Автореферат: Судебно-медицинская характеристика дефектов, возникших при оказании медицинской помощи (по материалам судебно-медицинских комиссионных экспертиз)

Однако в настоящее время, в клинической медицине не по всем видам диагностики и лечения существуют инструкции, методические рекомендации, правила.

Отсюда возникает проблема, проявляющаяся в невозможности экспертных комиссий отвечать на вопросы следствия и суда о нарушениях, связанных с невыполнением должностных инструкций.

Выявилась еще одна проблема, заключающаяся в том, что должностные инструкции написаны формально, не отражают четкий алгоритм действия врача, фельдшера или медицинской сестры. К тому же, многие регламентирующие документы по тактике диагностики и лечения устарели и не соответствуют современным требованиям оказания квалифицированной медицинской помощи.

Что касается объема и своевременности оказания медицинской помощи, установлено, что медицинская помощь оказывалась в недостаточном объеме в 50,8% случаев, была несвоевременной в 22,7%, неправильной в 26,5% наблюдений.

Наиболее часто неправильную медицинскую помощь оказывали анестезиологи и врачи скорой медицинской помощи (53,8%), стоматологи (50% случаев), гинекологи (48,8%).

Недостаточная по объему помощь оказывалась стоматологами (100%), хирургами (81,8%), гинекологами (80,8%), травматологами (72,7%).

Осложняющими оказание медицинской помощи были объективные и субъективные факторы.

Объективными факторами, наиболее часто являлись:

1) тяжесть заболевания или повреждения (23,9-33%);

2) стертая клиника течения заболевания или патологического процесса (9,1-17,9%);

3) наличие хронических инфекций (7,4-10,4%);

4) избыточная масса тела (5,9-8,6%).

Объективными факторами, редко осложняющими оказание медицинской помощи, экспертными комиссиями были отмечены полиморбидность (2,1%), аллергия (2,5%), кратковременность пребывания больного в лечебном учреждении (3,2%), редкость заболевания или повреждения (5,8%).

Многие авторы, изучающие вопросы врачебных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи, отмечают важную роль в их возникновении - отсутствие в медицинских учреждениях необходимых средств диагностики и лечения. Наши данные не подтверждают вышеизложенное. Указанный объективный фактор осложнял оказание медицинской помощи лишь в 0,5% наблюдений (1) случай - флюорограммы сделаны на аппарате старого образца, применение которого допустимо, но информативность его в сравнении с современными значительно ниже.

К субъективным факторам нередко осложняющими оказания медицинской помощи были отнесены аггравация и симуляция, отказ от лечения, наличие тяжелой фоновой патологии (соответственно 23,4%, 16,2%, 16,1%).

В ходе проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз не только устанавливались наличие и характер дефектов медицинской помощи, но и оценивалось их влияние на исход заболевания, патологического состояния или травмы.

Частота установления прямой причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и неблагоприятными последствиями в среднем по выборке составила 31,9%, косвенная связь установлена в 22,3% случаев, чаще других прямая связь имела место при оказании медицинской помощи урологами (100%), стоматологами (50%), гинекологами (44,4%), хирургами (39,4%) полученные данные в табл.3.

Таблица 3. Соотношение дефектов лечебно-диагностического процесса и прямой связи с неблагоприятными исходами

Сравнительные данные о характеристике уровня надлежащего, ненадлежащего оказания медицинской помощи и характера связи с исходом в лечебно-профилактических учреждениях ХМАО-Югры с территориями Центрального Федерального округа изложены в табл.4.

В проанализированных нами случаях отмечалась незначительная разница в таких показателях, как наличие дефектов и их влияние на исход заболевания или травмы. В частности, отмечено, что доля ненадлежащего оказания медицинской помощи превышает уровень оказания медицинских услуг по сравнению с данными по Москве на 15,2%, по сравнению с областями центрального федерального округа на 2,4 %.

Таблица 4. Характеристика уровня надлежащего, ненадлежащего оказания медицинской помощи и характера связи с исходом

Удельный вес дефектов, которые непосредственно привели к развитию неблагоприятного исхода, в среднем составил по лечебно-профилактическим учреждениям ХМАО-Югры 31,9%, что соответствует почти трети всех случаев.

Из 188 заключений степень тяжести вреда здоровью в соответствии с поставленными вопросами определялась лишь в 17 случаях, что составляет 9,04%. По собственной инициативе членов экспертной комиссии ни в одной экспертизе этот вопрос не решался.

Степень тяжести вреда здоровью при наличии прямой причинно-следственной связи дефектов оказания медицинской помощи с неблагоприятным исходом определялась по различным медицинским критериям. В частности, по признаку опасности для жизни, развитию угрожающего для жизни состояния, стойкой утраты общей трудоспособности, по длительности расстройства здоровья, по признаку прерывания беременности, утраты органа или его функции.

