Послепервичные герпетические кератиты
Несмотря на то что послепервичные герпетические кератиты могут протекать в различных клинических формах, их объединяют некоторые общие признаки: 1) частая связь с предшествующим общим инфекционным заболеванием; 2) отсутствие конъюнктивита; 3) редкость эпителиальных точечных кератитов; 4) частое развитие стромальных кератитов и увеакератитов, 5) снижение чувствительности роговицы; 6) замедленная регенерация; 7) слабая тенденция к новообразованию сосудов; 8) склонность к рецидивам.
Поверхностные формы кератита
Клиника эпителиального и точечного субэпителиального послепервичных кератитов аналогична соответствующим клиническим проявлениям первичного герпеса. Важным дифференциально-диагностическим признаком является отсутствие конъюнктивита и регионарной аденопатии.
Древовидный кератит является одной из самых частых форм послепервичного герпеса. Он сопровождается умеренно выраженными субъективными ощущениями, светобоязнью, слезотечением, выявляются группы мелких пузырьков в эпигелии и поверхностные инфильтраты серого цвета, которые, соединяясь, образуют причудливые фигуры в форме веточек дерева, обломков коралла, оленьего рога (рис. 162). Слущивание эпителия приводит к образованию язвы, окруженной мутным приподнятым эпителием. Как правило, древовидный кератит протекает вяло и упорно. Нередко происходит повторное отторжение регенерировавшего эпителия. Лишь в поздние сроки возможна вялая поверхностная васкуляризация роговицы. Древовидный кератит достаточно часто сопровождается ирицоциклитом.
Характерными признаками являются: (1) симптомы раздражения глаза (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм), (2) наличие перикорнеальной гиперемии или смешанной, сочетающейся с покраснением конъюнктивы, (3) помутнение роговицы, сопровождающееся нарушением зеркальности, блеска роговицы. В пожилом возрасте герпетическая язва может протекать асимптомно, покраснение глаза невелико, или может отсутствовать, боль незначительная. В детском возрасте, напротив, герпетическое поражение роговицы сопровождается резкой болью, выраженным раздражением глаза, светобоязнью.
Рекомендовано лечение герпетической болезни глаза сводится к трем главным подходам: 1) химиотерапия; 2) иммунотерапия; 3) комбинация этих способов. При герпетическом кератите успех лечения во многом зависит от того, как быстро начато лечение. В некоторых случаях промедление на 1 - 2 дня может привести к значительной потере зрения или к гибели глаза. При среднетяжелых и тяжелых формах необходимо лечение в стационареПристромальных формах офтальмогерпеса с изъязвлением рекомендовано: 1. противовирусная терапия (ацикловир** 3 - 4 раза в день, ганцикловир, интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 дифенгидрамин 8 раз в день, постепенно снижая по мере улучшения состояния. Валацикловир, таблетки 500 мг 2 раза в день или Ацикловир**, таблетки 200 мг 5 раз в сутки 5 дней). 2. антибактериальные препараты (бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний, пиклоксидин #), при доказанной вторичной бактериальной инфекцией - антибиоткиместно, при необходимости системно); 3. противовоспалительные средства 2 - 3 раза в день; противоотечная терапия; гипотензивные препараты; десенсибилизирующие препараты; мидриатики.
Кератит при гипо- и авитаминозе А
При недостатке или отсутствии витамина А в коже, слизистых оболочках и различных оболочках глаза развиваются патологические изменения. Поражение роговицы может быть в форме прексероза, ксероза и кератомаляции. Для этого патологического состояния характерно поражение обоих глаз. При прексерозе наблюдается быстрое высыхание роговицы, роговица тусклая, при осмотре видна десквамация (отшелушивание) эпителия.
При переходе прексероза в ксероз в центральной области роговицы возникают серые бляшки. Бляшки имеют округлую форму и тусклую поверхность. На конъюнктиве также появляются бляшки белого цвета, их поверхность как бы покрыта пеной (такие бляшки называют бляшками Искерского-Бито). Ксероз имеет длительное течение. В исходе часто развивается значительное снижение зрения. Васкуляризация роговицы бывает редко.
Фликтенулезныйкератоконъюнктивит-- это заболевание глаза, сопряженное с иммунной реакцией роговицы (прозрачной оболочки, расположенной перед радужной оболочкой и зрачком) и конъюнктивы (оболочки, которая выстилает веки и покрывает белки глаз) на бактерии.
На глазу образуются маленькие желто-серые бугорки.
Распространенными симптомами являются покраснение глаз, размытое зрение, чувствительность к яркому свету, ощущение присутствия инородного тела в глазу, а также иногда видимые чешуйки омертвевшей кожи на краях век.
Врачи диагностируют фликтенулезныйкератоконъюнктивит на основании внешнего вида глаза.
