Статья: Течение бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у детей

Были проанализированы анамнестические данные, характеризующие течение БА у детей со среднетяжелой и тяжелой степенью заболевания и стажем заболевания не менее 1 года (табл. 1).

Таблица 1. Характер течения БА у детей при наличии и отсутствии ГЭРБ, М±т

Примечание: достоверность различий между 1 и 2 группами: * - р<0,05

Из представленных данных следует, что течение БА в группе детей с сочетанием с ГЭРБ характеризовалось более частыми обострениями, первый эпизод бронхообструкции наблюдался в более раннем возрасте и, как следствие, у этих детей стаж заболевания был более длительным.

Интенсивность респираторных симптомов в период обострения, выраженная в баллах, представлена в табл. 2.

Таблица 2. Выраженность респираторных симптомов у детей в период обострения БА (баллы), М±т

Примечание. Достоверность различий между 1 и 2 группами: * - р<0,05

Интенсивность кашля и аускультативные изменения в легких были более выражены у детей 1 группы по сравнению с детьми 2 группы (р<0,05).

Таким образом, клинические и анамнестические данные, характеризующие поражение дыхательной системы, были более неблагоприятными при сочетании бронхиальной астмы с рефлюксной болезнью.

При проведении ЭГДС выявлено, что эзофагиты выявлялись одинаково часто в 1-й группе (55,3% детей) и во 2-й группе (46,8% детей).

По результатам суточной рН-метрии пищевода патологические ГЭР были выявлены у 67,0% обследованных детей 1 группы. Установлено ухудшение показателей интрапищеводного рН у детей в постприступном периоде по сравнению с показателями рН-метрии у детей в периоде ремиссии. Так, общее число «кислых» рефлюксов у детей со среднетяжелой и тяжелой степенью БА в постприступном периоде равнялось 31,0±5,29 и 28,3±4,80 соответственно и время с рН<4,0 (%) составило 6,3±0,96 и 6,3±2,27 соответственно, что значительно превышало число рефлюксов в период ремиссии (18,0±2,12 и 16,2±2,24 соответственно) и общее время с рН<4,0 (3,9±0,51 и 2,9±0,41 соответственно), разница статистически достоверна (p<0,05).

Таким образом, не только сопутствующая ГЭРБ влияет на течение астмы, но и наличие обострения БА ухудшает показатели, характеризующие патологический рефлюкс.

Для оценки бронхиальной проходимости всем детям проводили исследование функции внешнего дыхания. При анализе показателей спирометрии наиболее значимые различия между детьми в группах обследования были выявлены в постприступном периоде (табл. 3).

Таблица 3. Показатели функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой в постприступный период (%), М±т

Примечание: достоверность различий между 1 и 2 группами: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

При анализе показателей ФВД установлено, что у пациентов с БА в сочетании с ГЭРБ отмечено более выраженное нарушение бронхиальной проходимости по сравнению с детьми без патологического рефлюкса. Наиболее четко различия между 1 и 2 группами прослеживаются при тяжелой бронхиальной астме.

Все дети с бронхиальной астмой в постприступном периоде получали базисное противовоспалительное лечение. Помимо этого 42 детям с БА в сочетании с патологическим ГЭР назначались ингибиторы протонной помпы (рабепразол) по 20 мг в сутки в течение 2 недель. Группу сравнения составил 31 ребенок с БА в сочетании с патологическим ГЭР, которым антисекреторная терапия не проводилась.

На фоне приема антисекреторных препаратов у детей с БА достоверно уменьшилась выраженность диспепсических симптомов. Кроме того, у всех детей, принимавших рабепразол, к 7-му дню лечения отмечена более быстрая положительная динамика и в отношении респираторных симптомов по сравнению с аналогичными показателями у детей, не получавших антисекреторные препараты (табл. 4).

Таблица 4. Респираторные симптомы у детей с бронхиальной астмой через 7 дней лечения (баллы), М±т

Примечание: достоверность различий между группами до лечения и после лечения: * - р<0,05; ** - р<0,01

Из приведенных данных следует, что через 7 дней от начала терапии у всех детей с бронхиальной астмой отмечалось снижение интенсивности оцениваемых респираторных симптомов, однако положительная динамика была более выражена у пациентов, получавших помимо базисного лечения антисекреторные препараты: снизилась частота приступов одышки, ночных симптомов БА, интенсивность кашля, улучшилась аускультативная картина в легких (разница статистически достоверна для всех показателей).

В работе было проведено наблюдение за сроками купирования основных респираторных симптомов у детей с БА в сочетании с патологическим рефлюксом при разной тактике лечения (табл. 5).

Таблица 5. Сроки достижения ремиссии бронхиальной астмы у детей с патологическим ГЭР при различной тактике лечения (дни), М±т

Примечание: достоверность различий: * - р<0,05; ** - р<0,01

У детей с БА, получавших в составе комплексной терапии помимо базисного противовоспалительного лечения ингибиторы протонного насоса, клиническая симптоматика (кашель, хрипы в легких) исчезла на несколько дней раньше (разница статистически достоверна), нормализация показателей спирометрии отмечалась также раньше по сравнению с детьми, не получавшими антисекреторные препараты.

