ФГБУ ДНО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, заместитель главного врача, ГБУЗ «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы», профессор кафедры кардиологии, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБУЗ «ГКБ 51 ДЗМ»
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31
ФГУ «Российский геронтологический научно-клинический Центр ГБОУ им. Н.И. Пирогова»
Влияние коморбидной патологии и клинико-прогностических факторов на исходы инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста
Чичкова Марина Александровна, Завьялов Борис Георгиевич,
Чичков Юрий Михайлович, Козлова Ольга Сергеевна,
Чичков Андрей Михайлович, Кадиев Гасан Магомедзагирович
Чичкова Марина Александровна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики,
Завьялов Борис Георгиевич, кандидат медицинских наук, главный врач,
Чичков Юрий Михайлович, врач-ординатор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики, ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, кардиологического отделения
Козлова Ольга Сергеевна, кандидат медицинских наук, врач-кардиолог Департамента здравоохранения города Москвы», докторант кафедры кардиологии,
Чичков Андрей Михайлович, студент педиатрического факультета, Ф
Кадиев Гасан Магомедзагирович, врач-реаниматолог-анестезиолог, , соискатель кафедры кардиологии,
Представлены прогностические факторы, обусловливающие развитие осложнений инфаркта миокарда и риск летального исхода у пациентов пожилого и старческого возраста.
Доказано, что предикторами неблагоприятного прогноза являются: пол пациента, уровень тропонина, локализации инфаркта миокарда и совокупность коморбидной патологии. Согласно полученным данным, инфаркт миокарда в 7,7 % случаев (33 пациента) сочетается с ишемическим инсультом, чаще кардиоэмболического подтипа, в первую неделю заболевания.
Сочетание двух сосудистых катастроф приводит к высокой летальности (69,7 %, р < 0,05). При сочетании инфаркта миокарда и церебрального инсульта отмечалось превалирование мозговой очаговой симптоматики, что значительно затрудняет диагностику инфаркта миокарда.
Разработка алгоритмов индивидуального доклинического прогнозирования позволяет уменьшить количество неблагоприятных исходов и повторных госпитализаций пациентов пожилого и старческого возраста.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, коморбидная патология, прогнозирование летальных исходов.
THE EFFECT OF COMORBID PATHOLOGY AND CLINICAL AND PROGNOSTIC FACTORS ON THE OUTCOME OF MYOCARDIAL INFARCTION IN ELDERLY AND SENILE PATIENTS
Chichkova Marina A., Dr. Sci. (Med.), Professor, Professor of Department, Central State Medical Academy of the Administrative Department of the President of the Russian Federation,; Deputy Chief Doctor, City Clinical Hospital № 17; Professor of Department, Astrakhan State Medical University
Zav'yalov Boris G., Cand. Sci. (Med.), Chief Doctor, City Clinical Hospital № 17
Chichkov Yuriy M., resident doctor of Department, Central State Medical Academy of the Administrative Department of the President of the Russian Federation, Cardiology Department, City Clinical Hospital № 51
Kozlova Ol'ga S., Cand. Sci. (Med.), cardiologist, City Clinical Hospital № 31, doctoral student of Department, Astrakhan State Medical University
Chichkov Andrey M., student, Astrakhan State Medical University
Kadiev Gasan Magomedzagirovich, resuscitator-anesthesiologist, Russian Gerontological Research Clinical Center, external postgraduate student of Department, Astrakhan State Medical University
The article presents the prognostic factors that contribute to the development of complications of myocardial infarction and the risk of death in elderly and senile patients. It has been proven that the gender of the patient, the level of troponin, the localization of myocardial infarction and the combination of comorbid pathology are the predictors of unfavorable prognosis. According to the data obtained, myocardial infarction in 7,7 % of cases (33 patients) is complicated by ischemic stroke, often of a cardioembolic subtype, in the first week of the disease, the combination of two vascular accidents resulting in high lethality (69,7 %, p < 0,05). In the case of a combination of myocardial infarction and cerebral stroke, there was the prevalence of cerebral focal symptoms, which considerably complicates the diagnosis of myocardial infarction. The development of algorithms for individual preclinical prediction allows reducing the number of adverse outcomes and repeated hospitalizations of elderly and senile patients.
Key words: myocardial infarction, comorbid pathology, prediction of fatal outcomes.
Введение
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечно-сосудистые заболевания являются одной из ведущих причин смертности среди населения развитых стран мира. Согласно показателям мировой статистики, в 2016 г. от сердечно-сосудистых заболеваний умерло млн человек, что, по данным ВОЗ, составляет 31 % всех смертельных случаев в мире. В Российской Федерации в 2013 г. было зарегистрировано 32,1 млн человек с болезнями системы кровообращения, из них у 4 млн больных заболевание установлено впервые [7].
