Статья: Связь провоспалительных цитокинов внутриглазной жидкости с развитием послеоперационных осложнений у больных первичной глаукомой в сочетании с катарактой

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины - г. Киев, Украина

Донецкий национальный медицинский университет МЗ Украины - г. Лиман, Украина

Связь провоспалительных цитокинов внутриглазной жидкости с развитием послеоперационных осложнений у больных первичной глаукомой в сочетании с катарактой

С.Ю. Могилевский

А.В. Коробова

Хадри Вассим

Аннотация

факоэмульсификация катаракта глаукома лечение

Изучена связь провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухолей-а и фактора роста фибробластов) внутриглазной жидкости с развитием послеоперационных осложнений у больных первичной глаукомой в сочетании с катарактой. Больным проводилась факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (І этап) и селективная лазерная трабекулопластика через 4-5 недель после І этапа (ІІ этап). При уровне фактора некроза опухолей-а 36,36 пкг/мл и выше возрастает частота и длительность воспалительных осложнений после I этапа, а при уровне 50,11 пкг/мл - после II этапа лечения. При уровне фактора роста фибробластов 3,1 пкг/мл и выше развивается рубцевание в структурах угла передней камеры глаза после I этапа, а при уровне 6,03 пкг/мл и выше - после II этапа лечения. Ключевые слова: первичная глаукома, внутриглазная жидкость, фактор некроза опухо- лей-а, фактор роста фибробластов, катаракта, осложнения.

Анотація

Вивчено зв'язок прозапальних цитокінів (фактора некрозу пухлин-а і фактора росту фібробластів) внутрішньоочної рідини з розвитком післяопераційних ускладнень у хворих на первинну глаукому в поєднанні з катарактою. Хворим проводилася факоемульсифікація катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи (І-й етап) і селективна лазерна трабекулопластика через 4-5 тижнів після І-го етапу (ІІ-й етап). При рівні фактора некрозу пухлин-а 36,36 пкг/мл і вище зростає частота і тривалість запальних ускладнень після I-го етапу, а при рівні 50,11 пкг/мл - після II-го етапу лікування. При рівні фактора росту фібробластів 3,1 пкг/мл і вище розвивається рубцювання в структурах кута передньої камери ока після I-го етапу, а при рівні 6,03 пкг/мл і вище - після II-го етапу лікування.

Ключові слова: первинна глаукома, внутрішньоочна рідина, фактор некрозу пухлин-а, фактор росту фібробластів, катаракта, ускладнення.

Abstract

Introduction. According to current data from the 39 million blind in the world to share in the result of glaucoma blindness accounted for 8%. Results of multicenter epidemiological studies have shown a significant increase in the incidence of glaucoma. One quite often a combination of ophthalmic pathology is primary open angle glaucoma (POAG) and senile cataract. It is 17-76%. In modern ophthalmic surgery is well known a large number of phase-out or combined surgical treatment methods for primary glaucoma combined with cataract. However, neither the low invasiveness of the FEC or high security SLT compared to traditional operations or carrying out surgery in two phases in patients with primary open angle glaucoma and cataracts can not guarantee the complete absence of early and late postoperative complications. Currently, the leading role in the development of these complications belongs to inflammatory reactions that are associated with impaired baseline general and local immunity

The aim of the study was to examine the relationship of proinflammatory cytokines intraocular fluid with the development of postoperative complications in patients with primary glaucoma combined with cataract.

Material and methods. We observed 39 patients (45 eyes) with primary open-angle I-IV stages glaucoma in combination with cataract. All patients underwent a two-stage treatment which included phacoemulsification of the cataract with IOL flexible implantation (I stage) and selective laser trabeculoplasty (II stage), which was executed in 4-5 weeks after stage I. An obligatory condition was drug therapy of ophthalmotonus before implementation of stage H. Intraocular liquid sampling was performed during phacoemulsification in order to investigate the presence and level of cytokines - the tumor necrosis factor-а (TNF-a) and basic fibroblast growth factor (bFGF).

Results and discussion. The level of TNF-а varied from 1,11 to 140,55 pkg/ml and made up 24,61 ± 5,43 pkg/ ml, bFGF - from 1,0 to 12,54 pkg/ml and made up 3,33 ± 0,44 pkg/ml. We found direct cross-correlation connection between the level of TNF-а and the duration and frequency of inflammatory postoperative complications. It was established direct cross-correlation between the level of bFGF and the character and frequency of scarring in the corner of front eye chamber as well as between the level of ophthalmotonus after the I and II stages of a two-stage treatment.

Conclusions. It was found that the TNF-а level in aqueous humor 36.36 pg/ml and above significantly increases the frequency and duration of inflammatory complications after FEC with IOL implantation (I phase), and at the level of 50.11 pg/ml - after selective laser trabeculoplasty (II round). It was found that when the level of bFGF in the aqueous humor of 3.1 pg/ml and above the scarring in the structures of the anterior chamber angle of the eye after the Stage I (FEC with IOL implantation) would develop; and at the level of 6.03 pg/ml and above - after stage II of a two-stage treatment (SLT) as a result there would be an increase in IOP. The level of cytokine TNF-а and bFGF in the aqueous humor of patients with primary glaucoma and cataracts can be a criterion prediction of reactive complications and IOP values after I and II stages of a two-stage treatment.

