Стоит отметить, что И.М. Митбрейт еще в 1975 г. в предложенной им классификации предвосхитил то, что описали авторы SDSG: по сути, единственным отличием являлось то, что в классификации Митбрейта не было уделено внимания глобальному балансу туловища. К сожалению, данная классификация не позволяет определиться с выбором варианта хирургического вмешательства. Однако стало очевидно, что особенности пельвиосакральной морфологии могут являться определяющими для развития спондилолистеза. Одним из результатов работы SDSG явилось то, что удалось продемонстрировать значительные отличия значения PI у пациентов со спондилолистезом от условной нормы. Кроме того, была обнаружена прямая корреляция между величиной PI и степенью смещения тела позвонка - у пациентов с 4-й степенью смещения значения PI превышают в среднем 70о [2]. Результаты современных исследований подтверждают полученные ранее данные на примере изучения особенностей позвоночно-тазовых параметров у детей и подростков со спондилолизом и спондилолистезом.
Параметры пельвиосакральных отношений имеют важное значение и в оценке результатов проведенного хирургического лечения: так, отмечено, что удовлетворенность пациентов, качество жизни в послеоперационном периоде выше в том случае, если удалось нормализировать изменяемые позвоночно-тазовые параметры. В отличие от последних PI не поддается коррекции у пациентов в результате проведения хирургического лечения, даже при условии выполнения объемного реконструктивного вмешательства, в связи с тем, что этот параметр в большей степени зависит от морфологии тазового кольца. Существуют единичные сообщения о незначительном уменьшении PI, которое объясняют имеющейся подвижностью в илиосакральных сочленениях, но в аспекте того, насколько сильно отличны значения PI в норме и при наличии спондилолистеза (практически в 2 раза), представленные данные несущественны для решения проблемы [12].
Для коррекции значения PI Ozturk с соавторами была предложена остеотомия крестца, однако, учитывая сложность ее выполнения и высокие риски, более привлекательной опцией выглядит применение остеотомии таза в известных вариантах. Существуют единичные сообщения о выполнении этого вида вмешательства у пациентов с нарушением баланса, развившимся на фоне анкилозирующего спондилита. Roussouly с соавторами сообщили об успешном выполнении билатеральной остеотомии таза по методике Salter для коррекции сначала в эксперименте, а затем и у нескольких пациентов с high-grade спондилистезом и высокими значениями PI [10]. Их результаты поддерживают данные Sembrano с соавторами, которые создали математическую модель, провели расчет параметров и подтвердили возможность изменения PI после выполнения остеотомии таза [13].
Однако, учитывая редкость выполнения данных вмешательств, необходимо большее число клинических наблюдений для того, чтобы делать определенные выводы. Современные аддитивные технологии при использовании в медицине позволяют воссоздать анатомический орган или область пациента для проведения вмешательств in vitro, что ранее не было возможным [14]. Это позволило нам в эксперименте воспроизвести различные виды остеотомии таза, используя модель реально существующего пациента с нарушенными значениями позвоночно-тазовых соотношений с целью попытки их нормализации. Пациентка, чьи лучевые данные были использованы для создания 3D-модели, попадала в группу 6 по классификации SDSG: это означает, что имел место high-grade листез, значение PI составляет более 60°, имеет место выраженная ретроверзия таза, нарушен баланс позвоночника. При поступлении пациентка находилась в состоянии листезного криза, проявлявшегося вынужденным положением сгибания в коленных суставах, наклоном туловища вперед и нарушением возможности самостоятельной ходьбы. Были выполнены оперативное вмешательство в объеме задней декомпрессии, редукции тела L5 позвонка и стабилизации сегментов L4 - S1 с позвоночнотазовой фиксацией, передний межтеловой корпородез аутокостью. В результате удалось купировать имевшиеся жалобы: баланс туловища был восстановлен, нормализовалась походка, болевой синдром регрессировал. Однако, несмотря на это, ключевой параметр PI, в отличие от PT и SS, остался прежним.
Результаты нашего исследования отличаются от опубликованных ранее: выполнение билатеральной остеотомии таза по Salter не привело к изменению значения PI так же, как и два других варианта остеотомии. Лишь в случае выполнения «обратной» остетомии таза по Salter наблюдали существенное увеличение расстояния между центром ротации головок бедренных костей и линией отвеса, опущенного от середины верхней замыкательной пластинки S1 (расстояние 2), и значения PI. Вероятно, хирургическая коррекция, направленная на уменьшение этого расстояния, перспективна для изменения значения PI. Одним из возможных вариантов может стать выполнение тройной остеотомии таза [15], однако воспроизвести ее на имевшейся в наличии модели не представлялось возможным.
