Судорожный синдром
«Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с судорожным синдромом».
Судорожный синдром - это одна из универсальных реакций организма в виде совокупности симптомов тетанических, тонических или клонико-тетанических непроизвольных сокращений мышц, которая развивается вследствие нарушения функции ЦНС, обусловленной:
1. Инфекционными заболеваниями (столбняк, бешенство, менингит, энцефалит, острые и хронические нейроинфекции, токсоплазмоз),
2. Неврологическими заболеваниями (эпилепсия, объемные процессы в головном мозге, полирадикулоневрит, ОНМК и др.),
3. Токсическими процессами (отравления: алкогольные (алкогольная энцефалопатия), барбитураты, бытовая химия, угарный газ, снотворные и др.),
4. Истерией,
5. ИБС с развитием полной атриовентрикулярной блокады, резкой брадикардией.
6. Нарушением водно-солевого обмена (эклампсия, тепловой удар и др.). Дифференциальная диагностика судорожного синдрома проводится между заболеваниями инфекционной этиологии (столбняк, бешенство, менингит, энцефалит, острые и хронические нейроинфекции, токсоплазмоз), а также патологией другого генеза (эпилепсия, истерия и др.).
Наиболее ярким представителем инфекционной патологии, которая протекает с судорожным синдромом, является столбняк.
Столбняк всегда был неизбежным спутником войн, когда наблюдалось большое количество травм. В истории прошлых войн столбняк встречался часто. Во время Великой Отечественной Войны он наблюдался в 0,06-0,07 % случаев, летальность при этом заболевании достигала 75 % и более. Однократная бомбардировка Манилы - столицы Филиппин - в годы второй мировой войны привела к одномоментному возникновению среди мирного населения 500 случаев столбняка. Но и в мирное время встречаются случаи заболевания. Заболеваемость столбняком в различных странах колеблется в широких пределах. Зависит это от ряда факторов. Чем ближе страна к экватору, тем выше заболеваемость. Больше случаев в странах с развитым животноводством, так как имеется повышенная обсемененность почвы возбудителем столбняка. Самый высокий уровень заболеваемость регистрируется в Индокитае, Индии, Центральной и Южной Америке. Обусловлено это не только климатическими условиями, но и низким уровнем профилактической медицины. Только в Индии от столбняка погибает людей больше, чем от всех инфекционных и паразитарных заболеваний, вместе взятых.
В странах СНГ благодаря массовому применению специфической серопрофилактики в сочетании с ранней первичной хирургической обработкой раны удалось добиться снижения заболеваемости столбняком. Однако полностью избежать случаев заболевания не удается. Наибольшая заболеваемость регистрируется в Средней Азии и Закавказье, на Украине, в Молдове, Краснодарском и Ставропольском краях. Летальность остается очень высокой, достигая 40-50 % даже в учреждениях, специализирующихся на лечении этой инфекции. По данным ВОЗ от столбняка ежегодно умирают более 160 000 человек, что превышает число умерших от холеры, оспы, чумы, бешенства, вместе взятых. Обусловлено это, прежде всего тем, что профилактика проводится не всегда, а лечение значительно запаздывает, даже при наличии симптомов заболевания.
Инкубационный период (от 1-4 дней до 30 дней) чаще всего 5--14 дней.
Заболеванию могут предшествовать продромальные явления в виде головной боли, повышенной раздражительности, бессонницы, зевоты, боли в горле при глотании и
боли в спине, потливости, напряжения и подергивания мышц в окружности раны.
Диагноз столбняка ставят на основании клинических данных. В начальный период или ранняя диагностика столбняка возможна при тщательном сборе эпидемиологического анамнеза (инфицированные раны, глубокие ожоги и отморожения, оперативные вмешательства, травмы с нарушением целостности кожных покровов, полученные в сроки, соответствующие инкубационному периоду) и активном выявлении симптомов продромального периода болезни (тянущие боли в области раны, фибриллярные подергивания мышц, сокращение жевательных мышц при легкой перкуссии).
