Трахома- хронический конъюнктивит, вызываемыйChlamydiatrachomatisи характеризующийся прогрессивным течением с периодическими ремиссиями. Данное заболевание является ведущей причиной предотвратимой слепоты во всем мире. Начальные симптомы включают гиперемию конъюнктивы, отек век, фотофобию и повышенное слезоотделение. Позже развиваются неоваскуляризация и рубцевание конъюнктивы, роговицы и век. Диагноз обычно ставится на основе клинических данных. Лечение местными или системными антибиотиками.
Трахома обычно поражает оба глаза. В системе классификации Всемирной Организации Здравоохранения описано 5 стадий заболевания.
Трахоматозное воспаление-фолликулярное (TF): характеризуется 5 или более фолликулами на верхней части тарзальной конъюнктивы
Трахоматозное воспаление-интенсивное (TI): характеризуется выраженным воспалительным утолщением тарзальной конъюнктивы, скрывающим более половины глубоких тарзальных сосудов
Трахоматозное рубцевание (TS): характеризуется рубцеванием тарзальной конъюнктивы
Трахоматозный трихиаз (ТТ): характеризуется трихиазом как минимум одной ресницы
Помутнение роговицы (СО): характеризуется хотя бы одним участком помутнения роговицы над зрачком
Претрахома (РгТг), -- имеются лишь начальные признаки воспаления, легкая гиперемия конъюнктивы, нерезко выраженная инфильтрация, фолликулы еще не образовались.
Трахома I стадии (Tr I) -- прогрессирующий период болезни, когда воспаление резко выражено и на фоне гиперемированной и инфильтрированной конъюнктивы век появляются типичные крупные фолликулы и сосочки. Может наблюдаться нежный паннус (рис. 131).
Трахома И стадии (ТгП) -- это стадия начинающегося регресса, характеризующаяся тем, что развитие части фолликулов завершено, начинаются их распад и дегенерация. На месте перерождающихся фолликулов появляются рубцы. В этой стадии воспалительная инфильтрация остается резко выраженной, имеется обилие фолликулов
Трахома IV стадии (Tr IV) представляет собой законченный процесс рубцевания без воспалительных явлений. Эта стадия незаразная, стадия полного излечения болезни. Рубцово-измененная конъюнктива имеет белесоватый вид. Крупные звездчатые рубцы особенно хорошо заметны на слизистой оболочке в области хрящей (рис. 134),
Для трахомы весьма характерно вовлечение в процесс роговой оболочки. В поверхностных слоях лимба, как правило, появляются мелкие округлые сероватые инфильтраты, окруженные тонкими петлями сосудов. Одни из них слегка выступают над поверхностью, напоминая фолликулы, другие вдавлены и имеют вид ямок (глазки Бонне). Затем воспалительная инфильтрация поверхностных слоев роговицы от лимба спускается ниже и весь верхний сегмент роговицы становится мутным, утолщенным и неровным, как бы прикрытым нависающей пленкой. Эта пленка пронизана сосудами, продолжающимися на роговицу с конъюнктивы склеры. Такое поражение роговой оболочки называется паннусом -- pannustrachomatosus (от греч. рап- nus--занавеска). Спускаясь постепенно вниз, паннус может занимать всю верхнюю половину роговицы и распространяться еще ниже. Однако чаще он спускается лишь до известного уровня и обрывается довольно резкой, имеющей узоры линией. В зависимости от выраженности инфильтрации и количества врастающих в роговицу сосудов паннус внешне выглядит по-разному. Различают тонкий паннус, когда имеется нежное, едва васкуляризованное помутнение, сосудистый паннус -- помутнение, богатое сосудами, и мясистый паннус, при котором из-за выраженной утолщенности и обилия сосудов верхний сегмент роговицы кажется как бы прикрытым кусочком мяса.
Клиническая картина (лимфоидные фолликулы на конъюнктиве век, линейные рубцы, паннус роговицы)
Диагноз трахома ставится на основании клинической картины, поскольку лабораторные исследования обычно недоступны в эндемичных регионах. В этом случае диагностическими критериями считаются лимфоидные фолликулы на конъюнктиве век или вдоль лимба роговицы, линейные рубцы на конъюнктиве и паннус роговицы.
Если диагноз сомнительный,C. trachomatisможет быть выделена при посеве
Антибиотики, местно или иногда системно
Операции при деформациях век и/или помутнении роговицы
Программа SAFE (хирургия, антибиотики, чистота лица, улучшение состояния окружающей среды) в эндемичных районах
Для местного лечения можно использовать 1% тетрациклиновую мазь в оба глаза 2 раза в сутки в течение 6 недель. При системной терапии эффективен (в 78-95% случаев) пероральный прием разовой дозы азитромицина 20 мг/кг (максимум 1 г). Дополнительным преимуществом использования перорального азитромицина является достоверное снижение общей детской смертности. Альтернативой является эритромицин по 500 мг 2 раза в день в течение 14 дней или доксициклин по 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней (не следует использовать беременным или кормящим женщинам или детям в возрасте до 8 лет).
