Продолжаются многочисленные исследования по выявлению прогностической значимости уровней белков острой фазы, цитокинов, молекул межклеточной адгезии, тканевых факторов, повышение которых связано с дестабилизацией течения атеросклероза коронарных артерий при ИМ [18, 19]. Доказана высокая прогностическая значимость этих маркеров, однако они не доступны в повседневной клинической практике. Следовательно, не потеряло своей актуальности определение уровня лейкоцитов. Общий анализ крови является простым, доступным и быстро выполняемым анализом в экстренной патологии. Установлено, что лейкоциты дестабилизируют бляшку в коронарной артерии в начале возникновения острого ИМ и повышенный уровень лейкоцитов может рассматриваться как независимый фактор кардиальной смертности [17]. В группе пациентов с рецидивирующими коронарными событиями и летальным исходом в сравнении с группой без осложнений отмечался выраженный лейкоцитоз (17,9 ± 1,06 X 1012/л против 9,7 ± 0,96 х 1012/л, р < 0,05).
При изучении влияния коморбидной патологии на течение ИМ доказано, что сахарный диабет является ведущим прогностически неблагоприятным предиктором летального исхода. Согласно полученным результатам, у больных с фатальным ИМ сахарный диабет 2 типа встречается в 30 % случаев, а среди пациентов без рецидивирующих коронарных событий и летальных осложнений в 21,6 % случаев (р < 0,05). Хроническая анемия различной степени тяжести была выявлена у 22 (36,5 %) пациентов с ИМ пожилого и старческого возраста. В результате проведенного исследования установлена прогностически неблагоприятная роль хронической анемии, с увеличением летальности более чем в 2 раза (р < 0,05). По нашим данным, достоверно значимого влияния хронической обструктивной болезни легких на осложненное течение ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста с развитием летального исхода выявлено не было (р > 0,05).
Нарушение функции почек является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений и смерти при ИМ. У 190 (44,2 %) исследуемых пациентов выявлена хроническая почечная недостаточность III-IV стадии. В 1 группе пациентов, имеющих рецидивирующие коронарные события, частота встречаемости хронической болезни почек составила 73,6 %, во 2 группе исследования данная патология встречалась у 35,8 % больных (р < 0,05).
В результате проведенного исследования доказана достоверно значимая связь развития осложнений и летального исхода у больных с аортальным стенозом, который в легкой и умеренной степени был диагностирован у 30 (7,0 %) обследованных пациентов, из них умер 21 (70 %) пациент.
Согласно полученным результатам, ИМ у 33 (7,7 %) пациентов осложнялся ишемическим инсультом, чаще в первую неделю заболевания. Сочетание двух сосудистых катастроф обусловливает высокую летальность (69,7 %, р < 0,05).
ИМ в сочетании с ишемическим инсультом достоверно чаще встречался у мужчин, чем у женщин (57,4 против 42,6 %, р < 0,05). Средний возраст данной категории пациентов составил 75,2 ± 1,52 лет. Развитие ишемического инсульта у 15 пациентов отмечалось одновременно с диагностикой ИМ (45,5 %), в течение первых 3 дней ИМ у 9 (27,3 %) пациентов, в 7 (21,2 %) случаях острое нарушение мозгового кровоснабжения было установлено на 3-14 день коронарного события; ишемический инсульт был диагностирован на аутопсии у 2 (6,1 %) пациентов.
Доказана неоднородность этиологических факторов и патогенез развития ишемического инсульта в сочетании с ИМ, что выражается в гетерогенности подтипов острого нарушения мозгового кровообращения. У 76 % пациентов, включенных в исследование, наблюдался кардиоэмболический подтип ишемического инсульта; в 10,3 % случаев инсульт был лакунарным; атеротромботический подтип выявлен у 7,3 % пациентов, инсульт неустановленной этиологии диагностирован у 6,4 % пациентов. На долю повторных острых нарушений кровообращения проходилось 33,3 % (7 мужчин, 4 женщины).
При сочетании двух патологий чаще встречался ИМ с подъемом сегмента ST 63,6 % (р < 0,05). Повторный инфаркт миокарда был установлен у 39,4 % пациентов данной категории. Чаще встречался ИМ передней и передне-перегородочной локализации (63,6 %), нижний ИМ был установлен в 27,3 % случаев.