Key words: primary glaucoma, intraocular fluid, tumor necrosis factor-a, fibroblast growth factor, cataracts, complications.

Одной из наиболее актуальных проблем в офтальмологии является первичная глаукома, которая имеет огромное медико-социальное значение ввиду высокой распространенности и тяжелых исходов, ведущих к слепоте и инвалидности. Согласно современным данным, из 39 миллионов слепых во всем мире на долю слепоты в результате глаукомы приходится 8 %. Результаты многоцентровых эпидемиологических исследований свидетельствуют о значительном росте заболеваемости глаукомой [8]. В мире зарегистрировано 60,5 миллиона человек, страдающих глаукомой, и, по данным зарубежных авторов, количество лиц с этой офтальмопатологией увеличится до 79,6 миллиона человек к 2020 году [10].

Одним из достаточно частых сочетаний офтальмологической патологии является первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) и возрастная катаракта. Оно составляет 17-76 % [2, 4, 14]. Помутнение хрусталика может развиваться на фоне сопутствующего глаукомного процесса, и наоборот: созревание катаракты приводит к прогрессированию глаукомы. Многочисленными исследованиями доказано, что катаракта на глаукомных глазах развивается на фоне нарушений гидро- и гемодинамики, микроциркуляции, дистрофических и иммунологических изменений органа зрения, присущих глаукоматозному процессу. Поэтому катаракта в глаукомном глазу, как правило, носит осложненный характер [3].

В последнее десятилетие увеличивается число сторонников факоэмульсификации катаракты (ФЭК) при ПОУГ - как метода, обладающего высокой гипотензивной эффективностью [1, 7]. В 9 многоцентровых клинических зарубежных исследованиях показано, что после проведенной ФЭК уровень внутриглазного давления (ВГД) снижается на 13% и на 12-20% снижается необходимость в антиглаукоматозных инстилляциях [15]. При двухэтапном лечении больных первичной глаукомой и катарактой, наряду с антиглаукоматозны- ми операциями проникающего и непроникающего типов, в настоящее время все более широкое применение находят лазерные вмешательства (аргон-лазерная трабекулопластика, селективная лазерная трабекуло- пластика) [9]. Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) за счет фототермолизиса пигментных гранул позволяет улучшить отток внутриглазной жидкости [1]. Отличием СЛТ является то, что зоной воздействия лазерного излучения является вся область трабекулы, а не только проекция Шлеммова канала.

В современной офтальмохирургии известно большое число методов поэтапного либо комбинированного оперативного лечения при первичной глаукоме в сочетании с катарактой. Однако ни малая инвазивность ФЭК, ни высокая безопасность СЛТ в сравнении с традиционными фистулизирующими операциями, ни проведение оперативного лечения в два этапа у больных ПОУГ и катарактой не гарантируют полного отсутствия ранних и поздних послеоперационных осложнений. В настоящее время ведущая роль в развитии этих осложнений принадлежит воспалительным реакциям, которые связаны с нарушением исходных показателей общего и местного иммунитета [3, 11, 13].

Цель работы: изучить связь провоспалительных цитокинов внутриглазной жидкости с развитием послеоперационных осложнений у больных первичной глаукомой в сочетании с катарактой.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 39 пациентов (45 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с катарактой: мужчин - 53,33 %, женщин - 46,67 %, возраст ко - торых составил 40-78 лет. I стадия ПОУГ была на 11 глазах (24,44 %), II - на 14 глазах (31,11 %), III - на 11 глазах (24,44 %), IV - на 9 глазах (20,0 %). На 19 глазах (42,22 %) внутриглазное давление (ВГД) было нормальным, на 15 глазах (33,33 %) - умеренно повышенным, на 11 глазах (24,44 %) - высоким. Всем больным выполняли в динамике визометрию, периметрию на сферопериметре или анализаторе поля зрения Humphrey Field Analyzer фирмы «Carl Zeiss», биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, кератометрию, пневмотонометрию, тонометрию, тонографию. В исследование не включали пациентов с системными заболеваниями, сахарным диабетом, хроническими инфекционными заболеваниями, хроническими заболеваниями ЛОР-органов и полости рта, а также с увеопатиями, хориоидитами, хориоре- тинитами, увеитами и ранее перенесенными глазными операциями.