Частым осложнением трахомы является острый конъюнктивит, вызываемый различными микроорганизмами.
Инфекция, наслаивающаяся на трахоматозный процесс, отягощает течение и изменяет клиническую картину трахомы, затрудняет ее диагностику. Трахома может осложняться воспалительными процессами в слезных канальцах (каналикулиты) и слезного мешка (дакриоцистит).
К. наиболее тяжелым осложнениям относятся гнойные язвы роговицы, образующиеся в центральных ее отделах по нижней границе паннуса. Они распространяются не только по поверхности, но и в глубину и могут, привести к перфорации роговицы. В лучшем случае такие язвы заживают с образованием спаянного с радужкой бельма. При более тяжелом течении инфекция попадает внутрь глаза, вызывая его гибель вследствие гнойного эндофтальмита и панофтальмита.
Развивающийся в регрессивном периоде трахомы распространенный рубцовый процесс приводит к разнообразным изменениям со стороны тканей век и глазного яблока. К этимресницы направляются в сторону глазного яблока, они постоянно травмируют роговицу Ресницы могут выпадать, край века становится облысевшим (мадароз).
Глубокий рубцовый процесс изменяет форму хряща. Он становится корытообразным, вследствие чего край века заворачивается к глазу. Рубцевание в области краев век ведет к облитерации выводных протоков мейбомиевых желез, к их кистовидному растяжению и обызвествлению, что вызывает утолщение и бугристость хряща. По ходу слезоотводящих путей развиваются рубцовые стриктуры и облитерации различной локализации, вызывающие упорное, трудно излечимое слезотечение. Распространенное рубцевание конъюнктивы приводит к укорочению конъюнктивальных сводов, образованию сращений между конъюнктивой век и глазным яблоком (с и м б л е ф а р о н). Перерождаются слизистые и слезные железки, расположенные в конъюнктиве. Они прекращают продуцировать секрет, глазное яблоко перестает смачиваться и из-за нарушения его трофики развивается одно из наиболее тяжелых последствий трахомы -- глубокий паренхиматозный ксероз (высыхание роговицы
Паратрахома вызываетсяChlamydiatrachomatis, передающейся половым путем. Симптомы заболевания включают хроническую одностороннюю гиперемию и слизисто-гнойные выделения. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение системными антибиотиками.
Инкубационный период составляет от 2 до 19 дней. У большинства пациентов поражается только один глаз - наблюдаются выделения слизисто-гнойного характера. Конъюнктива век обычно более гиперемирована, чем конъюнктива глазного яблока. Характерным является заметное образование фолликулов на тарзальной конъюнктиве. Иногда наблюдаются очаги помутнения и васкуляризации в верхней части роговицы. На стороне поражения могут пальпироваться болезненные предушные лимфатические узлы. Часто симптомы сохраняются в течение нескольких недель или месяцев и не отвечают на местную антибиотикотерапию.Клиническая оценка
Лабораторные исследования
Хроническое поражение (симптомы сохраняются > 3 недель), слизисто-гнойные выделения, выраженная гиперплазия фолликулов и неэффективность местных антибиотиков позволяет дифференциировать конъюнктивит с включениями у взрослых от другихбактериальных конъюнктивитов. Для подтверждения диагноза необходимо исследовать мазок, выполнить посев выделений и провести лабораторные исследования на хламидии. Для выявленияC. trachomatisиспользуют иммунофлуоресцентное окрашивание, метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) и посевы на специальные среды. Мазки и соскобы изучаются под микроскопом и окрашиваются по Граму для определения типа бактерий и по Гимзе для выявления базофильных включений в эпителиальных клетках, характерных для хламидийного конъюнктивита.
Азитромицин или доксициклинвнутрь.Азитромицин 1 г перорально однократно или доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день, или эритромицин 500 мг перорально 4 раза в день в течение 1 недели - для излечения конъюнктивита и сопутствующей генитальной инфекции. Половые партнеры также должны получить лечение.
Аденовирусный конъюнктивит(Adenovirusconjunctivitis)-- это острое воспаление слизистой оболочки глаз (конъюнктивы). Его вызывают аденовирусы родаMastadenovirus, который включает множество серотипов. У каждого из них есть свои особенности, поэтому инфекция может протекать в нескольких клинических вариантах
Выделяют четыре клинических варианта болезни:
острый неспецифический фолликулярный конъюнктивит;
фарингоконъюнктивальная лихорадка;
эпидемический кератоконъюнктивит;
хронический кератоконъюнктивит[14].