инфаркт миокард летальный пожилой
Выводы
1. Прогностически неблагоприятными предикторами развития рецидивирующих коронарных событий и летального исхода при инфаркте миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста является женский пол, наличие аортального стеноза легкой и умеренной степени, высокие уровни тропонина в сочетании с коморбидной патологией (анемией, хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом).
2. Ведущими клинико-прогностическими факторами развития инфаркта миокарда в сочетании с ишемическим инсультом являются: мужской пол, возраст старше 70 лет, постинфарктный кардиосклероз, ишемический инсульт в анамнезе, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST передней стенки левого желудочка.
3. Разработка новых моделей прогнозирования, включающих в себя современные клиникогенетические аспекты оценки риска неблагоприятных исходов заболевания, позволит оптимизировать тактику ведения пациентов пожилого и старческого возраста с сохранением принципов индивидуал ь- ной персонализированной и предиктивной медицины.
Список литературы
1. Авилова, М. В. Мультифокальный атеросклероз: проблема сочетанного атеросклеротического поражения коронарного и брахиоцефального бассейнов / М. В. Авилова, Е. Д. Космачева // Креативная кардиология. - 2013. - № 1. - С. 5-13.
2. Арьев, А. Л. Полиморбидность в гериатрии / А. Л. Арьев, Н. А. Овсянникова, Г Т. Арьева, С.Д. Дзахова, В. Х. Хавинсон // Практическая онкология. - 2015. - Т. 16, № 3. - С. 83-90.
3. Бобровская, Е. Е. Предикторы осложненного течения и неблагоприятного прогноза инфаркта миокарда / Е. Е. Бобровская, Н. Н. Бурова, В. Е. Кон // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15, № 5. - С. 539-542.
4. Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2015. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. - М. : Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, 2016. - 208 с.
5. Васильева, Е. Елена Васильева : По организации «инсультной сети» мы одни из первых в мире / Е. Васильева // Московская медицина. - 2017. - № 4 (19). - С. 5-10.
6. Герасимова, Ю. А. Клинико-функциональная характеристика ишемического инсульта в сочетании с инфарктом миокарда : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ю. А. Герасимова. - Иваново, 2015 - 16 с.
7. Заболеваемость взрослого населения России в 2012 году. - Режим доступа : http://old.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/stat/47, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. рус. - Дата обращения : 14.03.2019.
8. Каретникова, В. Н. Роль маркеров воспаления в оценке прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с нарушениями углеводного обмена / В. Н. Каретникова, О. В. Груздева, О.Л. Барбараш // Кардиология. - 2012. - № 8. - С. 20-26.
9. Качковский, М. А. Распространенность коморбидной патологии у больных острым инфарктом миокарда и ее влияние на интенсивность системной воспалительной реакции / М. А. Качковский, Е. Ю. Рагозина, Л. В. Дейслинг // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 4. - Режим доступа : http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=14331, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. рус. - Дата обращения : 14.03.2019.
10. Лазебник, Л. Б. Полипрагмазия : гериатрический аспект проблемы / Л. Б. Лазебник, Ю. В. Конев, Н. Дроздов, Л. И. Ефремов // Consilium medicum. - 2007. - № 12. - С. 29-34.
11. Моисеев, В. С. Основные положения проекта рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов и научного общества нефрологов России по оценке функционального состояния почек у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями или с повышенным риском их развития / В. С. Моисеев, Ж. Д. Кобалава, Н. А. Мухини // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 4. - С. 8-20.
12. Чазова, И. Е. Опыт борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России / И. Е. Чазова, В. Ощепкова // Аналитический вестник Совета Федерации Федерального Собрания РФ. - 2015. - № 44. -4-8.
13. Abbasi, S. H. Expanded network of inflammatory markers of atherogenesis : where are we now? / S. H. Abbasi, M. A. Boroumand // Open Cardiovasc. Med. J. - 2010. - № 4. - P. 38-44.
14. Ang, D. S. The prognostic significance of early and late anaemia in acute coronary syndrome / D. S. Ang,P. Kao, A. Noman, C. C. Lang, A. D. Struthers // QJM. - 2012. - Vol. 105, № 5. - P. 445-454.
15. Correia, L. C. Prognostic value of cytokines and chemokines in addition to the GRACE Score in non-ST-elevation acutecoronary syndromes / L. C. Correia, B. B. Andrade, V M. Borges, J. Clarкncio, A. P Bittencourt,
R. Freitas, A. C. Souza, M. C. Almeida, J. Leal, J. P. Esteves, M. Barral-Netto // Clin. Chim. Acta. - 2010. - Vol. 411, № 7. - P. 540-545.
