34 мм. рт. ст. до 74,8±2,3 мм. рт. ст. (р=0,001) соответственно.

Влияние терапии метформином на показатели углеводного обмена у пациентов с МС.

Через 24 недели терапии метформином выявлено достоверное снижение уровня глюкозы натощак с 6,2±0,15 ммоль/л до 5,5±0,1 ммоль/л (р=0,001) (рис.2).

Рисунок 2. Динамика показателей уровня постпрандиальной глюкозы и глюкозы натощак на фоне терапии метформином

Где - p<0,001 - p<0,05

Уровень постпрандиальной глюкозы значимой динамики не претерпел, однако следует отметить существенное снижению показателей: до начала терапии уровень глюкозы составлял 6,4±0,28 ммоль/л и после 24-х недель 6,0±0,27 ммоль/л (р=0,142). У большинства пациентов этой группы исходные уровни иммуно-реактивного инсулина (ИРИ) как натощак, так и постпрандиального были выше нормы (N <12,5 мкМЕ/мл) и составили, в среднем, 18,7±6,98 мкМЕ/мл и 35,0±10,83 мкМЕ/мл соответственно. На фоне 24 недель терапии метформином отмечалась тенденция к снижению концентрации ИРИ натощак в среднем до 13,9±9,12 мкМЕ/мл (р=0,085) и его постпрандиального уровня, в среднем, до 31,62±7,13 мкМЕ/мл (р-0,092). HOMA1-IR индекс, характеризующий уровень ИР, значимо не изменялся.

Влияние терапии метформином на антропометрические показатели: массу тела и выраженность абдоминального ожирения.

Через 24 недели терапии метформином у 18 пациентов (90%) отмечалось достоверное снижение масса тела с 98,4±3,66кг до 94,9±3,43кг (р<0,001), а также ИМТ с 35,5±1,01 кг/мІ до 34,2±0,93 кг/мІ (р<0,001) и ОТ ? с 111,5±2,43см до 107,3±2,36 см (р<0,001). Индекс ОТ/ОБ снижался с 0,94 ±0,04 до 0,92±0,04 (р<0,001).

Влияние терапии метформином на показатели индекса висцерального жира, измеренного с помощью жироанализатора и объема висцерального жира, полученного при КТ.

В результате проводимой терапии показатели индекса висцерального жира достоверно снизились с 14,8±0,97 до 13,1±0,9 (р-0,003).

Также отмечалось достоверное снижение объема висцерального жира с 6122±256 до 6109±258 (р-0,005) соответственно.

Влияние терапии метформином на уровень лептина, резистина, ФНО-б в крови у пациентов с МС.

Исходно у 11 (55%) больных зафиксирован высокий уровень лептина по сравнению с контрольной группой, в которой он составил 10,80 нг/мл. Уровень лептина сыворотки крови в среднем по группе составлял 31,8 нг/мл. На фоне 24-х недельной метформином у 7 пациентов (70%) среди больных с исходно повышенным уровнем произошло достоверное снижение уровня лептина до 25,5 нг/мл (р=0,03).

Также до начало терапии метформином у всех пациентов (100%) отмечалась сниженная концентрация уровня резистина в крови - (N от 7,3 нг/мл), и в среднем по группе составила 4,2±0,14 нг/мл, у 5 пациентов (25%) отмечалась несколько повышенная концентрация ФНО-б и в среднем по группе составила 7,5±0,64 пг/мл. В результате проводимой терапии уровень резистина не изменился и составил 4,2±0,23 нг/мл (p-0,813).

На фоне терапии метформином целевых значений лептина, резистина и ФНО-б получить не удалось.

Влияние терапии метформином на показатели липидного обмена у пациентов с МС.

На фоне 24-х недельной терапии метформином было выявлено достоверное снижение уровня ОХС с 6,1±0,28 ммоль/л до 5,3±0,22 ммоль/л. (р<0,001). Уровень ХС ЛПНП до лечения составлял в среднем 3,8±0,17 ммоль/л, а через 24 недели достоверно снизился и составил 3,2±0,17 ммоль/л. (р<0,001). Уровень ТГ также достоверно снижался с 2,2±0,23 ммоль/л до 1,6±0,16 ммоль/л (р=0,001). Содержание ХС ЛПВП в сыворотке крови у пациентов на фоне монотерапии акарбозой не изменилось, составляя 1,3±0,11ммоль/л до лечения и 1,2±0,09 ммоль/л после лечения (р-0,295)

Значимого повышение уровня ХС ЛПВП в результате лечения метформином не зафиксировано.

Влияние терапии метформином на показатели СМАД у пациентов с МС.

По результатам СМАД на фоне 24-х недельного лечения метформином в целом по группе обнаружено достоверное снижение среднесуточных значений АД. По данным СМАД САД макс. и САД ср. достоверно снизилось с 143,5±3,5 мм рт. ст. до 135,8±6,2 мм рт. ст. (р=0,015) и с 127,7±11,7до 120,9±2,83мм рт. ст. (р=0,001) и ДАД макс. И ДАД ср. также снизилось достоверно с 99,8±7,2 мм рт. ст. до 95,4±6,1 мм рт. ст. (р=0,039) соответственно.

Терапия росиглитазоном у пациентов МС.

Влияние терапии росиглитазоном на показатели углеводного обмена у пациентов с МС.

Через 24 недели терапии росиглитазоном выявлено достоверное снижение уровня постпрандиальной глюкозы с 8,8±0,3 ммоль/л до 7,4±0,17 ммоль/л (p<0,001). Уровень глюкозы в крови натощак также достоверно снизился в среднем с 5,6±0,15 ммоль/л до 5,2±0,13 ммоль/л (p-0,002). (рис.3)

Рисунок 3. Динамика показателей углеводного обмена на фоне терапии росиглитазоном

Где - p<0,001 - p<0,05