Острый неспецифический фолликулярный конъюнктивит-- это лёгкая форма аденовирусного конъюнктивита. Определение «неспецифический» указывает на схожесть симптомов с другими видами конъюнктивита -- при болезни возникает покраснение глаз, появляется слезотечение и ощущение инородного тела в глазу. Покраснение может быть выражено не ярко, присутствует слизистое отделяемое, отекают веки. При воспалении внутренней поверхности век на ней появляются бугорки, или фолликулы. Заболевание разрешается самостоятельно в течение 10-14 дней.
Фарингоконъюнктивальная лихорадка-- форма аденовирусного конъюнктивита, которую вызывают серотипы 3, 4, 6 и 7а. Лихорадка сопровождается выраженными симптомами конъюнктивита: отёком, покраснением глаз, слезотечением и образованием пузырьков на слизистой оболочке век. Могут появиться точечные кровоизлияния под конъюнктиву. Инфекция протекает на фоне повышенной температуры, ринита, фарингита и увеличения подчелюстных лимфатических узлов. Примерно в 30 % случаев в патологический процесс вовлекается роговица[4]. При болезни оба глаза поражаются одновременно или с разницей в 1-3 дня
Хронический кератоконъюнктивитпроявляется эпизодическим покраснением глаз, слезотечением и светобоязнью после перенесённой аденовирусной инфекции. Заболевание встречается крайне редко, для постановки диагноза потребуется лабораторное обследование.
Эпидемический кератоконъюнктивит, или аденовирусный кератоконъюнктивит,-- это наиболее серьёзная форма аденовирусной инфекции. Её вызывают более 19 серотипов вируса (самые распространённые -- 8, 19, 37). Для заболевания характерно появление легко снимающихся фибриновых плёнок (псевдомембран) на поверхности конъюнктивы и вовлечение в воспаление роговицы, что проявляется её помутнением. Болезнь протекает остро с классическими симптомами: выраженное покраснение глаз, боль, ощущение инородного тела, слезотечение, светобоязнь, слизистое или пенистое отделяемое. Патологический процесс в 2/3 случаев затрагивает только один глаз
покраснение конъюнктивы (от лёгкого до выраженного);отёк век и конъюнктивы;слезотечение и зуд;ощущение инородного тела в глазах («в глаз что-то попало и мешает»);слизистое отделяемое из глаз, более густое и обильное, чем слезотечение;точечные кровоизлияния под конъюнктиву;появление фолликулов на конъюнктиве (бугорки на внутренней поверхности век);образование на конъюнктиве легко снимающихся плёнок (псевдомембран)
В патологии роговицы основное место занимают воспалительные процессы --кератитыи их последствия. Субъективными симптомами кератитов являются: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боль, ощущение постороннего и снижение зрения. Объективные признаки -- это нарушение прозрачности, зеркальности роговицы. К числу объективных симптомов относятся также перикорнеальная инъекция, врастание поверхностных и глубоких сосудов, расстройство чувствительност
Выделяют несколько основных симпотомов, которые могут сигнализировать опомутнении роговицы.Появление наповерхности или втолще роговицы непрозрачных серых/белых участков.Частичная или полная потеря зрения.
Лечение бельма производится хирургическим методом. При небольшом поверхностном помутнении в центральном отделе роговицы применяется эксимерный лазер (кератэктомия). Когда образовалось стойкое бельмо, прибегают к кератопластике -- пересадке роговой оболочки. Если помутнение не захватывает глубокие слои роговицы, проводится послойная кератопластика. Сквозную кератопластику проводят с лечебной оптической целью. При неэффективности кератопластики проводится кератопротезирование (замена пораженного участка искусственным роговичным имплантом).
Первичные герпетические кератиты
Первичный герпетический блефароконъ- юнктивит. Для герпетического блефарита характерно появление небольшого числа мелких пузырьков между ресницами. Течение <аболевания, как правило, острое, типичен сопутствующий конъюнктивит. Герпетический конъюнктивит чаше протекает в фолликулярной форме, реже возникает крупозный конъюнктивит, при котором пленки фибрина легко снимаются. Процесс обычно односторонний и сопровождается аденопатией.
Эпителиальный кератит, как правило, сочетается с конъюнктивитом. Он характеризуется появлением точечных беловатых или сероватых очажков помутнения и образования пузырьков, которые приподнимают эпителий. Отторжение эпителия приводит к развитию эрозии. Изменения нестойкие, быстро наступает заживление.
Кератоконъюнктивит с изъязвлением и васкуляризацией. При кератоконъюнктивите с изъязвлением наблюдается диффузное помутнение эпителия с последующей его деструкцией и отторжением. Одновременно некротизируются поверхностные слои стромы роговицы. Их отторжение вызывает образование язвы. Весь процесс протекает на фоне обильной ранней васкуляризации роговицы. Нередко ему сопутствуют фолликулярный конъюнктивит и аденопатия. В итоге возникает стойкое помутнение роговицы.