остеотомия таз бедро пластинка
Выводы
Существует зависимость между значениями пельвиосакральных параметров и наличием, а также степенью спондилолистеза. Классические этапы хирургического лечения пациентов данной группы не позволяют изменить значение ключевого параметра PI. Выполнение остеотомий таза в описанных в нашей работе вариантах также не дает возможности нормализовать значение PI, что не согласовывается с представленными ранее литературными данными.
Список литературы
1. Oh Y.M., Choi H.Y., Eun J.P. The comparison of sagittal spinopelvic parameters between young adult patients with L5 spondylolysis and age-matched control group. Journal of Korean Neurosurgical Society 2013. vol. 54. № 3. P. 207-210.
2. Labelle H., Roussouly P., Berthonnaud E., Transfeldt E., O'Brien M., Chopin D., Hresko T., Dimnet J. Spondylolisthesis, pelvic incidence,and spinopelvic balance: a correlation study. Spine (Phila Pa 1976). 2004. vol. 29. № 18. P. 2049-54.
3. Sebaaly A., Gehrchen M., Silvestre C., Kharrat K., Bari T.J., Kreichati G., Rizkallah M., Roussouly P. Mechanical complications in adult spinal deformity and the effect of restoring the spinal shapes according to the Roussouly classification: a multicentric study. European Spine Journal. 2020. vol. 29. P. 904-913
4. Harroud A., Labelle H., Joncas J., Mac-Thiong J.M. Global sagittal alignment and health- related quality of life in lumbosacral spondylolisthesis. Eur Spine J. 2013. vol. 22. № 4. P. 849-856.
5. Ochtman A.E., Kruyt M.C., Jacobs W.C., Kersten R.F., le Huec J.C., Oner F.C., van Gaalen M. Surgical restoration of sagittal alignment of the spine: correlation with improved patient- reported outcomes: a systematic review and meta-analysis. JBJS Rev. 2020. vol. 8. № 8 P. e1900100.
5. Yoshihar H., Hasegaw K., Okamot M., Hatsushikan S.,Watanab K. Relationship between sagittal radiographic parameters and disability in patients with spinal disease using 3D standing analysis. Revue de Chirurgie Orthopedique et Traumatologique. 2018. vol. 104. № 7. P. 693
6. Wollowick A.L. Sarwahi V. Spondylolisthesis. Springer Science + Business Media. 2015. P. 7-13.
7. Faldini C., Di Martino A., Perna F., Martikos K., Greggi T., Giannini S. Changes in spino- pelvic alignment after surgical treatment of high-grade isthmic spondylolisthesis by a posterior approach: a report of 41 cases. Eur Spine J. 2014. vol. 23. № 6. P. 714-9.
8. Martikos K., Greggi T., Faldini C. High grade isthmic spondylolisthesis; can reduction always re-align the unbalanced pelvis? BMC Musculoskeletal Disorders. 2019. vol. 20. P. 499.
9. Bodin A., Roussouly P. Sacral and pelvic osteotomies for correction of spinal deformities. Eur Spine J. 2015. vol. 24. № 1. P. S72-82
10. Tebet M.A. Current concepts on the sagittal balance and classification of spondylolysis and spondylolisthesis. Rev Bras Ortop. 2014. vol. 49. no. 1. P. 3-12.
11. Place H.M., Hayes A.M., Huebner S.B., Hayden A.M., Israel H., Brechbuhler J.L. Pelvic incidence: a fixed value or can you change it? Spine J. 2017. vol. 17. № 10. P. 1565-1569.
12. Zarei V., Yson S.C., Bechtold J.E., Sembrano J.N. Predicting the effect of bilateral pelvic osteotomy on sagittal alignment correction and surrounding muscles: a mathematical model. Advances in Orthopedics. 2019.
13. Кокушин Д.Н., Виссарионов С.В., Баиндурашвили А.Г., Овечкина А.В., Хусаинов Н.О. Применение шаблонов-направителей при хирургическом лечении детей дошкольного возраста с врожденным сколиозом грудной и поясничной локализации // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2020. Т. 8. №3. C.305-316.
14. Бортулёв П.И., Виссарионов С.В., Басков В.Е., Барсуков Д.Б., Познович М.С. Влияние тройной остеотомии таза на позвоночно-тазовые соотношения у детей с диспластическим подвывихом бедра // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2019. Т.7. Вып.2. С.5-16.