Автореферат: Судебно-медицинская характеристика дефектов, возникших при оказании медицинской помощи (по материалам судебно-медицинских комиссионных экспертиз)

Анализ материала производился с одновременным изучением нормативных документов МЗ РФ: информационных писем, инструкций, приказов МЗ РФ, касающихся организации и технологии оказания отдельных видов медицинской помощи, методических указаний по внедрению медицинских и медико-экономических стандартов в ЛПУ.

При выполнении нашей работы была разработана формализованная карта для анализа материалов комиссионных судебно-медицинских экспертиз, включающая 280 пунктов анализируемых параметров, характеризующих случаи неблагоприятного исхода с учетом объективных и субъективных факторов, оказавших влияние на исход, в том числе дефектов организации, диагностики, лечения, ведения документации и информационно - деонтологических дефектов при оказании медицинской помощи.

Карта заполнялась по каждому случаю проведенной комиссионной судебно-медицинской экспертизы. При сборе материала был использован метод выкопировки сведений из первичных документальных источников с выявлением и классификацией значимых признаков и последующим занесением в разработанную карту.

Для обработки полученных данных использовался адаптированный для целей настоящего исследования пакет прикладных программ "MEDI" (С.В. Ерофеев, Ю.Ю. Шишкин 1998-2000 гг.). Унифицированная схема обработки и статистический анализ полученного материала позволили произвести подробный анализ всех материалов судебно-медицинских экспертиз.

В процессе формирования базы данных и оформления полученных результатов использовались персональный компьютер, программа обработки электронных таблиц Microsoft Excel, текстовый редактор Microsoft Word, графический редактор Visio. Для статистического анализа была использована ПЭВМ и пакет прикладной программы Microsoft ®EXCEL 2002.

При обработке и обобщении полученной информации в качестве вспомогательного был использован графический метод: построение диаграмм и таблиц.

Расчеты производились на персональном компьютере Aquarius с тактовой частотой процессора 2,4 ГГЦ и 224 МБ ОЗУ.

Результаты исследования

В общей сложности в отделе сложных экспертиз ГУЗ ХМАО-Югры Бюро СМЭ за 2000-2007 годы было произведено 188 экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников, при этом количество экспертиз, выполненных за 1 год, изменялось в пределах от 9 (2002 год) до 38 (2006 год), в среднем 23,5. Таким образом, имелось волнообразное колебание количества экспертиз по так называемым "врачебным делам".

Удельный показатель количества экспертиз на 1 млн. населения в ХМАО-Югре составил 15,9, что сопоставимо с показателями активности населения территорий Центрального федерального округа (20,1%).

Анализ частоты назначения комиссионных экспертиз показал, что наибольшее число претензий предъявлялось к медицинским работникам г. Сургута - 52 случая, что составило 27,7% от всего числа экспертиз. На втором месте - г. Нижневартовск - 17 случаев (9%), далее г. Урай - 16 (8,5%), и г. Когалым - 14 (7,5%). По другим районам округа наблюдается частота претензий менее 6%. Эти данные с одной стороны характеризовали более высокую социальную активность жителей крупных городов в силу более высокой правовой грамотности населения, с другой стороны - это показатель активной заинтересованности правоохранительных органов в соблюдении прав пациентов.

Чаще всего прокуратурой проводилась предварительная проверка медицинской деятельности в тех случаях, когда пострадавшими были пациенты молодого возраста (средний возраст 26-27 лет), либо возбуждались уголовные дела по фактам ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей (средний возраст пациентов 29 лет). В целом удельный вес экспертиз, проводившихся по гражданским делам, составил 35,6%, что свидетельствует о преобладании экспертиз по уголовным делам, полученные данные в табл.1.

Таблица 1. Соотношение экспертиз по уголовным и гражданским делам

Для разрешения вопросов в гражданском суде, как правило, обращались лица более старшего возраста (33-37 лет). На наш взгляд, причиной этого может быть возможность получения истцом материальной компенсации в случаях установления прямой причинно-следственной связи между действиями (бездействием) медицинского персонала и наступившими неблагоприятными последствиями.

Средняя продолжительность расследования "врачебных дел" до момента проведения экспертизы составила 224±72 дня. Минимальная продолжительность расследования имела место при расследовании прокуратурой происшествий, связанных с неоказанием медицинской помощи (в среднем 164±41 дня), максимальная - в гражданском судопроизводстве (в среднем 262±94 дня), что может быть связано с большим объемом работы судей, несвоевременным представлением в суд всех медицинских документов, неоднократными обращениями в суд истцов.

Дефекты оказания экстренной медицинской помощи чаще (53,2%) служили поводом для проведения экспертиз в течение 2000-2005 годов, по сравнению с дефектами оказания плановых медицинских услуг (46,8%). Исключение составляет 2003 год и последние 2006-2007 годы, когда число претензий при оказании плановой медицинской помощи стало преобладать над неотложной. В целом это можно объяснить увеличением объема оказания плановых медицинских услуг и введением в лечебных учреждениях доли платных медицинских услуг, которые нередко становятся причинами недовольства пациентов. Лица с заболеваниями в 2,4 раза чаще были недовольны оказанием медицинской помощи по сравнению с нуждающимися в лечении по поводу травм (соответственно 70,2% и 29,8%).