Всем больным было выполнено двухэтапное лечение - ФЭК с имплантацией гибкой интраокулярной линзы (ИОЛ) (I-й этап) и через 4-5 недель - селективная лазерная трабекулопластика (II-й этап). Обязательным условием выполнения метода была стойкая медикаментозная нормализация ВГД перед I-м этапом лечения. После выполнения I-го этапа и до выполнения II-го этапа всем больным назначали местную гипотензивную терапию. Идея выполнения ФЭК в качестве I-го этапа двухэтапного лечения была связана с необходимостью исключить негативное влияние на ВГД реактивных осложнений, развивающихся после ФЭК в глаукомном глазу в случае выполнения её 11-м этапом после антиглаукоматозного вмешательства. Двухэтапное лечение выполнялось одной бригадой хирургов на оборудовании Infiniti («Alcon», США) - I-й этап и VisuLas 532 s («Carl Zeiss», Германия) - II -й этап. В ходе ФЭК был произведен забор внутриглазной жидкости через парацентез роговой оболочки. В полученной жидкости изучены наличие и уровень цитокинов: фактора некроза опухолей-а (TNF-а) и фактора роста фибробластов (bFGF). Определение содержания цитокинов проводили с использованием стандартных коммерческих наборов реактивов DIACLONE (Франция). Математическую обработку результатов определения оптической плотности проводили по калибровочной кривой методом logit-log преобразования с использованием лицензионного пакета программ «УРАН». Результаты выражали в пкг/мл. Изучали влияние TNF-а и bFGF на характер и частоту послеоперационных осложнений двухэтапного лечения больных с первичной глаукомой и катарактой.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы STATISTICA for Windows ХР и таблиц Microsoft Excel 2003.

Результаты и их обсуждение. При исследовании уровня TNF-a во внутриглазной жидкости было установлено, что он колебался от 1,11 пкг/мл до 140,55 пкг/мл; его среднее значение составило 24,61 ± 5,43 пкг/мл. Исследования показали, что уровень TNF-a во внутриглазной жидкости больных первичной глаукомой в сочетании с катарактой не зависел от пола пациентов. Однако при данном объёме исследований было установлено незначительное повышение TNF-a во внутриглазной жидкости мужчин, но это повышение было статистически недостоверным (р=0,62). Также было установлено, что уровень TNF-a во внутриглазной жидкости не зависел от возраста больных первичной глаукомой в сочетании с катарактой (р=0,34).

При данном объеме исследований зависимости уровня TNF-a во внутриглазной жидкости от стадии первичной глаукомы установлено не было (р=0,36). Также не была обнаружена зависимость уровня TNF-a во внутриглазной жидкости больных первичной глаукомой и катарактой от исходного уровня ВГД (р=0,57).

При исследовании уровня bFGF во внутриглазной жидкости было установлено, что он колебался от 1,0 пкг/мл до 12,54 пкг/мл; его среднее значение составило 3,33 ± 0,44 пкг/мл. Содержание bFGF во внутриглазной жидкости больных первичной глаукомой и катарактой не зависело от пола (р=0,56), возраста (р=0,38), стадии ПОУГ (р=0,45) и исходной величины ВГД (р=0,69). Также в процессе наших исследований был установлен следующий факт. Чем выше был уровень TNF-a во внутриглазной жидкости, тем выше был и уровень bFGF. Между уровнем TNF-a и уровнем bFGF во внутриглазной жидкости больных с первичной глаукомой в сочетании с катарактой была установлена прямая корреляционная зависимость высокой степени (коэффициент Спирмена r=0,862; р<0,05). Полученные нами данные в целом согласуются с результатами зарубежных исследований [6, 11].

Таблица 1. Зависимость частоты и длительности воспалительных осложнений после 1-го этапа лечения от уровня TNF-a во внутриглазной жидкости больных первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с катарактой

При исследовании влияния уровня ТОТ-а и ЬЕОЕ во внутриглазной жидкости больных с первичной глаукомой и катарактой на характер и частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений было установлено следующее.

Противовоспалительный цитокин ТОТ-а оказывает влияние на развитие таких ранних послеоперационных осложнений после ФЭК, как воспалительные (ирит, иридоциклит), а его уровень влияет на частоту и длительность этих осложнений. Было установлено, что чем выше уровень ТОТ-а во внутриглазной жидкости больных с первичной глаукомой в сочетании с катарактой, тем выше частота, выраженность и длительность реактивных осложнений после выполнения как 1-го этапа (факоэмульсификации катаракты), так и 11-го этапа (селективной лазерной тра- бекулопластики).

Также в процессе клинических исследований было выявлено, что частота и длительность воспалительных осложнений после выполнения 1-го этапа двухэтапного лечения возрастают при уровне ТОТ-а во внутриглазной жидкости выше 20,03 пкг/мл, а при уровне ТОТ-а 36,36 пкг/мл воспалительные осложнения возникают на всех глазах. Эту зависимость отражает таблица 1. При уровне ТОТ-а во внутриглазной жидкости 36,36 пкг/мл и выше достоверно возрастает частота и длительность воспалительных осложнений после 1-го этапа лечения. Такая же зависимость была установлена и после выполнения 11-го этапа двухэтапного лечения (СЛТ). Зависимость частоты и длительности воспалительных осложнений после 11го этапа лечения от уровня ТКЕ-а во внутриглазной жидкости представлена в таблице 2. Было обнаружено, что при уровне ТОТ-а во внутриглазной жидкости 50,11 пкг/мл и выше достоверно возрастают частота и длительность воспалительных осложнений после 11го этапа лечения.