При динамическом наблюдении за показателями ФВД отмечено выраженное уменьшение бронхиальной обструкции у детей, получавших антирефлюксную терапию. Так, прирост ФЖЕЛ через 7 дней от начала лечения составил 9,1%, прирост ОФВ₁ 11,6%, прирост МОС₅₀ - 11,5%, прирост МОС₇₅ - 21,3% (разница между показателями ФВД до лечения и после статистически достоверна). У детей, получавших только традиционное лечение, прирост основных показателей спирографии был менее существенным, р>0,05). Через 14 дней терапии наблюдалось продолжение роста показателей ФВД у детей, принимавших антисекреторные препараты. У детей, не получавших антирефлюксного лечения, прирост показателей ФВД через 2 недели лечения оказался незначительным по сравнению с показателями недельной давности.

Наблюдение за детьми, получавшими комплексное лечение в условиях стационара, было продолжено и после их выписки из отделения. Через 6 месяцев после обследования был проведен анализ жалоб со стороны бронхолегочной системы с учетом частоты приступов одышки, обострений бронхиальной астмы в ночное время, частоты использования в₂-агонистов. У детей, получавших рабепразол в составе комплексной терапии в стационаре, по сравнению с детьми на стандартном лечении в катамнезе была меньше частота ночных симптомов БА (0,7±0,23 против 1,3±0,39, р>0,05), приступов одышки (0,5±0,34 против 2,0±0,48, р<0,05) и частота использования в₂-агонистов за 1 неделю (0,7±0,32 против 2,5±0,67, р<0,05). Результаты катамнестических наблюдений свидетельствуют о более легком течении БА при включении в состав комплексной терапии антисекреторных препаратов.

Выводы

1. У детей с бронхиальной астмой и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью реже, чем в группе сравнения, выявляются отягощенная наследственность по астме, сенсибилизация к бытовым аллергенам по результатам скарификационных проб, что может свидетельствовать о смешанном генезе бронхиальной обструкции при сочетании данных заболеваний.

2. Интенсивность респираторных симптомов и нарушение бронхиальной проходимости более выражены у детей при сочетании бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по сравнению с детьми без патологического рефлюкса.

3. В результате проведения комплексной терапии с включением антисекреторных препаратов у детей с бронхиальной астмой и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью происходит более быстрое купирование не только диспепсических, но и респираторных симптомов, более выражена динамика показателей функции внешнего дыхания по сравнению с детьми, получающими традиционное лечение.

Литература

1. Арамэ М.Г., Василос Л.В., Кожокару А.Н. Бронхоэзофагеальная гиперреактивность как общее звено в патогенезе бронхиальной астмы и гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Вопросы детской диетологии. 2010. Т. 8, №2. С. 9-12.

2. Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г. Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма // Русский медицинский Журнал. 1998. №6. С.1102-1108.

3. Каган Ю.М., Мизерниций Ю.Л., Хавкин А.И. Влияние гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на течение бронхиальной астмы у детей // Аллергология. 2006. №1. С. 29-32.

4. Корняк Б.С., Кубышкин В.А., Чернова Т.Г., Азимов Р.Х. Бронхопульмональные и ларингеальные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: диагностика и лечение // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. № 1. C. 33-38.

5. Кривошеев А.Б., Куимов А.Д., Хавин П.П., Борисова Т.В. Клинические особенности бронхиальной астмы, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. 2007. №6. С. 12-18.

6. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 2017. 160 с.

7. Палеев Н.П., Исаков В.А., Иванова О.В. Бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: случайна ли взаимосвязь? // Клиническая медицина. 2005. №1. С. 9-14.

8. Плешко Р.И., Огородова Л.М., Суходоло И.В., Геренг Е.А. Тяжелая бронхиальная астма и гастроэзофагеальный рефлюкс: морфофункциональные аспекты сопряженности // Пульмонология. 2006. №1. С. 60-63.

9. Симаненков В.И., Ильяшевич И.Г., Коновалова Н.В., Тихонов С.В. Механизмы коморбидности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2011. №1. С. 124-128.

10. Терещенко С.Ю. Современные подходы к диагностике причин длительного кашля у детей // Тихоокеанский медицинский журнал. 2005. №3. С. 7-13.

11. Condino A.A., Sondheimer J., Pan Z. Evaluation of gastroesophageal reflux in pediatric patients with asthma using impedance-pH monitoring // J Pediatr. 2006. Vol. 149(2). P. 216-219.

12. De Meester T.R., Chandrasoma P. Esophageal disorders // Annu. Rev. Med. 1999. Vol. 50. P. 469-506.

13. Molle L.D., Goldani H.A., Fagondes S.C. Nocturnal reflux in children and adolescents with persistent asthma and gastroesophageal reflux // J Asthma. 2009. Vol. 46(4). P. 347-350