Лечение заключается в назначении глазных капель или скрабов для век.
На глазу образуются маленькие желто-серые бугорки.
Распространенными симптомами являются покраснение глаз, размытое зрение, чувствительность к яркому свету, ощущение присутствия инородного тела в глазу, а также иногда видимые чешуйки омертвевшей кожи на краях век.
Врачи диагностируют фликтенулезныйкератоконъюнктивит на основании внешнего вида глаза.
Лечение заключается в назначении глазных капель или скрабов для век.
Глазные капли с кортикостероидом/антибиотиком
При себорейном блефарите -- скрабы для век
Людям, не страдающим туберкулезом, назначают глазные капли, которые содержат комбинацию кортикостероидов и антибиотиков.
Люди, у которых блефарит вызван заболеванием кожи под названием «себорейный дерматит» (себорейный блефарит), чтобы предотвратить рецидив болезни, могут осторожно очищать края век
Язва роговицы - это дефект эпителия роговицы с сопутствующим воспалением обычно вследствие инфицирования бактериями, грибами, вирусами илиAcanthamoeba. Она может быть вызвана механической травмой или нарушением трофики, а неконтролируемое воспаление может вызвать некроз роговицы. Симптомы включают нарастающее покраснение конъюнктивы, ощущение инородного тела, боль, светобоязнь и слезотечение. Диагноз устанавливается на основе обследования со щелевой лампой, окрашивания флуоресцеином и микробиологического исследования. Лечение является экстренным, включает местную терапию антибиотиками и часто капли для расширения зрачков и должно быть назначено офтальмологом.
Язвы роговицы обусловлены разными причинами (см. таблицуПричины язв роговицы).Герпетический кератитобсуждается в отдельном разделе.
Бактериальные язвы в большинстве случаев возникают из-за износа контактных линз, а в редких случаях - из-за вторичной инфекции вследствие травматического истирания или простого герпетического кератита. Ответ на лечение зависит главным образом от вида бактерий, бывают частные случаи, не поддающиеся лечению. Время развития различных язв зависит от их этиологии. Язвы, вызванныеAcanthamoeba(также чаще всего возникают из-за воздействия загрязненной воды во время ношения контактных линз) или грибами (вызываются травмой веществами растительного происхождения), имеют вялое прогрессирующее течение, в то время как язвы, вызванныеPseudomonasaeruginosa(наи более часто у тех, кто носит контактные линзы), прогрессируют быстро, приводя к глубокому и обширному некрозу роговицы. Появлению язв роговицы также способствует плохая дезинфекция контактных линз и их ношение во время сна (см.Контактные линзы: уход и осложнения).
Язвы характеризуются эпителиальными дефектами роговицы с сопутствующим воспалением и некрозом стромы роговицы. Язвы роговицы обычно заживают с образованием рубцовой ткани, приводящей к помутнению роговицы и снижению остроты зрения. При отсутствии лечения, а иногда даже и при самом лучшем доступном лечении, особенно если оно не было своевременным, могут возникнутьувеит, перфорация роговицы с выпадением радужки, накопление гноя в передней камере (гипопион), панофтальмит и разрушение глаза. Тяжесть симптомов и осложнений напрямую зависит от глубины язвы.Покраснение конъюнктивы, боль, ощущение инородного тела, фотофобия и слезотечение могут быть незначительно выражены в начале заболевания.
Язва роговицы начинается с дефекта эпителия роговицы, проявляющегося при окраске флуоресцеином, и непрозрачного сероватого ограниченного поверхностного помутнения (представляющего собой инфильтрат). При прогрессировании заболевания язва нагнаивается, развивается некроз и формируется «подрытая» язва. Частым симптомом является выраженная перикорнеальная инъекция. Более серьезные язвы могут распространяться по поверхности роговицы и/или проникать глубже. Также в этих случаях может развиваться гипопион (скопление лейкоцитов в передней камере). При длительно существующих язвах новообразованные сосуды могут прорастать в роговицу со стороны лимба (неоваскуляризация).
Язва роговицы
Язвы роговицы, вызванныеAcanthamoeba, очень болезненны и могут проявляться преходящими дефектами эпителия роговицы, множественными инфильтратами стромы и позднее крупным кольцевидным инфильтратом. Грибковые язвы чаще имеют хроническое течение и характеризуются интенсивной инфильтрацией в центре и многочисленными отдельными инфильтратами (сателлитные очаги) на периферии. Дендритные язвы характерны длягерпетического кератита.