Перечень и количество нозологических форм, послуживших причиной обращения в лечебно-профилактические учреждения и последующих претензий представлены в табл.2.

Таблица 2. Перечень и количество нозологических форм, послуживших причиной обращения в ЛПУ и последующих претензий

Распределение экспертиз по характеру дефектов оказания медицинской помощи в соответствии со специальностями оказалось следующим. Лидирующее место занимают врачи терапевты - 19,7%. Второе место занимают акушеры-гинекологи - 19,2%. Значительная часть экспертиз также проводилась по случаям неблагоприятных исходов в хирургической 17,6%) и педиатрической практике (11,2%)

Следует подчеркнуть, что экспертизы о правильности оказания хирургической и акушерско-гинекологической помощи, как правило, являются самыми сложными, трудоемкими и выявляющими грубые и множественные дефекты медицинской помощи.

По половому составу пациентов наиболее часто претензии поступали от представителей женского пола или их родственников. Большинство претензий мужчинами предъявлялось к травматологам (72,7%), инфекционистам (80%), невропатологам, нейрохирургам (60%), анестезиологам (57,7%).

Женщины наиболее часто были неудовлетворенны медицинской помощью, оказанной стоматологами (90%), хирургами (57,6%), терапевтами (56,8%).

Опыт судебно-медицинских комиссий по сложным врачебным делам показал, что дефекты оказания медицинской помощи, как правило, встречались не единичные, а множественные и допускались на нескольких этапах лечебного процесса, поэтому количество выявленных дефектов может значительно превышать количество изученных случаев.

Изучением распределения дефектов по этапам оказания медицинской помощи, установлено, что наибольшее количество отмеченных экспертными комиссиями дефектов было допущено на этапе оказания помощи в стационарах (71%). Максимальное число дефектов было у акушеров (94,6%), хирургов (94%), травматологов - ортопедов (91%), гинекологов (77,8%).

В амбулаторно-поликлинических условиях ошибочные действия врачей были отмечены менее, чем в 1/3 случаев, что составило 29%. Специалисты, которые наиболее часто допускали дефекты на данном этапе: стоматологи (90,0%), терапевты (57,0%), врачи скорой медицинской помощи (48,%), педиатры (33,3%).

Изучением распределения дефектов по сферам оказания медицинской помощи установлено, что из всех дефектов, которые были зафиксированы судебно-медицинскими комиссиями, наибольшее количество наблюдалось на этапе оперативного и консервативного лечения, что составило около 3/5 всех случаев (60,7%), наибольшее число нарушений было установлено у офтальмологов (66,7%), травматологов-ортопедов (53%), анестезиологов и врачей скорой медицинской помощи (52,7%).

Дефекты диагностики составили 39,4%, чаще других неполное и недостаточное обследование было отмечено у инфекционистов (66,7%), терапевтов (48,3%), педиатров (48,1%), анестезиологов и врачей скорой медицинской помощи (42,1%).

Наименьшее количество дефектов установлено на этапе профилактики (7,3%), тем не менее, у части специалистов уровень нарушений был довольно высок: акушеры (18,2%), онкологи (16,7%), гинекологи (12,3%), терапевты (6,9%).

Нередко оказывалось так, что несвоевременное и некачественное проведение профилактических мероприятий приводило к возникновению дефектов на этапах диагностики и лечения (17,2%), что было отмечено у акушеров-гинекологов и педиатров.

Из дефектов диагностики наиболее часто были отмечены недостаточное и несвоевременное функциональное обследование пациента (37,5%), неправильная интерпретация клинических данных (33%), несвоевременный диагноз (22,3%), неправильная оценка результатов дополнительных исследований (18,6%).

Из тактических дефектов наибольшее количество зафиксировано в виде неправильной оценки статуса и неправильного прогноза течения заболевания или патологического состояния (соответственно 34% и 35,6%).

Указанные дефекты явились следствием недостаточной организации дежурств, отсутствия преемственности при оказании медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, недостатков ведения медицинской документации.

Наиболее часто встречающиеся дефекты в лечебной сфере установлены в виде неправильных медикаментозных назначений: недостаточный или избыточный объем трансфузий, дозирования лекарственных средств (17,6%), операции с причинением искусственных повреждений (12,2%), недостаточных по объему оперативных вмешательств в виде неадекватной операционной санации полостей, недостаточной ревизии ран при хирургической обработке (7,9%).

Таким образом, констатировано, что дефекты в организационной и тактико-стратегической сферах лечебного процесса заметно преобладают над дефектами в диагностической и лечебно-профилактической сферах.

Этот важный вывод должны взять на вооружение органы управления здравоохранением для дальнейшего детального анализа причин этого явления и разработки соответствующих мероприятий по улучшению функционирования этой сферы лечебного процесса.

Сложной остается проблема о соблюдении отраслевых стандартов и нарушениях должностных инструкций и применении на практике методических рекомендаций. Следственные и судебные органы довольно часто ставили перед экспертной комиссией вопросы, касающиеся соблюдения врачами отраслевых стандартов, ведомственных инструкций и применения методических рекомендаций. По материалам комиссионных экспертиз в 17,2% случаев не соблюдались отраслевые стандарты и нарушались должностные инструкции, что может считаться серьезными нарушениями медицинской деятельности.