Клинические проявления в разгаре болезни позволяют поставить диагноз столбняка без особых затруднений. Опорными диагностически значимыми симптомами считаются тризм, «сардоническая улыбка» и дисфагия (классическая триада), а также ригидность затылочных мышц и тоническое напряжение крупных скелетных мышц, периодические судороги, опистотонус, интенсивные мышечные боли, лихорадка, потливость, ясное сознание в течение всего заболевания. Типично отсутствие изменений со стороны паренхиматозных органов, желудочно-кишечного тракта, мозговых оболочек и отклонений от нормы результатов клинико-биохимических исследований ликвора, крови и мочи.
Начало болезни. Чаще острое.
• Тупые тянущие боли в области входных ворот инфекции, где к этому времени нередко происходит полное заживление раны.
В дальнейшем появляются симптомы "классической” триады - тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц.
• Тризм - напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что затрудняет открывание рта. В очень тяжелых случаях зубы крепко сжаты, открыть рот невозможно.
• Судороги мимических мышц, придающие лицу больного своеобразное выражение - одновременно улыбки и плача, получившее название сардонической улыбки (risus sardonicus): лоб обычно в морщинах, рот растянут в ширину, углы его опущены.
• Затруднение глотания из-за судорожного спазма мышц глотки.
• Болезненная ригидность мышц затылка, шеи, спины, живота и конечностей, приводящая к формированию причудливых поз (tetanus acrobaticus).
• Вследствие резкого спазма мышц спины голова запрокидывается, больной выгибается на постели в виде арки, упираясь только пятками и затылком (опистотонус).
• Гипертонус мышц затрудняет движения больного (иногда полная скованность мышц).
• Клонические судороги на фоне постоянного гипертонуса мышц (в легких случаях не более 1--2 раз в сутки, в тяжелых - продолжаются почти непрерывно, по несколько
десятков приступов в течение часа). Развитие судорог может спровоцировать даже незначительное раздражение - прикосновение, свет и др. Судороги дыхательных мышц, голосовой щели и диафрагмы резко нарушают дыхание и могут привести к смерти. Может развиться аспирационная пневмония.
• Гипертонус мышц промежности затрудняет дефекацию и мочеиспускание.
• Сознание обычно остается ясным. Больные испытывают чувство страха, скрежещут зубами, кричат и стонут от боли.
• Постоянный общий гипертонус мышц, частые приступы тетанических судорог приводят к резкому усилению обмена веществ, профузному потоотделению, гиперпирексии (41- 42°С).
• Нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы: со 2-3-го дня болезни выявляется тахикардия на фоне громких сердечных тонов, пульс напряжен, АД повышено. С 7--8-го дня болезни тоны сердца становятся глухими, сердце расширено за счет обоих желудочков.
Диагноз столбняка ставят на основании клинических данных. Специфические
симптомы столбняка, возникающие уже в начальный его период - тупые тянущие боли в области раны (даже уже зажившей), тризм, "сардоническая улыбка”, дисфагия и ригидность затылочных мышц. Сочетание этих симптомов характерно только для столбняка.
В период разгара заболевания присоединяются болезненные тонические судороги мышц туловища и конечностей (не захватывающие кисти и стопы), а на их фоне - периодические, внезапно возникающие судороги тонического характера, частота и продолжительность которых во многом определяет тяжесть заболевания.
Дифференцируют столбняк от других заболеваний, сопровождающихся судорогами. Руководствуются при этом следующими дифференциально-диагностические особенностями столбняка.
1. Для столбняка патогномонична "классическая” триада: тризм, дисфагия и ригидность затылочных мышц.
2. Течение столбняка отличается непрерывным нарастанием по нисходящему типу однажды возникших клинических симптомов ("светлые” промежутки отсутствуют).
3. При столбняке не вовлекаются в процесс мелкие мышцы кистей рук и стоп ног. Судорожное сведение кистей рук по типу "руки акушера”, "обезьяньей кисти”, свидетельствуют против диагноза столбняка.