Благодаря широкому внедрению современных методов лечения последнее десятилетие характеризовалось уменьшением смертности от болезней системы кровообращения. В России с 2002 по 2012 г. этот показатель снизился на 18,7 %, однако летальность от болезней системы кровоснабжения значительно выше, чем в большинстве развитых стран мира [12]. В 2016 г. этот показатель составил на 100 тыс. населения [5].
Актуальной медико-социальной проблемой остаются острые формы ишемической болезни сердца: инфаркт миокарда (ИМ) и внезапная коронарная смерть, на долю которых приходится 5,4 % от общей заболеваемости [4].
По прогнозу ВОЗ, распространенность болезней системы кровоснабжения будет иметь тенденцию к увеличению и общее число прогнозируемых смертей к 2020 г. продолжит расти. Прогнозируемое увеличение смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний обусловлено широким распространением факторов риска, коморбидной патологией и увеличением доли пациентов пожилого возраста.
Известно, что число коморбидных заболеваний существенно повышается с возрастом. По данным литературы, 36 % пациентов имеют 2-3 заболевания в возрасте 50-59 лет, у 40,2 % пациентов к 60-69 годам уже обнаруживается до 4-5 заболеваний и 65,9 % пациентов имеют более 5 заболеваний в возрасте 75 лет и старше [10]. Влияние коморбидной патологии на клиническое течение ИМ, прогноз и исход заболевания многогранно и индивидуально. Коморбидность у пациентов пожилого и старческого возраста приводит к сложному переплетению симптомов заболевания, снижая их диагностическую ценность или потенцируя эти проявления, ухудшая течение одного из компонентов [2]. Коморбидная патология может изменять клиническое течение заболевания, затрудняя диагностику, ухудшать прогноз основного заболевания.
Наиболее частыми составляющими в структуре коморбидности у больных с ИМ являются сахарный диабет 2 типа, хроническая обструктивная болезнь легких, анемия, хроническая болезнь почек [8, 9, 14, 16]. В основе взаимного отягощения ИМ и сопутствующих заболеваний лежит совокупность микроциркуляторных расстройств и иммуновоспалительных сдвигов, которые влияют на выраженность системной воспалительной реакции и являются предиктором летального исхода у пациентов с острым ИМ [13, 18].
Наличие коморбидной патологии у больных пожилого и старческого возраста следует рассматривать как закономерное явление в соответствии с общими этиологическими и патофизиологическими механизмами заболеваний. В связи с большой распространенностью кардиальной и цереброваскулярной патологии у данной категории пациентов актуальным является изучение проблемы сочетания двух сосудистых катастроф. Согласно данным литературы, в первые 2 недели заболевания ИМ и церебральный инсульт встречаются от 1,3 до 12,8 % случаев [6].
Общим патогенетическим фактором развития ИМ и ишемического инсульта с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий является мультифокальный атеросклероз. По данным проведенных исследований установлено, что у пациентов с гемодинамически значимым атеросклерозом коронарных артерий поражение сосудов головного мозга встречается более чем в 30 % случаях. При этом значимо ухудшается прогноз больных ишемической болезнью сердца в общей популяции (показатель выживаемости в течение 5 лет не превышает 50 %) [1]. Атеросклероз коронарных артерий диагностируется у 30-60 % пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу [1]. Сочетание двух заболеваний изменяет клиническую картину ИМ: нет болевого синдрома, одышки, падения уровня артериального давления. В основе развития безболевой формы ИМ лежит нарушение проведения болевых импульсов, повышение порога болевой чувствительности и индивидуальные особенности восприятия боли [6]. Преобладает аритмическая форма ИМ в виде пароксизмальных нарушений ритма сердца: наджелудочковая или желудочковая тахикардии, фибрилляция-трепетания предсердий, частая желудочковая экстрасистолия высоких градаций. Известно, что ишемический очаг в вертебрально-базилярной системе нередко приводит к развитию внутрижелудочковой или атриовентрикулярной блокады [20].
У больных с ИМ старческого и пожилого возраста наличие коморбидной патологии приводит к формированию синдрома взаимоотягощения, обусловливающего необходимость поиска новых подходов в диагностике и оптимизации тактики лечения данной категории пациентов.
Учитывая сложный патогенез ИМ, проблема его сочетания с коморбидной патологией у пациентов старческого пожилого возраста сложна, многообразна и недостаточно изучена. Таким образом, клиническая значимость изучения коморбидной патологии у пациентов пожилого и старческого возраста не вызывает сомнений.
Цель: выявить ведущие клинико-прогностические факторы осложненного течения инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста с оценкой влияния коморбидной патологии на исходы заболевания.