16. Donaldson, G C. Increased risk of myocardial infarction and stroke following exacerbation of COPD Hurst / G C. Donaldson, J. R. Hurst, C. J. Smith, R. B. Hubbard, J. A. Wedzicha // Chest. - 2010. - Vol. 137, № 5. - P 1091-1097.
17. Haim, M. Predictive value of elevated white cell count in patients with preexisting coronary heart disease / М. Haim, V. Boyko, U. Goldbourt, A. Battler, S. Behar // Arch. Intern. Med. - 2004. - Vol. 164, № 4. - Р 433-439.
18. Nishida, H. Interleukin-6 as an independent predictor of future cardiovascular events in high-risk Japanese patients : comparison with C-reactive protein / H. Nishida, T. Horio, Y Suzuki, Y Iwashima, T. Tokudome, Yoshihara, S. Nakamura, Y. Kawano // Cytokine. - 2010. - Vol. 53, № 3. - Р. 342-346.
19. Rodondi, N. Markers of atherosclerosis and inflammation for prediction of coronary heart disease in older adults. / N. Rodondi, P. Marques-Vidal, J. Butler, K. Sutton-Tyrrell, J. Cornuz, S. Satterfield, T. Harris, D. C. Bauer, Ferrucci, E. Vittinghoff, A. B. Newman // Am. J. Epidemiol. - 2010. - Vol. 171, № 5. - P. 540-549.
20. Steg, P. G. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation / P. G. Steg, S. K. James, D. Atar // Eur. Heart J. - 2012. - Vol. 33. - Р. 2569-2619.
References
1. Avilova M. V., Kosmacheva E. D. Mul'tifokal'nyy ateroskleroz: problema sochetannogo ateroskle- roticheskogo porazheniya koronarnogo i brakhiotsefal'nogo basseynov [Multifocal atherosclerosis: the problem of combined atherosclerotic lesion of arteries]. Kreativnaya kardiologiya [Creative Cardiology], 2013, no. 1, pp. 5-13.
2. Ar'yev A. L., Ovsyannikova N. A., Ar'yeva G. T., Dzakhova S. D., Havinson V. Kh. Polimorbidnost' v geriatrii [Geriatric polymorbidity]. Prakticheskaya onkologiya [Practical Oncology], 2015, vol. 16, no. 3, pp. 83-90.
3. Bobrovskaya E. E., Burova N. N., Kon V. E. Prediktory oslozhnennogo techeniya i neblagopriyatnogo prog- noza infarkta miokarda [Predictors of complications and of unfavorable outcomes in myocardial infarction]. Arteri- al'naya gipertenziya [Arterial hypertension], 2009, vol. 15, no. 5, pp. 539-542.
4. Bokeriya L. A., Gudkova R. G. Serdechno-sosudistaya khirurgiya - 2015. Bolezni i vrozhdennye anomalii sistemy krovoobrashcheniya [Cardiovascular surgery - 2015. Diseases and congenital anomalies of the circulatory system]. Moscow, Bakulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, 2016, 208 p.
5. Vasil'yeva E. Elena Vasil'yeva: Po organizatsii “insul'tnoy seti” my odni iz pervykh v mire [Elena Vasilyeva: We are one of the first in the world to organize a “stroke network”]. Moskovskaya meditsina [Moscow Medicine], 2017, vol. 19, no. 4, pp. 5-10.
6. Gerasimova Yu. A. Kliniko-funktsionaTnaya kharakteristika ishemicheskogo insul'ta v sochetanii s infark- tom miokarda: Avtoreferat dissertatsii kandidata meditsinskikh nauk [Clinical and functional characteristics of an ischemic stroke in combination with myocardial infarction. Abstract of thesis of Candidate of Medical Sciences]. Ivanovo, 2015, 16 p.
7. Zabolevayemost' vzroslogo naseleniya Rossii v 2012 godu [The morbidity of the adult population of Russia in 2012.]. Available at: http://old.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/stat/47 (accessed 14 March 2019).