В ранней стадии дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, при которых затруднено открывание рта: гингивит, периостит зубных альвеол, воспаление сустава нижней челюсти, перитонзиллярные и заглоточные абсцессы, воспаление околоушной железы, патологическое прорезывание зубов мудрости и др. Однако при всех этих заболеваниях отсутствуют сардоническая улыбка и судороги, определяется максимальная болезненность в месте воспаления, часто увеличены и болезненны регионарные лимфоузлы. Для столбняка же не характерны воспалительные изменения в зеве и полости рта, увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов.
В период разгара столбняк наиболее часто дифференцируют с тетанией, бешенством, эпилепсией, истерией, менингитом, энцефалитами различной этиологии, отравлением барбитуратами и полирадикулоневритом с поражением черепных нервов.
При тетании, как и при столбняке, отмечаются резкая мышечная боль и приступы тонических судорог. В судорожный процесс, наряду со скелетными мышцами, вовлекается и гладкая мускулатура, приступы сопровождаются болью в животе, рвотой, бронхоспазмом, слюноотделением, учащенным мочеиспусканием. Судороги очень редко охватывают мышцы всего тела, как правило, вовлекаются мелкие мышцы стоп, кистей, лица. Тонические сокращения мышц стоп приводят к характерному положению по типу «конской стопы»; мышц кисти -- к положению по типу «рук акушера» с вытянутыми пальцами или к сжатию пальцев в кулак, положению руки в виде «лапки» (согнутая в локте и приведенная к туловищу), во время судорог мышц лица оно нередко напоминает «рыло карпа». Судорогам часто предшествует аура - общее недомогание, сердцебиение, плохое настроение, боль в конечностях, акропарестезии. Для тетании характерны симптомы Хвостека, Труссо, Люста. При столбняке судороги наступают внезапно, им не предшествует аура, мочеиспускание задержано, рвота не характерна, судороги никогда не захватывают мелкие мышцы кистей, стоп, пальцев рук и ног; характерны тризм и лихорадка, не наблюдающиеся при тетании.
Симптом «гидрофобии» при головном столбняке может напоминать бешенство. Для обоих заболеваний также характерны повышенная реактивность органов чувств и расстройство дыхания. При бешенстве, как и при столбняке, отмечаются генерализованные судороги. Но у больных бешенством никогда не бывает тонического напряжения мышц, выраженного тризма. После приступа судорог наступает расслабление мышц, зрачки расширены, выражена саливация, нередко нарушена психика. В отличие от скованности, характерной для больных столбняком, больные бешенством в первый период болезни возбуждены, подвижны. Во второй период наступают параличи и через 9-12 дней болезни - смерть.
В судорожной стадии эпилепсии наблюдается тоническое напряжение мышц, лицо искажается, голова принимает вынужденное положение, челюсти сжимаются и, как правило, происходит прикус языка, останавливается дыхание. Затем следует клоническая фаза. В отличие от столбняка приступы эпилепсии наступают в любом положении тела, часто им предшествует аура, больной теряет сознание, приступ заканчивается непроизвольным мочеиспусканием, прострацией, сном. Характерна ретроградная амнезия. Труднее отличить от местного столбняка джексоновскую форму эпилепсии, для которой характерны тонико-клонические судороги при сохранении сознания. В отличие от местного столбняка судороги не ограничиваются одной группой мышц и распространяются последовательно по одной стороне (с лица на руку и ногу той же стороны, или наоборот).
При истерии могут возникнуть тонические судороги, опистотонус, дающие повод думать о столбняке. Но истерический припадок возникает внезапно на фоне нормального мышечного тонуса, сопровождается эмоциональными реакциями и двигательным возбуждением. Часто можно установить связь с какой-либо внешней причиной, психоэмоциональным стрессом. Истерический припадок возникает в определенной эмоционально напряженной для больного ситуации в присутствии людей. Это спектакль, развертывающийся в расчете на зрителя; при падении больные никогда не разбиваются. Судороги чаще всего проявляются по типу истерической дуги, больные принимают вычурные позы, рвут на себе одежду, кусаются. Реакция зрачков на свет и роговичный рефлекс сохраняются.