Начальная терапия местным антибиотиком широкого спектра действия
Более специфичная антимикробная терапия после установления этиологии
Лечение язв роговицы любой этиологии начинается с использования моксифлоксацина 0,5% или гатифлоксацина 0,3-0,5% при небольших язвах и усиленной антибиотикотерапии (тобрамицин 15 мг/мл и цефазолин 50 мг/мл) при более выраженных язвах, особенно располагающихся в центральных зонах роговицы. Начальная терапия предполагает частое применение лекарственных препаратов (например, первые 4 дозы каждые 15 минут, затем каждый час круглосуточно). Наложение повязки противопоказано, т. к. она создает теплую, застойную среду, способствующую бактериальному росту, и препятствует нанесению местных препаратов.
Вирус простого герпесалечится каплями 1%-ого трифлуридина каждые 2 часа после пробуждения (всего до 9 раз/день), ганцикловиром 0,15% в форме геля 5 раз/день, валацикловиром по 1000 мг перорально 2 раза/день или ацикловиром по 400 мг перорально 5 раз/день (или 3 раза/день при рецидивирующем простом герпетическом кератите) в течение 14 дней.
Грибковые инфекции лечатся противогрибковыми каплями (например, натамицин 5% или амфотерицин В 0,15%, а иногда - 1% вориконазол [который менее эффективен]) сначала каждый час в течение дня и каждые 2 часа ночью. Инфицирование глубоких слоев может вызвать необходимость в назначении вориконазола 400 мг в виде двух доз 2 раза/день перорально, кетоконазола 400 мг 1 раз/день, флуконазола 400 мг одноразово, затем по 200 мг 1 раз/день или итраконазола 400 мг одноразово, затем по 200 мг 1 раз/день.
При установлении инфекцииAcanthamoeba, схема лечения включает пропамидин 0,1% (в РФ не зарегистрирован), неомицин 0,175%, полигексаметиленбигуанидин 0,02% (в РФ не зарегистрирован) или хлоргексидин 0,02%, в сочетании с миконазолом 1%, клотримазолом 1% либо пероральным кетоконазолом 400 мг 1 раз/день или итраконазолом (1 доза 400 мг, остальные по 200 мг 1 раз/день). Инстилляции происходят каждые 1-2 часа до явного клинического улучшения, затем частота постепенно уменьшается до 4 раз/день и продолжается месяцами до прекращения воспаления. Полигексаметиленбигуанидин (не зарегистрирован в РФ) и хлоргексидин не продаются в готовых формах, пригодных для глазных инстилляций, но могут быть приготовлены по рецепту в аптеке. Пероральный милтефозин может быть использован при резистентных случаях.
Терапия язв любой этиологии может включать циклоплегики, такие как атропин 1%-ный или скополамин 0,25%-ный по 1 капле 3 раза/день, для уменьшения болезненных ощущений и предотворащения образования задних синехий. В тяжелых случаях проводится удаление инфицированного эпителия или сквозная кератопластика. Больные, не соблюдающие амбулаторный режим лечения, а также больные с плохо поддающимися лечению, крупными, центральными или длительно существующими язвами могут быть госпитализированы. Тщательно отобранных пациентов можно лечить с помощью капельных препаратов кортикостероидов (например, преднизолона ацетат 1% по 4 раза в день в течение 1 недели, затем уменьшать приём в течение 2-х - 3-х недель). Окончательный вид рубца и окончательный показатель остроты зрения не улучшаются при местном применении кортикостероидов. Местные кортикостероиды уменьшают боль и светобоязнь, и значительно ускоряют рост показателей остроты зрения. Так как риск ухудшения состояния язвы очень мал, назначение местных кортикостероидов показано только тогда, когда пациент должен вернуться к нормальному образу жизни (например, к работе, вождению) как можно быстрее. Такое лечение должно назначаться только офтальмологами и должно быть ограничено для пациентов, у которых клинические и микробиологические данные указывают на благоприятный ответ на антибактериальную терапию, и за состоянием которых можно внимательно следить.
Состояния, которые повреждают роговицу и ограничивают вашу способность ясно видеть, включают:
· Кератоконус: когда роговица выпячивается наружу и имеет форму конуса, а не купола.
· Фукс дистрофия: Состояние , при котором внутренний слой (эндотелиальные клетки) роговицах фильеры, и роговица становятся толстыми и опухшим. Это состояние делает зрение нечетким
· Истончение роговицы
· Рубцевание роговицы: вызвано инфекцией или травмой
· Помутнение роговицы
· Отек роговицы
· Язвы роговицы: в том числе вызванные инфекцией.
· Осложненияиз-за перенесенной операции на глазах
· Буллезная кератопатия: отек роговицы в виде волдыря, вызывающий боль и дискомфорт в глазу и приводящий к нечеткости зрения.
· Кератит: воспаление роговицы, вызванное вирусами, бактериями, грибками или паразитами.
· Перфорация роговицы: когда роговица повреждается и в ней образуется небольшое отверстие
Полнослойная трансплантация / проникающая кератопластика (ПК)
Полнослойная трансплантация (проникающая кератопластика) считается наиболее распространенным типом трансплантации роговицы.