8. Karetnikova V. N., Gruzdeva O. V., Barbarash O. L. Rol' markerov vospaleniya v otsenke prognoza u bol'nykh infarktom miokarda s pod"yemom segmenta ST v sochetanii s narusheniyami uglevodnogo obmena [The role of inflammation markers in the assessment of prognosis in patients with myocardial infarction with S T segment elevation in combination with carbohydrate metabolism disorders]. Kardiologiya [Cardiology], 2012, no. 8, pp. 20-26.
9. Kachkovskiy M. A., Ragozina E. Yu., Deysling L. V. Rasprostranennost' komorbidnoy patologii u bol'nykh ostrym infarktom mio-karda i ee vliyanie na intensivnost' sistemnoy vospalitel'noy reaktsii [Prevalence of comorbid pathology in patients with acute myocardial infarction and its influence on the intensity of the systemic inflammatory response]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern Problems of Science and Education], 2014, no. 4. Available at: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=14331 (accessed 14 March 2019).
10. Lazebnik L B., Konev Yu. V., Drozdov V. N., Efremov L. I. Polipragmaziya: geriatricheskiy aspekt problemy [Polypharmacy: the geriatric aspect of the problem]. Consilium medicum [Consilium Medicum], 2007, no. 12, pp. 29-34.
11. Moiseev V. S., Kobalava Zh. D., Mukhini N. A. Osnovnye polozheniya proekta rekomendatsiy Vserossiy- skogo nauchnogo obshchestva kardiologov i nauchnogo obshchestva nefrologov Rossii po otsenke funktsional'nogo sostoyaniya pochek u bol'nykh serdechno-sosudistymi zabolevaniyami ili s povyshennym riskom ikh razvitiya [Outline of the Project Recommendations on renal function assessment in patients with cardiovascular disease or elevated cardiovascular risk. Russian Societies of Cardiology and Nephrology]. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika [Cardiovascular Therapy and Prevention], 2008, no 4, pp. 8-20.
12. Chazova I. E., Oshchepkova Е. V. Opyt bor'by s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami v Rossii [Experience in combating cardiovascular diseases in Russia]. Analiticheskiy vestnik Soveta Federatsii Federal'nogo Sobraniya RF [Analytical Bulletin of the Council of Federation of the Federal Assembly of the Russian Federation], 2015, no. 44, pp. 4-8.
13. Abbasi S. H., Boroumand M. A. Expanded network of inflammatory markers of atherogenesis: where are we now? Open Cardiovasc. Med. J., 2010, no. 4, pp. 38-44.
14. Ang D. S., Kao M. P., Noman A., Lang C. C., Struthers A. D. The prognostic significance of early and late anaemia in acute coronary syndrome. QJM, 2012, vol. 105, no. 5, pp. 445-454.
15. Correia L. C., Andrade B. B., Borges V. M., Clarкncio J, Bittencourt A. P., Freitas R., Souza A. C., Almeida
M. C., Leal J., Esteves J. P., Barral-Netto M. Prognostic value of cytokines and chemokines in addition to the GRACE Score in non-ST-elevation acutecoronary syndromes. Clin. Chim. Acta., 2010, vol. 411, pp. 540-545.
16. Donaldson G. C., Hurst J. R., Smith C. J, Hubbard R. B., Wedzicha J. A. Increased risk of myocardial infarction and stroke following exacerbation of COPD Hurst. Chest, 2010, vol. 137, no. 5, pp. 1091-1097.
17. Haim M., Boyko V., Goldbourt U., Battler A., Behar S. Predictive value of elevated white cell count in patients with preexisting coronary heart disease. Arch. Intern. Med., 2004, vol. 164, no. 4, pp. 433-439.
18. Nishida H., Horio T., Suzuki Y., Iwashima Y., Tokudome T., Yoshihara F., Nakamura S., Kawano Y. Interleukin-6 as an independent predictor of future cardiovascular events in high-risk Japanese patients: comparison with C-reactive protein. Cytokine, 2010, vol. 53, no. 3, pp. 342-346.
19. Rodondi N., Marques-Vidal P., Butler J., Sutton-Tyrrell K., Cornuz J., Satterfield S., Harris T., Bauer D. C., Ferrucci L., Vittinghoff E., Newman A. B. Markers of atherosclerosis and inflammation for prediction of coronary heart disease in older adults. Am. J. Epidemiol., 2010, vol. 171, no. 5, pp. 540-549.
20. Steg P. G., James S. K., Atar D. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur. Heart J., 2012, vol. 33, pp. 2569-2619.