Материалы и методы исследования. Объектом исследования являлись 430 пациентов (223 мужчины; 207 женщин) с острым ИМ, пребывавшие в возрасте от 60 до 85 лет. В данное исследование были включены все случаи ИМ на основании комплексной оценки клинических проявлений заболевания: результатов электрокардиографии, эхокардиографии, лабораторных данных и корона- роангиографии. У 161 (37,4 %) пациента был диагностирован ИМ с подъемом сегмента ST. На долю повторных ИМ приходилось 22,7 % случаев. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия неблагоприятных исходов ИМ. В исследуемую 1 группу вошли 95 пациентов с развившимися в остром периоде ИМ рецидивирующими коронарными событиями и умерших от сердечно-сосудистых причин. Под рецидивирующими коронарными событиями подразумевается нестабильная стенокардия, повторный ИМ, потребность в повторной реваскуляризации. 2 группа сравнения, в которой не отмечалось развития осложнений, состояла из 335 пациентов. Исследуемые группы не различались по возрасту, полу, проводимой лекарственной терапии и срокам проведения чрескожных коронарных вмешательств. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию острого коронарного синдрома согласно Национальным клиническим рекомендациям. Реваскуляризация миокарда (баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий) была выполнено у 85,3 % пациентов в 1 группе исследования, у 85,1 % больных во 2 группе.
У всех пациентов определяли стандартные лабораторные показатели: общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови натощак, креатинин, мочевина, электролиты, коагулограмма, оценивали скорость клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Голта со стандартизацией на площадь поверхности тела [11]. Изучены показатели липидного обмена (общий холестерин, триглицериды, липопротеины высокой и низкой плотности). Определяли уровни маркеров некроза миокарда: креатинфосфокиназы, включая ее МВ-фракцию (myocardial band), тропонина, аспартатаминотранс- феразы, лактатдегидрогеназы. Показатели активности общей фракции креатинфосфокиназы и МВ- фракции исследовали спектрофотометрическим методом на анализаторе. Тропониновый тест выполняли с использованием наборов «VEDALAB», Франция.
Оценку структурно-геометрических и функциональных характеристик сердца проводили с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ), включавшей допплерометрию, синхронно со II стандартным отведением ЭКГ, на ультразвуковом аппарате «Ангиодин-Соно/П-Ультра» (НПФ БИОСС, Россия). При помощи двумерной ЭхоКГ в стандартных эхокардиографических позициях определяли толщину стенок миокарда, объемные показатели камер сердца, нарушения общей сократимости по методу Симпсона. Визуально оценивали нарушения сократимости каждого сегмента левого желудочка. В импульсно-волновом режиме проводили оценку диастолической функции левого желудочка.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием редактора Microsoft Excel и программы Statistica 8.0 («StatSoft», США). Рассчитывали среднее арифметическое значение (M) с соответствующими им ошибками средней (m). Качественные значения в исследовании представлены в абсолютных числах (n) и удельном весе вариантов (%), которые сравнивали по критерию Пирсона. Статистически значимыми считали результаты при значениях р < 0,05.
1. Результаты исследования и их обсуждение
При изучении гендерно-возрастных аспектов исследуемой 1 группы было установлено, что наиболее высокая летальность определяется у женщин старше 80 лет (74,2 %). Достоверно чаще у больных с летальным исходом регистрировались повторные ИМ (87,4 против 76,5 %, соответственно, р < 0,05). Согласно полученным данным, прогностически неблагоприятным вариантом является локализация ишемического очага на передней стенке лев ого желудочка сердца. Среди умерших пациентов передний ИМ встречался в 60,6 % случаев, нижний ИМ наблюдался у 27,3 % умерших больных и 12,1 % приходилось на ИМ другой локализации.
В ходе исследования в 1 группе с неблагоприятными исходами зарегистрировано большее количество пациентов с III и IV классами острой сердечной недостаточности по Killip по сравнению с группой без осложнений (III класс - 22,1 %, IV класс - 13,6 % против III класс - 10,4 %, IV класс - 5,7 %, соответственно, р < 0,05).
Неблагоприятный исход ИМ, по данным литературы, достоверно связан с увеличением уровня кардиоспецифичных маркеров: тропонина и МВ-фракции креатинфосфокиназы [15]. Известно, что уровень содержания тропонина в сыворотке крови прямо пропорционален объему повреждения миокарда и тесно коррелирует с риском смерти [3]. Согласно полученным результатам, в 1 группе больных с рецидивирующими коронарными событиями и летальным исходом также отмечались более высокие показатели уровня тропонина (1600,10 ± 7,20 пг/мл против 1094,80 ± 6,23 пг/мл, р < 0,05).