Структура последствий дефектов оказания медицинской помощи представлена в табл.5

Таблица 5. Влияние дефектов оказания медицинской помощи на исход заболевания

Дефектами, которые способствовали наступлению смерти и привели к длительному расстройству здоровья, чаще были следующие: запоздалая диагностика, неадекватная терапия, (как по объему, так и по составу вводимых препаратов), поздняя госпитализация больных, ранний перевод больных из отделения интенсивной терапии, а также недостаточный контроль и наблюдение за больными, приведшие к несвоевременному (запоздалому) оказанию медицинской помощи. Как правило, вышеперечисленные дефекты допускались у беременных с осложненным течением беременности и родов (поздние токсикозы беременности, преждевременная отслойка плаценты и т.д.), сочетание беременности, инфекционных и других заболеваний (ОРЗ, аппендицит, менингит). К длительному расстройству здоровья в основном, приводили дефекты оперативных вмешательств и манипуляций, в результате которых повреждались органы: матка, яичники, мочеточник (например, при производстве кесарева сечения).

Признак "опасность для жизни" применялся, когда имело место повреждение внутренних органов (перфорация матки, перфорация мочевого пузыря), проявлениях сепсиса как осложнения перитонита, возникшего в результате оставления при операции инородного тела (марлевой салфетки) в брюшной полости.

Оценка степени тяжести вреда здоровью проводилась и по признаку стойкой утраты общей трудоспособности. Это наблюдалось, когда в качестве осложнения возникали стойкие, необратимые процессы, например нейропатия с умеренно-выраженным нарушением функции кисти (10% стойкой утраты трудоспособности), или повреждение нерва, как осложнение при остеотомии большеберцовой кости (15% стойкой утраты трудоспособности).

Кроме того, неблагоприятный исход лечения с позиции степени тяжести вреда здоровью оценивался как тяжкий вред здоровью по признаку утраты органа (ампутация матки).

Квалифицирующий признак прерывания беременности был использован в случае необходимости проведения данной манипуляции после непоказанного пациентке рентгенологического обследования.

Вред здоровью средней тяжести и легкий вред здоровью устанавливался по критерию длительного и кратковременного расстройства здоровья. Например, повреждение мочеточника при экстирпации матки оценивалось как расстройство здоровья сроком более 3-х недель, так же оценивалось вторичное гнойное осложнение при несвоевременном удалении дренажа после аппендэктомии.

Неврит седалищного нерва как последствия инъекции литической смеси оценивался как причинение легкого вреда здоровью по признаку расстройства здоровья менее 3-х недель.

При анализе заключений нами обращено внимание на то обстоятельство, что в ряде экспертиз допускались, по нашему мнению, превышение пределов компетенции экспертов, подписавших заключение.

Вот почему считаем неприемлемыми такие выводы, как "…вины медперсонала в развитии осложнений комиссия не усматривает", "…ответственность должны нести врачи, проводившие недостаточно полноценное лечение…"

В связи с тем, что многие термины и понятия толкуются по-разному, требуется единообразная трактовка таких терминов, как - дефекты, ошибки, упущения, недостатки, недочеты, неполноценность, погрешности и др.

Конкретизация и однозначность толкования указанных терминов и понятий в выводах комиссионной экспертизы дает возможность органам следствия и суда правильно оценить существо неправильных действий или бездействий медицинского персонала в процессе оказания медицинской помощи.

Состав экспертных комиссий в основном соответствовал правилам. Организационные недостатки проявлялись в следующем: в 95,75% случаях из 188 комиссий принимали участие 3 эксперта - председатель (начальник бюро), эксперт (зам начальника) и 1 клиницист. Одни и те же клиницисты на протяжении длительного периода времени работали в комиссиях: акушер-гинеколог - в 42 (22,34%) экспертиз, терапевт - 36 (19,4%), хирург - 27 (14,36%), педиатр - 20 (10,63%) и т.д. В 5 случаях (2,65%) экспертиза проводилась двумя экспертами: хотя в постановлении о назначении экспертизы фигурировали вопросы специального медицинского характера о причинах возникновения дефектов при оказании медицинской помощи.

В случаях экспертной оценки специализированного профиля медицинской помощи (хирургического, терапевтического или акушерского) признано целесообразным включение в состав комиссии кроме двух судебно-медицинских экспертов двух и более консультантов по указанным специальностям, а не одного, как отмечено нами в подавляющем числе случаев. Считаем, что расширение состава экспертной комиссии позволит повысить объективность и доказательную ценность проводимых экспертиз.

Необходимо рекомендовать при формулировке выводов членам экспертных комиссий чаще опираться на положения приказов Министерства здравоохранения, медицинские стандарты диагностики и лечения заболеваний, нормативные акты и законы. Кроме того, повышению достоверности экспертиз могло бы способствовать включение в текст выводов ссылок на литературные данные о встречаемости, особенностях диагностики, течения, исходах заболеваний, патологических процессов.