Во время судорог больные производят целенаправленные движения. Клонические судороги производят впечатление координированных движений, отражающих определенные ситуации (эротический экстаз, скорбь, ужас). Прикуса языка почти никогда не бывает. Применение седативных средств успокаивает больных, они засыпают, судороги прекращаются, нормализуется мышечный тонус.
Острый менингит дифференцируют со столбняком в связи с развитием ригидности мышц затылка и наличием болевого синдрома. Выраженный менингеальный синдром, часто характерная поза больных, спутанное сознание (нередкое полное отсутствие), отсутствие тризма, сардонической улыбки, общего гипертонуса свидетельствуют о менингите. Люмбальная пункция выявляет воспалительные изменения в спинномозговой жидкости, чего не бывает при столбняке. Острые менингоэнцефалиты и энцефалиты различной этиологии в связи с развивающимся судорожным синдромом и нередким поражением черепных нервов иногда принимают за столбняк. В отличие от последнего менингоэнцефалит и энцефалит протекают с расстройством сознания, очаговым поражением нервной системы и изменением спинномозговой жидкости.
При полирадикулоневрите с поражением черепных нервов могут возникнуть затруднения при открывании рта, дисфагия. Сочетание с тянущей болью в конечностях дает основание заподозрить столбняк. Однако надо помнить, что при полирадикулоневрите обычно не бывает изолированного поражения жевательных мышц. Как правило, у таких больных отмечается парез мимической мускулатуры, может быть парез мягкого нёба и гнусавость речи, затруднения при глотании, при высовывании языка. Рот у таких больных обычно слегка приоткрыт, речь нечеткая, смазанная. Тонус мышц конечностей, в отличие от столбняка, снижен, иногда выявляются парезы и параличи, болезненность по ходу нервных стволов.
Интоксикация при приеме барбитуратов чаще всего возникает при намеренной попытке суицида, случайной передозировке во время домашнего лечения или у наркоманов, бездумно повышающих дозу для «улучшения эффекта».
Наибольший процент отравления барбитуратами составляют случаи интоксикации лекарствами среднего и длительного воздействия - их легче достать, есть возможность принимать без контроля врача, а еще они обладают способностью к кумуляции - с каждым последующим приемом успокаивающе-наркотический эффект будет еще сильнее.
Для острых отравлений барбитуратами характерны неустойчивость симптомов поражения нервной системы, стадийность развития коматозного состояния, расстройство дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и почек.
В первой стадии отравления отмечаются резкая слабость и сонливость. Кашлевой рефлекс сохранен, гиперсаливация и бронхорея. Определяются птоз, миоз, нистагм, дизартрия, атаксия. Во второй стадии сознание утрачено, реакция сохранена на сильные болевые раздражения, кашлевой рефлекс снижен, мышечная гипотония, сухожильные рефлексы не вызываются; зрачки узкие, реакция на свет вялая. Дыхание замедленное, глубокое, тахикардия, пульс ритмичный, артериальное давление нормальное. Для третьей стадии характерно глубокое коматозное состояние с мышечной гипотонией и арефлексией. Зрачки узкие, реакция на свет отсутствует. Нарушение дыхания прогрессирует. Артериальное давление низкое. В четвертой стадии признаки расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности нарастают, могут развиться коллапс и отек легких.
Хроническое отравление медикаментами на основе барбитуровой кислоты ведет прежде всего к психологическим расстройствам и изменению личности. При резком прекращении приема медикаментов проявляется классический абстинентный синдром: тошнота, головокружение, тремор конечностей, судороги, состояние беспричинной тревоги, галлюцинации. Судорожные явления возникают чаще на 3-5-й день отмены или значительного сокращения доз снотворных.
Судороги нередко приобретают серийный характер (5-10 припадков в сутки), не купируются противосудорожными средствами и характеризуются развернутыми судорожными припадками, не отличимыми от припадков при генуинной эпилепсии.
Начало формы
Конец формы